Cukura diabēts, kas nav cukura diabēts

Diabetes insipidus ir slimība, ko raksturo diabētiska izsīkuma sajūta, paaugstināta plazmas osmolaritāte, kas stimulē slāpju mehānismu, un kompensējoša liela šķidruma daudzuma uzņemšana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloģija

Bezcukura diabēta sastopamība nav precizēta. Tiek lēsts, ka tas ir 0,5–0,7% no kopējā pacientu skaita ar endokrīnās sistēmas patoloģijām. Slimība vienādi rodas abu dzimumu pārstāvjiem jebkurā vecumā, bet biežāk 20–40 gadu vecumā. Iedzimtas formas var būt bērniem jau no pirmajiem dzīves mēnešiem, bet dažreiz tās tiek atklātas daudz vēlāk.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Cēloņi bezcukura diabēts

Diabetes insipidus izraisa vazopresīna deficīts, kas kontrolē ūdens reabsorbciju nieru nefrona distālajos kanāliņos, kur fizioloģiskos apstākļos tiek nodrošināta "brīvā" ūdens negatīva klīrenss homeostāzei nepieciešamajā apjomā un tiek pabeigta urīna koncentrācija.

Pastāv vairākas bezcukura diabēta etioloģiskas klasifikācijas. Visizplatītākais iedalījums ir centrālajā (neirogēnajā, hipotalāma) bezcukura diabētā ar nepietiekamu vazopresīna (pilnīgas vai daļējas) veidošanos un perifērajā. Centrālās formas ietver patieso, simptomātisko un idiopātisko (ģimenes vai iegūto) bezcukura diabētu. Perifērā bezcukura diabēta gadījumā saglabājas normāla vazopresīna ražošana, bet nieru kanāliņu receptoru jutība pret hormonu ir samazināta vai tās nav (nefrogēnais vazopresīna rezistentais bezcukura diabēts), vai arī vazopresīns tiek intensīvi inaktivēts aknās, nierēs un placentā.

Centrālās bezcukura diabēta formas var izraisīt dažādu hipotalāma-neirohipofīzes sistēmas daļu (hipotalāma priekšējo kodolu, supraoptiskohipofīzes trakta, hipofīzes aizmugurējās daļas) iekaisuma, deģeneratīvi, traumatiski, audzēja u. c. bojājumi. Specifiskie slimības cēloņi ir ļoti dažādi. Patiesam bezcukura diabētam seko vairākas akūtas un hroniskas infekcijas un slimības: gripa, meningoencefalīts (dienencefalīts), tonsilīts, skarlatīna, garais klepus, visu veidu tīfs, septiski stāvokļi, tuberkuloze, sifiliss, malārija, bruceloze, reimatisms. Gripa ar savu neirotropisko iedarbību ir biežāka nekā citas infekcijas. Samazinoties kopējai tuberkulozes, sifilisa un citu hronisku infekciju sastopamībai, to cēloņsakarība bezcukura diabēta attīstībā ir ievērojami samazinājusies. Slimība var rasties pēc traumatiskas smadzeņu traumas (negadījuma vai ķirurģiskas), garīgas traumas, elektriskās strāvas trieciena, hipotermijas, grūtniecības laikā, neilgi pēc dzemdībām vai aborta.

Bērniem bezcukura diabētu var izraisīt dzemdību trauma. Simptomātisku bezcukura diabētu izraisa primāri un metastātiski hipotalāma un hipofīzes audzēji, adenoma, teratoma, glioma un īpaši bieži kraniofaringeoma, sarkoidoze. Krūts un vairogdziedzera vēzis, kā arī bronhu vēzis visbiežāk metastazējas hipofīzē. Ir zināmas arī vairākas hemoblastozes - leikēmija, eritromieloze, limfogranulomatoze, kurā hipotalāma vai hipofīzes infiltrācija ar patoloģiskiem asins elementiem izraisa bezcukura diabētu. Bezcukura diabēts pavada ģeneralizētu ksantomatozi (Handa-Šīlera-Kristiana slimību) un var būt viens no endokrīno slimību vai iedzimtu sindromu simptomiem ar traucētām hipotalāma-hipofīzes funkcijām: Simonda, Šīhena un Lorensa-Mūna-Bīdla sindromi, hipofīzes pundurisms, akromegālija, gigantisms, adipozoģenitālā distrofija.

