Primārais hiperaldosteronisms - informācijas pārskats

Primārais aldosteronisms (Kona sindroms) ir aldosteronisms, ko izraisa autonoma aldosterona producēšana virsnieru garozā (hiperplāzijas, adenomas vai karcinomas dēļ). Simptomi un pazīmes ir epizodisks vājums, paaugstināts asinsspiediens un hipokaliēmija. Diagnoze ietver plazmas aldosterona līmeņa un plazmas renīna aktivitātes noteikšanu. Ārstēšana ir atkarīga no cēloņa. Ja iespējams, audzējs tiek izņemts; hiperplāzijas gadījumā spironolaktons vai radniecīgas zāles var normalizēt asinsspiedienu un izraisīt citu klīnisko izpausmju izzušanu.

Aldosterons ir visspēcīgākais mineralokortikoīds, ko ražo virsnieru dziedzeri. Tas regulē nātrija aizturi un kālija zudumu. Nierēs aldosterons izraisa nātrija pārnesi no distālo kanāliņu lūmena uz kanāliņu šūnām apmaiņā pret kāliju un ūdeņradi. Tāds pats efekts tiek novērots siekalu un sviedru dziedzeros, zarnu gļotādas šūnās un apmaiņā starp intracelulāro un ekstracelulāro šķidrumu.

Aldosterona sekrēciju regulē renīna-angiotenzīna sistēma un mazākā mērā AKTH. Renīns, proteolītisks enzīms, uzkrājas nieru jukstaglomerulārajās šūnās. Asins plūsmas tilpuma un ātruma samazināšanās aferentās nieru arteriolās izraisa renīna sekrēciju. Renīns pārvērš aknu angiotenzinogēnu par angiotenzīnu I, ko angiotenzīnu konvertējošais enzīms pārveido par angiotenzīnu II. Angiotenzīns II izraisa aldosterona sekrēciju un mazākā mērā kortizola un deoksikortikosterona sekrēciju, kuriem arī piemīt presora aktivitāte. Nātrija un ūdens aizture, ko izraisa pastiprināta aldosterona sekrēcija, palielina cirkulējošā asins tilpumu un samazina renīna sekrēciju.

Primārā hiperaldosteronisma sindromu aprakstīja J. Konns (1955) saistībā ar aldosteronu producējošu virsnieru garozas adenomu (aldosteromu), kuras izņemšana noveda pie pilnīgas pacienta atveseļošanās. Pašlaik primārā hiperaldosteronisma kolektīvais jēdziens apvieno vairākas slimības, kas ir līdzīgas klīniskajās un bioķīmiskajās pazīmēs, bet atšķiras patogenezē, kuru pamatā ir pārmērīga un no renīna-angiotenzīna sistēmas neatkarīga (vai daļēji atkarīga) aldosterona producēšana virsnieru garozā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kas izraisa primāro aldosteronismu?

Primāro aldosteronismu var izraisīt virsnieru garozas glomerulārā slāņa šūnu adenoma, parasti vienpusēja, vai retāk virsnieru karcinoma jeb hiperplāzija. Virsnieru hiperplāzijas gadījumā, kas biežāk sastopama gados vecākiem vīriešiem, abas virsnieru dziedzeri ir hiperaktīvi un adenomas nav. Klīniskā aina var būt novērojama arī iedzimtas virsnieru hiperplāzijas gadījumā, ko izraisa 11-hidroksilāzes deficīts, un dominējoši iedzimta deksametazona nomācoša hiperaldosteronisma gadījumā.

Primārā hiperaldosteronisma cēloņi un patogeneze

Primārā aldosteronisma simptomi

Var rasties hipernatriēmija, hipervolēmija un hipokaliēmiska alkaloze, kas izraisa epizodisku vājumu, parestēzijas, pārejošu paralīzi un tetāniju. Bieži sastopama diastoliskā hipertensija un hipokaliēmiska nefropātija ar poliūriju un polidipsiju. Daudzos gadījumos viegla vai vidēji smaga hipertensija ir vienīgā izpausme. Tūska ir retāk sastopama.

Primārā hiperaldosteronisma simptomi

Primārā hiperaldosteronisma klīniskais gadījums

Paciente M., 43 gadus veca sieviete, 2012. gada 31. janvārī tika ievietota Kazaņas Republikāņu klīniskās slimnīcas endokrinoloģijas nodaļā ar sūdzībām par galvassāpēm, reiboni ar asinsspiediena paaugstināšanos, maksimāli līdz 200/100 mm Hg (ar komfortablu asinsspiedienu 150/90 mm Hg), vispārēju muskuļu vājumu, kāju krampjiem, vispārēju nespēku un ātru nogurumu.

