Primārā hiperaldosteronisma diagnostika

Primārā hiperaldosteronisma diagnostika, tā dažādo formu diferenciāldiagnoze un no citiem hipertensijas stāvokļiem, galvenokārt zema renīna līmeņa hipertensijas, nav vienkārša un prasa virkni secīgu pētījumu un funkcionālo testu.

Smagās un tipiskās klīniskās izpausmēs primārā diagnoze pamatojas uz zemu kālija un ARP līmeni plazmā un augstu aldosterona līmeni.

Ar normālu nātrija saturu uzturā (120 mEq/24 h) kālija izdalīšanās ir aptuveni 30 mmol/l. Kālija slodze (līdz 200 mEq/24 h) strauji palielina kālija izdalīšanos un pasliktina pacienta labsajūtu (izraisa smagu muskuļu vājumu, sirds ritma traucējumus). Testa veikšana prasa lielu piesardzību.

Aldosteronomu gadījumā stimulējošie testi: ortostatiska slodze (4 stundu pastaiga), 3 dienu diēta ar zemu (mazāk nekā 20 mEq/24 h) nātrija saturu vai aktīvo salurētisko līdzekļu lietošana nestimulē ARP, un aldosterona līmenis var pat samazināties. Bazālo ARP nosaka tukšā dūšā pēc naktsmiera guļus stāvoklī, ievērojot diētu, kas satur 120 mEq/24 h nātriju. Spironolaktonu ievadīšana pa 600 mg/dienā 3 dienas nemaina aldosterona sekrēcijas līmeni un nestimulē ARP (spironolaktona tests). Kaptoprila testam ir nozīmīga diagnostiskā vērtība. Pacientiem ar aldosteronomu gan miera stāvoklī, gan pēc 4 stundu pastaigas saglabājas aldosterona diennakts ritms, kas sakrīt ar kortizola ritmu, kas norāda uz atkarību no AKTH. Šī ritma neesamība norāda uz ļaundabīga audzēja, nevis aldosteronu producējošas adenomas klātbūtni.

Idiopātiska hiperaldosteronisma gadījumā vielmaiņas traucējumu intensitāte ir zemāka nekā aldosteromas gadījumā, aldosterona līmenis ir zemāks un 18-hidroksikortikosterona saturs ir ievērojami (daudzkārt) zemāks. ARP arī tiek nomākts, bet tas palielinās, tāpat kā aldosterona saturs, ortostatiskas slodzes un angiotenzīna II injekciju gadījumā. Tomēr stimulācijas efekts ir ievērojami mazāks nekā veseliem cilvēkiem. Spironolaktonu ievadīšana stimulē gan ARP, gan aldosterona sekrēcijas līmeni.

Tomēr fizioloģiskā šķīduma tests (2 litri izotoniska šķīduma, kas ievadīti 2 stundu laikā) nemazina aldosterona sekrēcijas līmeni ne aldosteromu, ne idiopātiska primārā hiperaldosteronisma gadījumā.

DOXA tests (10 mg intramuskulāri ik pēc 12 stundām 3 dienas) neietekmē plazmas aldosterona saturu pacientiem ar aldosteronomu un lielākajai daļai pacientu ar idiopātisku primāru hiperaldosteronismu. DOXA testa nomākums tiek novērots neprecizēta primāra hiperaldosteronisma un hipertensijas gadījumā. 26. tabulā ir apkopoti galvenie primārā hiperaldosteronisma diferenciāldiagnostikas testi.

Karcinomas gadījumā aldosterona līmenis gan plazmā, gan urīnā var būt ļoti augsts. Nav atbildes reakcijas uz visiem stimulējošiem un nomācošiem testiem, tostarp AKTH.

Veicot diferenciāldiagnostiku ar dažādiem hipertensijas stāvokļiem, vispirms jāizslēdz hipertensija ar nestimulētu ARP (10-20% pacientu ar hipertensiju kālija un aldosterona līmenis saglabājas normas robežās).

Primārais hiperaldosteronisms atšķiras no dažādām slimībām vai stāvokļiem, kas izraisa sekundāru hiperaldosteronismu.

1. Primārā nieru patoloģija, kurā ARP var būt zems, normāls vai augsts.
2. Hipertensijas ļaundabīgais variants.
3. Feohromocitoma.
4. Bartera sindroms (primārais hiperreninisms).
5. Hipertensijas stāvokļi, kas saistīti ar kontracepcijas līdzekļu lietošanu, kas stimulē renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmu.

Gadījumos, kad primāro hiperaldosteronismu sarežģī akūta un hroniska nieru patoloģija (infekcija, nefroskleroze), diferenciāldiagnozi sarežģī nieru klīrensa, aldosterona un (galvenokārt) kālija samazināšanās.

Jāatceras arī, ka plaša diurētisko līdzekļu lietošana hipertensijas ārstēšanā izraisa hipokaliēmiju, bet ARP palielinās.

Pacientiem ar klīniski un bioķīmiski pierādītu hiperaldosteronismu tiek veikta lokāla diagnostika, kas ļauj lokalizēt patoloģisko procesu. Šim nolūkam ir vairākas metodes.

1. Datortomogrāfija ir modernākā izmeklēšanas metode ar augstu izšķirtspēju, kas ļauj 90% pacientu atklāt pat mazus audzējus ar diametru 0,5–1 cm.
2. Virsnieru skenēšana ar ¹³¹ 1-19-jodholesterīnu vai ar ¹³¹ 1-6b-jodmetil-19-norholesterīnu. Šo pētījumu vislabāk veikt, ja glikokortikoīdu funkcija tiek kavēta ar deksametazonu (0,5 mg ik pēc 6 stundām 4 dienas pirms pētījuma). Audzēja klātbūtnē virsnieru dziedzeros novēro izotopu uzkrāšanās asimetriju (lateralizāciju).
3. ^{Arterio- vai venogrāfija pēc iepriekšējas 131} 1-19-jodholesterīna ievadīšanas.
4. Virsnieru vēnu kateterizācija ar divpusēju selektīvu asins paraugu ņemšanu un aldosterona līmeņa noteikšanu. Šīs metodes jutība un informācijas saturs palielinās pēc iepriekšējas stimulācijas ar sintētisko AKTH, kas strauji palielina aldosterona līmeni audzēja pusē.
5. Virsnieru ultraskaņa.
6. Pneimoretroperitoneumsuprarenorentgenogrāfija, apvienojumā ar intravenozu urogrāfiju vai bez tās; metode, kas formāli ir novecojusi, bet pat mūsdienās nav zaudējusi savu praktisko (diagnostisko) vērtību, piemēram, karcinomu gadījumā, kad audzēja lielā izmēra dēļ radioizotopu pētījumi nenodrošina tā vizualizāciju.

Visinformatīvākā ir datortomogrāfija. Invazīvie angiogrāfiskie pētījumi ir sarežģītāki gan pacientam, gan ārstam, un arī mazāk uzticami. Tomēr neviena no mūsdienu metodēm nenodrošina 100% vizualizāciju. Šajā sakarā ieteicams vienlaikus izmantot 2-3 no tām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]