Tajā pašā laikā ievērojamam skaitam pacientu (60–70%) slimības etioloģija joprojām nav zināma – idiopātisks bezcukura diabēts. Starp idiopātiskajām formām jāizšķir ģenētiskās, iedzimtās, dažkārt novērojamas trīs, piecās un pat septiņās nākamajās paaudzēs. Mantojuma veids ir gan autosomāli dominējošais, gan recesīvais.

Arī ģimenes formu vidū biežāk sastopama cukura diabēta un bezcukura diabēta kombinācija. Pašlaik tiek pieņemts, ka dažiem pacientiem ar idiopātisku bezcukura diabētu var būt slimības autoimūna daba ar hipotalāma kodolu bojājumiem, kas līdzīgi citu endokrīno orgānu destrukcijas gadījumiem autoimūno sindromu gadījumā. Nefrogēnais bezcukura diabēts biežāk novērojams bērniem, un to izraisa vai nu nieru nefrona anatomiska mazvērtība (iedzimtas anomālijas, cistiski deģeneratīvi un infekciozi distrofiski procesi): amiloidoze, sarkoidoze, saindēšanās ar metoksiflurānu, litiju, vai funkcionāls enzīmu defekts: traucēta cAMP ražošana nieru kanāliņu šūnās vai samazināta jutība pret tā iedarbību.

Hipotalāma-hipofīzes bezcukura diabēta formas ar nepietiekamu vazopresīna sekrēciju var būt saistītas ar jebkuras hipotalāma-neirohipofīzes sistēmas daļas bojājumiem. Hipotalāma neirosekrēcijas kodolu pārošanās un fakts, ka klīniskai izpausmei ir jābūt bojātiem vismaz 80% no vazopresīnu izdalošajām šūnām, sniedz lieliskas iespējas iekšējai kompensācijai. Vislielākā bezcukura diabēta varbūtība ir ar bojājumiem hipofīzes piltuves zonā, kur savienojas no hipotalāma kodoliem nākošie neirosekrēcijas ceļi.

Vazopresīna deficīts samazina šķidruma reabsorbciju nieru nefrona distālajā daļā un veicina liela daudzuma hipoosmolāra nekoncentrēta urīna izdalīšanos. Primārā poliūrija izraisa vispārēju dehidratāciju ar intracelulāra un intravaskulāra šķidruma zudumu ar plazmas hiperosmolaritāti (virs 290 mosm/kg) un slāpēm, kas norāda uz ūdens homeostāzes traucējumiem. Tagad ir noskaidrots, ka vazopresīns izraisa ne tikai antidiurēzi, bet arī nātriurēzi. Hormonu deficīta gadījumā, īpaši dehidratācijas periodos, kad tiek stimulēta arī aldosterona nātriju aizturošā iedarbība, nātrijs tiek aizturēts organismā, izraisot hipernatriēmiju un hipertonisku (hiperosmolāru) dehidratāciju.

Paaugstināta vazopresīna fermentatīva inaktivācija aknās, nierēs, placentā (grūtniecības laikā) izraisa relatīvu hormona deficītu. Arī bezcukura diabēts grūtniecības laikā (pārejošs vai vēlāk stabilizējošs) var būt saistīts ar osmolārā slāpju sliekšņa pazemināšanos, kas palielina ūdens patēriņu, "atšķaida" plazmu un samazina vazopresīna līmeni. Grūtniecība bieži pasliktina iepriekš esošā bezcukura diabēta gaitu un palielina nepieciešamību pēc medikamentiem. Iedzimta vai iegūta nieru refrakcija pret endogēnu un eksogēnu vazopresīnu arī rada relatīvu hormona deficītu organismā.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pathogenesis