Slimības anamnēze. Slimība attīstījās pakāpeniski. Piecu gadu laikā pacientei ir paaugstināts asinsspiediens, kura dēļ viņu novēroja terapeits viņas dzīvesvietā, viņa saņēma antihipertensīvo terapiju (enalaprils). Apmēram pirms 3 gadiem viņai sāka periodiski parādīties sāpes kājās, krampji, muskuļu vājums, kas radās bez redzamiem provocējošiem faktoriem un pārgāja paši no sevis 2-3 nedēļu laikā. Kopš 2009. gada viņa 6 reizes ir stacionāri ārstējusies dažādu veselības aprūpes iestāžu neiroloģiskajās nodaļās ar diagnozi: hroniska demielinizējoša polineiropātija, subakūta ģeneralizēta muskuļu vājuma attīstība. Viena no epizodēm bija ar kakla muskuļu vājumu un galvas noslīdēšanu.

Ar prednizolona un polarizējošā maisījuma infūziju uzlabojumi iestājās dažu dienu laikā. Saskaņā ar asins analīzēm kālijs ir 2,15 mmol/l.

No 26.12.11. līdz 25.01.12. viņa stacionāri ārstējās Republikāņu klīniskajā slimnīcā, kur tika ievietota ar sūdzībām par vispārēju muskuļu vājumu un periodiskiem kāju krampjiem. Tika veikta izmeklēšana, kuras rezultāti: asins analīze 27.12.11.: ALAT - 29 U/l, ASAT - 14 U/l, kreatinīns - 53 μmol/l, kālijs 2,8 mmol/l, urīnviela - 4,3 mmol/l, kopējais olbaltumvielu daudzums 60 g/l, kopējais bilirubīns - 14,7 μmol/l, KFK - 44,5, LDH - 194, fosfors 1,27 mmol/l, kalcijs - 2,28 mmol/l.

Urīna analīze no 2011. gada 27. decembra; īpatnējais svars - 1002, olbaltumvielas - pēdas, leikocīti - 9-10 redzes laukā, epitēlija šūnas - 20-22 redzes laukā.

Hormoni asinīs: brīvais T3 - 4,8, brīvais T4 - 13,8, TSH - 1,1 μE/l, kortizols - 362,2 (norma 230-750 nmol/l).

Ultraskaņa: Kreisās nieres: 97x46 mm, parenhīma 15 mm, palielināta ehogenitāte, nieru iegurņa pamatnes virsmas laukums - 20 mm. Palielināta ehogenitāte. Dobums nav paplašināts. Labās 98x40 mm. Parenhīma 16 mm, palielināta ehogenitāte, nieru iegurņa pamatnes virsmas laukums 17 mm. Paaugstināta ehogenitāte. Dobums nav paplašināts. Ap piramīdām abās pusēs vizualizējama hiperehogēna mala. Pamatojoties uz fiziskās apskates un laboratorisko izmeklējumu datiem, ieteicama turpmāka izmeklēšana, lai izslēgtu virsnieru ģenēzes endokrīno patoloģiju.

Virsnieru ultrasonogrāfija: kreisās virsnieru dziedzera projekcijā vizualizē izoheoisku apaļu veidojumu 23x19 mm lielumā. Labās virsnieru dziedzera projekcijā patoloģiskie veidojumi nav ticami vizualizējami.

Urīns kateholamīnu noteikšanai: diurēze - 2,2 l, adrenalīns - 43,1 nmol/dienā (normāli 30-80 nmol/dienā), noradrenalīns - 127,6 nmol/l (normāli 20-240 nmol/dienā). Šie rezultāti izslēdza feohromocitomas klātbūtni kā iespējamu nekontrolētas hipertensijas cēloni. Renīns no 13.01.12. - 1,2 μSV/ml (N vert- 4,4-46,1;, horiz 2,8-39,9), aldosterons 1102 pg/ml (normāli: guļus stāvoklī 8-172, sēdus stāvoklī 30-355).

Datortomogrāfijas skenēšana no 18.01.12.: datortomogrāfijā konstatētas veidojuma pazīmes kreisajā virsnieru dziedzerī (kreisās virsnieru dziedzera mediālajā kātiņā noteikts izodenss ovālas formas veidojums ar izmēriem 25*22*18 mm, homogēns, ar blīvumu 47 HU).

Pamatojoties uz anamnēzi, klīnisko ainu, laboratorijas un instrumentālo izmeklējumu datiem, tika noteikta klīniskā diagnoze: primārais hiperaldosteronisms (kreisās virsnieru dziedzera aldosteronoma), sākotnēji atklāts kā hipokaliēmiskais sindroms, neiroloģiski simptomi, sinusa tahikardija. Hipokaliēmiskas periodiskas krampji ar vispārēju muskuļu vājumu. Hipertensija 3. pakāpe, 1. stadija. SSM 0. Sinusa tahikardija. Urīnceļu infekcija recesijas stadijā.

