Primārā hiperaldosteronisma cēloņi un patoģenēze

Izšķir šādas primārā hiperaldosteronisma etiopatoģenētiskās un klīniski morfoloģiskās pazīmes (EG Biglieri, JD Baxter, modifikācija).

1. Aldosteronu producējoša virsnieru garozas adenoma - aldosteroma (Kona sindroms).
2. Divpusēja virsnieru garozas hiperplāzija vai adenomatoze.
   • Idiopātisks hiperaldosteronisms (neapspiesta aldosterona pārprodukcija).
   • Neprecizēts hiperaldosteronisms (selektīvi nomākta aldosterona ražošana).
   • Ar glikokortikoīdiem nomākts hiperaldosteronisms.
3. Aldosteronu producējoša, glikokortikoīdu nomākta adenoma.
4. Virsnieru garozas karcinoma.
5. Ekstraadrenāls hiperaldosteronisms (olnīcas, zarnas, vairogdziedzeris).

Visām primārā hiperaldosteronisma formām ir kopīga zema plazmas renīna aktivitāte (PRA), un atšķiras tās neatkarības apjoms un raksturs, t. i., spēja tikt stimulētai dažādu regulējošu efektu rezultātā. Arī aldosterona ražošana, reaģējot uz stimulāciju vai nomākšanu, ir diferencēta. Aldosterona hipersekrēcijas "autonomija" vispilnīgākā ir aldosteromu (Kona sindroma) gadījumā. Primārais hiperaldosteronisms divpusējā virsnieru garozas hiperplāzijā ir sarežģīta, heterogēna grupa; tā atsevišķo variantu patogeneze daudzējādā ziņā nav noskaidrota.

Idiopātisku hiperaldosteronismu (IH) raksturo relatīva aldosterona sekrēcijas neatkarība. Tādējādi ievērojama intravaskulārā tilpuma palielināšanās (2 l izotoniska nātrija šķīduma ievadīšana 2 stundas) nesamazina aldosterona līmeni, un diēta ar zemu nātrija saturu (10 mmol/24 stundas) un aktīvo salurētisko līdzekļu lietošana nestimulē ARP. Līdz ar to ķermeņa stāvokļa maiņa un ortostatiskā slodze (4 stundu pastaiga), kā arī tieša ietekme uz virsnieru dziedzeriem ar AKTH, kāliju un, jo īpaši, angiotenzīnu II, palielina aldosterona un dažos gadījumos arī ARP sekrēciju. Lielākā daļa pacientu ar idiopātisku hiperaldosteronismu nereaģē uz DOXA ievadīšanu, samazinot aldosterona sekrēciju (nenomāpēts hiperaldosteronisms), bet neliela daļa no viņiem saglabā normālu reakciju uz netiešu intravaskulārā tilpuma palielināšanos, un zāļu ievadīšana samazina aldosterona līmeni ("nenoteikts" aldosteronisms). Iespējams, ka divpusējās hiperplāzijas, īpaši virsnieru garozas adenomatozes, relatīvā autonomija ir iepriekšējas ilgstošas stimulācijas rezultāts. Līdz ar to ir pamatots tāds jēdziens kā "sekundāri primārais" hiperaldosteronisms. Pastāv vairākas hipotēzes par stimulācijas avotu. Nav izslēgta ietekme, kas rodas no pašām virsnieru dziedzeriem, īpaši no serdes. Ir ziņots par aldosteronu stimulējošā faktora izolēšanu no pacientu ar idiopātisku aldosteronismu asinīm, kas it kā tiek sintezēts hipofīzes starpdaivā, kas ražo ievērojamu daudzumu peptīdu atvasinājumu un proopiomelanokortīna - POMC. To aldosteronu stimulējošā iedarbība ir pierādīta eksperimentāli. POMC ir arī AKTH priekštecis, kas tiek sintezēts priekšējā daivā. Tomēr, ja POMC līmeni abās daivās vienādi stimulē kortikotropīnu atbrīvojošais faktors, tad negatīvās atgriezeniskās saites mehānisma jutība, ievadot glikokortikoīdus, ir ievērojami zemāka vidējās daivas hormonālās producēšanas pusē. Lai gan šie dati sākotnēji satuvina AKTH un hipotētisko hipofīzes vidējās daivas aldosteronu stimulējošo faktoru, tie norāda uz atšķirīgiem to regulācijas ceļiem. Ir arī zināms, ka dopamīns un tā agonisti, kas kavē aldosterona sintēzi, daudz aktīvāk nomāc starpdaivas hormonu veidošanos nekā priekšējās daivas. Līdztekus eksperimentāliem datiem par hipofīzes starpdaivas iesaistīšanos idiopātiska hiperaldosteronisma patoģenēzē ir arī klīniski pierādījumi.

Glikokortikoīdu atkarīgā primārā hiperaldosteronisma esamību pirmo reizi pierādīja Suterlands un līdzautori 1966. gadā. Šī retā divpusējās virsnieru garozas hiperplāzijas forma, kurai piemīt visas galvenās primārā hiperaldosteronisma klīniskās un bioķīmiskās pazīmes, tostarp zems ARP līmenis, galvenokārt rodas vīriešiem, bieži ir iedzimta, dažreiz izsekojama trīs paaudzēs un tiek pārnesta kā autosomāli dominējoša pazīme. Absolūtas saistības trūkums starp AKTH un aldosterona sekrēciju rada daudz neskaidrību šīs formas patogenezē, jo tas parāda, ka AKTH kontrolē aldosterona sekrēciju. Pēdējā ieviešana izraisa aldosterona līmeņa paaugstināšanos, bet glikokortikoīdu lietošana - pazemināšanos pacientiem ar glikokortikoīdu atkarīgu aldosteronismu. Ir zināmas arī glikokortikoīdu neatkarīgas aldosteronu producējošas virsnieru garozas adenomas formas.