Patiesais bezcukura diabēts attīstās hipotalāma un/vai neirohipofīzes bojājumu rezultātā, kad tiek iznīcināta jebkura neirosekrēcijas sistēmas daļa, ko veido hipotalāma supraoptiskie un paraventrikulārie kodoli, kātiņa šķiedru trakts un hipofīzes aizmugurējā daiva, ko pavada tā atlikušo daļu atrofija un infundibula bojājumi. Hipotalāma kodolos, galvenokārt supraoptiskajā, samazinās lielo šūnu neironu skaits un rodas smaga glioze. Neirosekrēcijas sistēmas primārie audzēji izraisa līdz pat 29% bezcukura diabēta gadījumu, sifiliss - līdz pat 6%, bet galvaskausa traumas un metastāzes dažādās neirosekrēcijas sistēmas saitēs - līdz pat 2-4%. Hipofīzes priekšējās daļas audzēji, īpaši lielie, veicina tūskas attīstību hipofīzes infundibulā un aizmugurējā daivā, kas savukārt noved pie bezcukura diabēta attīstības. Šīs slimības cēlonis pēc operācijas suprasellārajā reģionā ir hipofīzes kāta un tā asinsvadu bojājums ar sekojošu lielu nervu šūnu atrofiju un izzušanu supraoptiskajos un/vai paraventrikulārajos kodolos un aizmugurējās daivas atrofiju. Šīs parādības dažos gadījumos ir atgriezeniskas. Pēcdzemdību adenohipofīzes bojājumi (Šīhana sindroms) hipofīzes kāta trombozes un asiņošanas dēļ un tā rezultātā neirosekrēcijas ceļa pārtraukšana noved arī pie bezcukura diabēta.

Starp iedzimtajiem bezcukura diabēta variantiem ir gadījumi ar nervu šūnu samazināšanos supraoptiskajā un retāk paraventrikulārajos kodolos. Līdzīgas izmaiņas novērojamas arī ģimenes slimības gadījumos. Vazopresīna sintēzes defekti paraventrikulārajā kodolā tiek atklāti reti.

Iegūtais nefrogēnais bezcukura diabēts var būt kombinēts ar nefrosklerozi, policistisko nieru slimību un iedzimtu hidronefrozi. Šajā gadījumā hipotalāmā novērojama kodolu un visu hipofīzes daļu hipertrofija, bet virsnieru garozā - glomerulārās zonas hiperplāzija. Nefrogēnā vazopresīna rezistentā bezcukura diabēta gadījumā nieres reti mainās. Dažreiz novērojama nieru iegurņa paplašināšanās vai savākšanas kanālu paplašināšanās. Supraoptiskie kodoli ir vai nu nemainīgi, vai nedaudz hipertrofēti. Reta slimības komplikācija ir smadzeņu garozas baltās vielas masīva intrakraniāla kalcifikācija no frontālās līdz pakauša daivai.

Saskaņā ar jaunākajiem datiem, idiopātisks bezcukura diabēts bieži ir saistīts ar autoimūnām slimībām un orgānu specifiskām antivielām pret vazopresīnu izdalošām un retāk oksitocīnu izdalošām šūnām. Atbilstošajās neirosekrēcijas sistēmas struktūrās tiek konstatēta limfoīdo infiltrācija ar limfoīdo folikulu veidošanos un dažreiz šo struktūru parenhīmas ievērojamu aizstāšanu ar limfoīdo audu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Simptomi bezcukura diabēts

Slimības sākums parasti ir akūts, pēkšņs, retāk bezcukura diabēta simptomi parādās pakāpeniski un to intensitāte pieaug. Bezcukura diabēta gaita ir hroniska.

Slimības smagums, t. i., poliūrijas un polidipsijas smagums, ir atkarīgs no neirosekrēcijas nepietiekamības pakāpes. Daļēja vazopresīna deficīta gadījumā klīniskie simptomi var nebūt tik izteikti, un tieši šīm formām nepieciešama rūpīga diagnostika. Izdzertā šķidruma daudzums svārstās no 3 līdz 15 litriem, taču dažreiz mokošām slāpēm, kas pacientus nepamet ne dienā, ne naktī, piesātinājumam nepieciešami 20–40 vai vairāk litri ūdens. Bērniem bieža nakts urinēšana (niktūrija) var būt sākotnējā slimības pazīme. Izdalītais urīns ir mainījis krāsu, nesatur patoloģiskus elementus, visu porciju relatīvais blīvums ir ļoti zems – 1000–1005.