Hiperaldosteronisma sindroms rodas ar klīniskām izpausmēm, ko izraisa trīs galvenie simptomu kompleksi: arteriāla hipertensija, kurai var būt gan krīzes gaita (līdz 50%), gan pastāvīga; neiromuskulāras vadītspējas un uzbudināmības traucējumi, kas saistīti ar hipokaliēmiju (35–75% gadījumu); nieru kanāliņu funkcijas traucējumi (50–70% gadījumu).

Pacientam tika ieteikta ķirurģiska ārstēšana, lai izņemtu hormonus producējošo virsnieru audzēju - laparoskopiska kreisā adrenalektomija. Operācija - laparoskopiska kreisā adrenalektomija - tika veikta Republikāņu klīniskās slimnīcas vēdera dobuma ķirurģijas nodaļā. Pēcoperācijas periods bija bez sarežģījumiem. 4. dienā pēc operācijas (11.02.12.) kālija līmenis asinīs bija 4,5 mmol/l. Asinsspiediens 130/80 mm Hg.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sekundārais aldosteronisms

Sekundārais aldosteronisms ir pastiprināta virsnieru dziedzeru producētā aldosterona reakcija uz nehipofīzes, ekstraadrenāliem stimuliem, tostarp nieru artērijas stenozi un hipovolēmiju. Simptomi ir līdzīgi primārā aldosteronisma simptomiem. Ārstēšana ietver pamatcēloņa novēršanu.

Sekundāro aldosteronismu izraisa samazināta nieru asins plūsma, kas stimulē renīna-angiotenzīna mehānismu, kā rezultātā rodas aldosterona hipersekrēcija. Nieru asins plūsmas samazināšanās cēloņi ir nieru artērijas obstruktīvas slimības (piemēram, ateroma, stenoze), nieru vazokonstrikcija (ļaundabīgas hipertensijas gadījumā) un slimības, kas saistītas ar tūsku (piemēram, sirds mazspēja, ciroze ar ascītu, nefrotiskais sindroms). Sirds mazspējas gadījumā sekrēcija var būt normāla, bet aknu asins plūsma un aldosterona metabolisms ir samazināti, tāpēc cirkulējošo hormonu līmenis ir augsts.

Primārā aldosteronisma diagnoze

Diagnoze ir aizdomas par hipertensiju un hipokaliēmiju. Laboratoriskie izmeklējumi ietver plazmas aldosterona un plazmas renīna aktivitātes (PRA) noteikšanu. Testi jāveic pēc tam, kad pacients 4 līdz 6 nedēļas nav lietojis zāles, kas ietekmē renīna-angiotenzīna sistēmu (piemēram, tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi, AKE inhibitori, angiotenzīna antagonisti, blokatori). PRA parasti mēra no rīta, pacientam guļus stāvoklī. Parasti pacientiem ar primāru aldosteronismu plazmas aldosterona līmenis ir lielāks par 15 ng/dl (> 0,42 nmol/l) un zems PRA līmenis, un plazmas aldosterona (nanogramos/dl) un PRA (nanogramos/(ml-h)) attiecība ir lielāka par 20.

Zems PRA un aldosterona līmenis norāda uz nealdosterona mineralokortikoīdu pārpalikumu (piemēram, lakricas lietošanas, Kušinga sindroma, Lidla sindroma dēļ). Augsts PRA un aldosterona līmenis norāda uz sekundāru hiperaldosteronismu. Bērniem Bartera sindromu no primārā hiperaldosteronisma atšķir hipertensijas neesamība un paaugstināts renīna līmenis.

Pacientiem ar attēldiagnostikas atradumiem, kas liecina par primāru hiperaldosteronismu, jāveic datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana, lai noteiktu, vai cēlonis ir audzējs vai hiperplāzija. Aldosterona līmeņa mērīšana no rīta, kad pacients pamostas, un 2–4 stundas vēlāk stāvus var arī palīdzēt diferenciācijā: adenomas gadījumā līmenis ir zems, bet hiperplāzijas gadījumā – augsts. Apšaubāmos gadījumos tiek veikta divpusēja virsnieru vēnu kateterizācija, lai noteiktu kortizola un aldosterona līmeni. Vienpusējs pārpalikums liecina par audzēju, divpusējs pārpalikums – par hiperplāziju.

Primārā hiperaldosteronisma diagnoze

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]