Aldosterona darbība primārā hiperaldosteronisma gadījumā izpaužas tā specifiskajā ietekmē uz nātrija un kālija jonu transportu. Saistoties ar receptoriem, kas atrodas daudzos sekrēcijas orgānos un audos (nieru kanāliņos, sviedru un siekalu dziedzeros, zarnu gļotādā), aldosterons kontrolē un īsteno katjonu apmaiņas mehānismu. Šajā gadījumā kālija sekrēcijas un izdalīšanās līmeni nosaka un ierobežo reabsorbētā nātrija tilpums. Aldosterona hiperprodukcija, palielinot nātrija reabsorbciju, izraisa kālija zudumu, kas savā patofizioloģiskajā iedarbībā pārklājas ar reabsorbētā nātrija iedarbību un veido vielmaiņas traucējumu kompleksu, kas ir primārā hiperaldosteronisma klīniskās ainas pamatā.

Vispārējs kālija zudums ar tā intracelulāro rezervju izsīkumu noved pie vispārējas hipokaliēmijas, un hlora izdalīšanās un kālija aizstāšana šūnās ar nātriju un ūdeņradi veicina intracelulāras acidozes un hipokaliēmiskas, hipohlorēmiskas ekstracelulāras alkalozes attīstību.

Kālija deficīts izraisa funkcionālus un strukturālus traucējumus orgānos un audos: distālajos nieru kanāliņos, gludajos un svītrotajos muskuļos, kā arī centrālajā un perifērajā nervu sistēmā. Hipokaliēmijas patoloģisko ietekmi uz neiromuskulāro uzbudināmību pastiprina hipomagnēmija magnija reabsorbcijas inhibīcijas dēļ. Nomācot insulīna sekrēciju, hipokaliēmija samazina ogļhidrātu toleranci un, ietekmējot nieru kanāliņu epitēliju, padara tos rezistentus pret ADH iedarbību. Šajā gadījumā tiek traucētas vairākas nieru funkcijas, galvenokārt samazinās to koncentrēšanās spējas. Nātrija aizture izraisa hipervolēmiju, nomāc renīna un angiotenzīna II veidošanos, palielina asinsvadu sieniņas jutību pret dažādiem endogēniem presorfaktoriem un galu galā veicina arteriālas hipertensijas attīstību. Primārā hiperaldosteronisma gadījumā, ko izraisa gan virsnieru garozas adenoma, gan hiperplāzija, glikokortikoīdu līmenis parasti nepārsniedz normu pat tajos gadījumos, kad aldosterona hipersekrēcijas morfoloģiskais substrāts ietver ne tikai glomerulārās zonas elementus, bet arī fascikulāro zonu. Atšķirīga aina vērojama karcinomās, kurām raksturīga jaukta intensīva hiperkorticisms, un klīniskā sindroma mainīgumu nosaka noteiktu hormonu (gliko- vai mineralokortikoīdu, androgēnu) pārsvars. Līdz ar to patiesu primāro hiperaldosteronismu var izraisīt ļoti diferencēts virsnieru garozas vēzis ar normālu glikokortikoīdu veidošanos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patoloģiskā anatomija

Morfoloģiski izšķir vismaz 6 hiperaldosteronisma morfoloģiskos variantus ar zemu renīna līmeni:

1. ar virsnieru garozas adenomu kombinācijā ar apkārtējās garozas atrofiju;
2. ar virsnieru garozas adenomu kombinācijā ar glomerulāro un/vai fascikulāro un retikulāro zonu elementu hiperplāziju;
3. primārā virsnieru garozas vēža dēļ;
4. ar garozas multiplo adenomatozi;
5. ar izolētu difūzu vai fokālu glomerulārās zonas hiperplāziju;
6. ar mezglainu difūzu-mezglainu vai difūzu visu garozas zonu hiperplāziju.

Savukārt adenomām ir dažādas struktūras, tāpat kā apkārtējo virsnieru audu izmaiņas. Pacientiem ar neneoplastiskām zema renīna hiperaldosteronisma formām virsnieru dziedzeru izmaiņas reducējas līdz difūzai vai difūzi-nodulārai vienas, divu vai visu garozas zonu hiperplāzijai un/vai izteiktām adenomatozes parādībām, kurās fokālo hiperplāziju pavada šūnu un to kodolu hipertrofija, kodola un plazmas attiecības palielināšanās, citoplazmas oksifilijas palielināšanās un lipīdu satura samazināšanās tajā. Histoķīmiski šīm šūnām raksturīga augsta steroīdu sintēzes enzīmu aktivitāte un citoplazmas lipīdu satura samazināšanās, galvenokārt holesterīna esteru dēļ. Mezglainie veidojumi visbiežāk veidojas fascikulārajā zonā, galvenokārt no tās ārējo daļu elementiem, kas veido pseidoacināras vai alveolāras struktūras. Bet mezglaino veidojumu šūnām ir tāda pati funkcionālā aktivitāte kā apkārtējās garozas šūnām. Hiperplastiskas izmaiņas izraisa virsnieru masas palielināšanos 2-3 reizes un aliosterona hipersekrēciju abās virsnieru dziedzeros. Tas novērots vairāk nekā 30% pacientu ar hiperaldosteronismu un zemu ARP. Šādas patoloģijas cēlonis var būt hipofīzes izcelsmes aldosteronu stimulējošais faktors, kas izolēts vairākiem pacientiem ar primāru hiperaldosteronismu, lai gan nav pārliecinošu pierādījumu tam.