Poliūriju un polidipsiju pavada fiziska un garīga astēnija. Apetīte parasti samazinās, un pacienti zaudē svaru; dažreiz, primāru hipotalāma traucējumu gadījumā, gluži pretēji, attīstās aptaukošanās.

Vazopresīna deficīts un poliūrija ietekmē kuņģa sekrēciju, žults veidošanos un kuņģa-zarnu trakta kustīgumu un izraisa aizcietējumus, hronisku un hiposkābes gastrītu, kolītu. Pastāvīgas pārslodzes dēļ kuņģis bieži izstiepjas un noslīd. Tiek novērota sausa āda un gļotādas, samazināta siekalu izdalīšanās un svīšana. Sievietēm var rasties menstruāciju un reproduktīvās funkcijas traucējumi, savukārt vīriešiem var būt samazināta libido un potence. Bērni bieži atpaliek augšanā, fiziskajā un dzimumnobriešanā.

Sirds un asinsvadu sistēma, plaušas un aknas parasti netiek skartas. Smagās patiesā bezcukura diabēta formās (iedzimtā, postinficiālā, idiopātiskā) ar poliūriju, kas sasniedz 40–50 litrus vai vairāk, nieres pārslodzes rezultātā kļūst nejutīgas pret no ārpuses ievadītu vazopresīnu un pilnībā zaudē spēju koncentrēt urīnu. Tādējādi primārajam hipotalāma bezcukura diabētam pievienojas nefrogēnais bezcukura diabēts.

Raksturīgi ir garīgi un emocionāli traucējumi – galvassāpes, bezmiegs, emocionāla nestabilitāte līdz pat psihozei, samazināta garīgā aktivitāte. Bērniem – aizkaitināmība, raudulība.

Gadījumos, kad ar urīnu zaudētais šķidrums netiek papildināts (samazināta "slāpju" centra jutība, ūdens trūkums, dehidratācijas tests ar "kserofāgiju"), rodas dehidratācijas simptomi: smags vispārējs vājums, galvassāpes, slikta dūša, vemšana (pastiprina dehidratāciju), drudzis, asiņu sabiezēšana (paaugstinoties nātrija, eritrocītu, hemoglobīna, atlikušā slāpekļa līmenim), krampji, psihomotoriska uzbudinājums, tahikardija, hipotensija, kolapss. Iepriekš minētie hiperosmolāras dehidratācijas simptomi ir īpaši raksturīgi iedzimtam nefrogēnam bezcukura diabētam bērniem. Līdz ar to nefrogēna bezcukura diabēta gadījumā var daļēji saglabāties jutība pret vazopresīnu.

Dehidratācijas laikā, neskatoties uz cirkulējošā asins tilpuma samazināšanos un glomerulārās filtrācijas samazināšanos, poliūrija saglabājas, urīna koncentrācija un tā osmolaritāte gandrīz nepalielinās (relatīvais blīvums 1000–1010).

Pēc hipofīzes vai hipotalāma operācijas bezcukura diabēts var būt pārejošs vai pastāvīgs. Pēc nejaušas traumas slimības gaita ir neparedzama, jo spontāna atveseļošanās tiek novērota pat vairākus (līdz 10) gadus pēc traumas.

Dažiem pacientiem bezcukura diabēts tiek kombinēts ar cukura diabētu. Tas izskaidrojams ar hipotalāma centru, kas regulē ūdens un ogļhidrātu daudzumu, blakus esošo lokalizāciju, kā arī ar hipotalāma kodolu neironu, kas ražo vazopresīnu un aizkuņģa dziedzera B šūnas, strukturālo un funkcionālo tuvumu.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika bezcukura diabēts

Tipiskos gadījumos diagnoze nav sarežģīta un balstās uz poliūrijas, polidipsijas, plazmas hiperosmolaritātes (vairāk nekā 290 mOsm/kg), hipernatriēmijas (vairāk nekā 155 mEq/l), urīna hipoosmolaritātes (100–200 mOsm/kg) ar zemu relatīvo blīvumu noteikšanu. Vienlaicīga plazmas un urīna osmolaritātes noteikšana sniedz ticamu informāciju par ūdens homeostāzes traucējumiem. Lai noteiktu slimības raksturu, rūpīgi tiek analizēta anamnēze un radioloģisko, oftalmoloģisko un neiroloģisko izmeklējumu rezultāti. Ja nepieciešams, tiek izmantota datortomogrāfija. Bazālā un stimulētā plazmas vazopresīna līmeņa noteikšanai varētu būt izšķiroša nozīme diagnostikā, taču šis pētījums klīniskajā praksē nav plaši pieejams.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diferenciālā diagnoze

Diabetes insipidus atšķiras no vairākām slimībām, kas rodas kopā ar poliūriju un polidipsiju: cukura diabēts, psihogēna polidipsija, kompensējoša poliūrija hroniska glomerulonefrīta azotēmiskajā stadijā un nefroskleroze.

Nefrogēnais vazopresīna rezistentais bezcukura diabēts (iedzimts un iegūts) tiek diferencēts no poliūrijas, kas rodas primārā aldosteronisma, hiperparatireoīdisma ar nefrokalcinozi un zarnu malabsorbcijas sindroma gadījumā.

Psihogēnai polidipsijai - idiopātiskai vai garīgu slimību izraisītai - raksturīgas primāras slāpes. To izraisa funkcionāli vai organiski traucējumi slāpju centrā, kas noved pie nekontrolētas liela šķidruma daudzuma uzņemšanas. Cirkulējošā šķidruma tilpuma palielināšanās samazina tā osmotisko spiedienu un caur osmoregulējošo receptoru sistēmu samazina vazopresīna līmeni. Tādējādi (sekundāri) rodas poliūrija ar zemu urīna relatīvo blīvumu. Plazmas osmolaritāte un nātrija līmenis tajā ir normāls vai nedaudz samazināts. Šķidruma uzņemšanas ierobežošana un dehidratācija, stimulējot endogēno vazopresīnu pacientiem ar psihogēnu polidipsiju, atšķirībā no pacientiem ar bezcukura diabētu, netraucē vispārējo stāvokli, attiecīgi samazinās izvadītā urīna daudzums, un tā osmolaritāte un relatīvais blīvums normalizējas. Tomēr ilgstošas poliūrijas gadījumā nieres pakāpeniski zaudē spēju reaģēt uz vazopresīnu, maksimāli palielinot urīna osmolaritāti (līdz 900-1200 mosm/kg), un pat primāras polidipsijas gadījumā relatīvā blīvuma normalizēšanās var nenotikt. Pacientiem ar bezcukura diabētu, samazinoties uzņemtā šķidruma daudzumam, pasliktinās vispārējais stāvoklis, slāpes kļūst mokošas, attīstās dehidratācija, un izvadītā urīna daudzums, tā osmolaritāte un relatīvais blīvums būtiski nemainās. Šajā sakarā dehidratācijas diferenciāldiagnostikas tests ar kserofāgiju jāveic slimnīcā, un tā ilgums nedrīkst pārsniegt 6-8 stundas. Testa maksimālais ilgums ar labu panesamību ir 14 stundas. Testa laikā urīns tiek savākts ik stundu. Tā relatīvais blīvums un tilpums tiek mērīts katrā stundas porcijā, bet ķermeņa masa - pēc katra izvadītā urīna litra. Būtiskas relatīvā blīvuma dinamikas neesamība divās nākamajās porcijās ar 2% ķermeņa masas zudumu norāda uz endogēnā vazopresīna stimulācijas neesamību.

Diferenciāldiagnozes veikšanai ar psihogēnu polidipsiju dažreiz izmanto testu ar 2,5% nātrija hlorīda šķīduma intravenozu ievadīšanu (50 ml tiek ievadīts 45 minūšu laikā). Pacientiem ar psihogēnu polidipsiju osmotiskās koncentrācijas palielināšanās plazmā ātri stimulē endogēnā vazopresīna izdalīšanos, samazinās izdalītā urīna daudzums un palielinās tā relatīvais blīvums. Bezcukura diabēta gadījumā urīna tilpums un koncentrācija būtiski nemainās. Jāatzīmē, ka bērni ļoti slikti panes sāls slodzes testu.

Vazopresīna preparātu lietošana patiesa bezcukura diabēta gadījumā mazina poliūriju un attiecīgi polidipsiju; tomēr psihogēnas polidipsijas gadījumā vazopresīna lietošanas dēļ var rasties galvassāpes un ūdens intoksikācijas simptomi. Vazopresīna preparātu lietošana nefrogēna bezcukura diabēta gadījumā ir neefektīva. Pašlaik diagnostikas nolūkos tiek izmantota sintētiska vazopresīna analoga nomācošā iedarbība uz VIII asins koagulācijas faktoru. Pacientiem ar latentām nefrogēna bezcukura diabēta formām un ģimenēm, kurām ir slimības risks, nomācošā iedarbība nav novērojama.

Cukura diabēta gadījumā poliūrija nav tik izteikta kā bezcukura diabēta gadījumā, un urīns ir hipertonisks. Asinīs ir hiperglikēmija. Cukura diabēta un bezcukura diabēta kombinācijā glikozūrija palielina urīna koncentrāciju, bet pat ar augstu cukura saturu tā relatīvais blīvums samazinās (1012–1020).

Kompensējošas azotēmiskas poliūrijas gadījumā diurēze nepārsniedz 3-4 litrus. Tiek novērota hipoizostenūrija ar relatīvā blīvuma svārstībām 1005-1012. Asinīs ir paaugstināts kreatinīna, urīnvielas un atlikušā slāpekļa līmenis, urīnā - eritrocīti, olbaltumvielas, cilindri. Vairākas slimības ar distrofiskām izmaiņām nierēs un vazopresīnam rezistentu poliūriju un polidipsiju (primārais aldosteronisms, hiperparatireoīdisms, zarnu malabsorbcijas sindroms, Fankoni nefronoftize, tubulopātija) jādiferencē no nefrogēnā bezcukura diabēta.

Primārā aldosteronisma gadījumā tiek novērota hipokaliēmija, kas izraisa nieru kanāliņu epitēlija distrofiju, poliūriju (2-4 l) un hipoizostenūriju.

Hiperparatireoze ar hiperkalciēmiju un nefrokalcinozi, kas kavē vazopresīna saistīšanos ar kanāliņu receptoriem, izraisa mērenu poliūriju un hipoizostenūriju.

Zarnu absorbcijas traucējumu gadījumā (“malabsorbcijas sindroms”) - novājinoša caureja, elektrolītu, olbaltumvielu, vitamīnu absorbcijas traucējumi zarnās, hipoizostenūrija, mērena poliūrija.

Fankoni nefronoftize ir iedzimta slimība bērniem – agrīnās stadijās tai raksturīga tikai poliūrija un polidipsija, vēlāk to pavada kalcija līmeņa pazemināšanās un fosfora līmeņa paaugstināšanās asinīs, anēmija, osteopātija, proteinūrija un nieru mazspēja.

Prognoze

Pacientu ar bezcukura diabētu darbspēja ir atkarīga no ūdens metabolisma traucējumu kompensācijas pakāpes, bet simptomātiskās formās - no pamatslimības rakstura un gaitas. Adiuretīna lietošana ļauj daudziem pacientiem pilnībā atjaunot ūdens homeostāzi un darbspējas.

Pašlaik nav zināms, kā novērst "idiopātisku" bezcukura diabētu. Tā simptomātisko formu profilakse balstās uz savlaicīgu akūtu un hronisku infekciju, galvaskausa traumu, tostarp dzemdību un intrauterīnu, smadzeņu un hipofīzes audzēju diagnostiku un ārstēšanu (skatīt etioloģiju).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]