Feohromocitoma (hromafinoma) - informācijas pārskats

Hromafinoma (labdabīga un ļaundabīga), feohromocitoma, feohromoblastoma ir sinonīmi audzējam, kas attīstās no īpašām šūnām, kas atrodas virsnieru serdē, simpātiskajās ganglijos un paraganglijās.

Feohromocitoma ir kateholamīnus izdalošs hromafīna šūnu audzējs, kas parasti atrodas virsnieru dziedzeros. Tas izraisa pastāvīgu vai paroksizmālu hipertensiju. Diagnoze balstās uz kateholamīnu produktu noteikšanu asinīs vai urīnā. Attēldiagnostika, īpaši datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana, palīdz lokalizēt audzējus. Ārstēšana, ja iespējams, ir audzēja ķirurģiska izņemšana. Medikamentozā terapija asinsspiediena kontrolei ietver alfa blokatorus, iespējams, kombinācijā ar beta blokatoriem.

Šūnas un no tām radušies audzēji savu nosaukumu ieguvuši, pateicoties spējai iekrāsoties brūnā krāsā (faios), ja histoloģiskās sekcijas apstrādā ar hroma sāļiem (hromos). Ārpusvirsnieru audzējus no hromafīna audiem dažreiz sauc par paragangliomām, un nefunkcionējošus veidojumus ar vienādu ģenēzi, neatkarīgi no lokalizācijas, sauc par hemodektomām. Vairumā gadījumu hromafīna audu audzēji izdala kateholamīnus, kas nosaka to klīnisko gaitu.

Feohromocitoma ir sastopama aptuveni 0,3–0,7 % pacientu ar arteriālu hipertensiju. Saskaņā ar citiem datiem, uz 1 miljonu cilvēku ir 20 pacienti, un saskaņā ar pacientu, kuri miruši no hipertensijas, autopsijas rezultātiem hromafinoma rodas 0,08 % gadījumu.

Feohromocitoma ir aprakstīta visās vecuma grupās, sākot no jaundzimušajiem līdz vecāka gadagājuma cilvēkiem, bet visbiežāk tā ir vecuma grupā no 25 līdz 50 gadiem. Starp gandrīz 400 pacientiem ar hromafinomu, kas tika operēti Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas Eksperimentālās endokrinoloģijas un hormonālās ķīmijas institūtā, bērni vecumā no 5 līdz 15 gadiem veidoja 10%, pacienti vecumā no 25 līdz 55 gadiem - 70% un vecāki par 55 gadiem - 15%. Vairāk nekā 60% pieaugušo pacientu ir sievietes. Bērnu vecumā no 5 līdz 10 gadiem dominē zēni, savukārt vecāku bērnu vidū dominē meitenes.

[ 1 ], [ 2 ]

Kas izraisa feohromocitomu?

Izdalītie kateholamīni ietver norepinefrīnu, adrenalīnu, dopamīnu un dopa dažādās proporcijās. Apmēram 90% feohromocitomu atrodas virsnieru serdē, bet tās var atrasties arī citos audos, nervu šūnu atvasinājumos; iespējamās lokalizācijas ir simpātiskās ķēdes paraganglijas, kas atrodas retroperitoneāli gar aortu, miega artērijās (Cukerkandla orgāns), aortas bifurkācijas vietā, uroģenitālajā sistēmā, smadzenēs, perikarda maisiņā, dermoīdās cistās.

Feohromocitoma virsnieru serdē rodas vienlīdz bieži gan vīriešiem, gan sievietēm, 10% gadījumu ir divpusēja (20% bērniem) un vairāk nekā 10% gadījumu ir ļaundabīga. No ekstraadrenālajiem audzējiem 30% ir ļaundabīgi. Lai gan feohromocitomas rodas jebkurā vecumā, tās visbiežāk rodas 20–40 gadu vecuma grupā.

Feohromocitomas ir dažāda izmēra, bet vidēji 5–6 cm diametrā. To svars ir 50–200 g, taču ir ziņots arī par audzējiem, kas sver vairākus kilogramus. Reti tie ir pietiekami lieli, lai tos varētu palpēt vai izraisīt kompresijas vai obstrukcijas simptomus. Neatkarīgi no histoloģijas audzējs tiek uzskatīts par labdabīgu, ja vien tas nav iebrucis kapsulā vai metastazējis, lai gan ir izņēmumi.

Feohromocitoma var būt daļa no ģimenes multiplās endokrīnās neoplāzijas (MEN) sindroma, IIA un IIB tipa, kurā citi endokrīni audzēji var pastāvēt līdzās vai attīstīties secīgi. Feohromocitoma rodas 1% pacientu ar neirofibromatozi (Reklinghauzenas slimību) un var tikt novērota kopā ar hemangiomām un nieru šūnu karcinomām, tāpat kā fon Hipela-Lindau slimības gadījumā. Ģimenes feohromocitomas un miega artērijas audzēji var būt saistīti ar mutācijām enzīma sukcināta dehidrogenāzes līmenī.

Feohromocitomas (hromafinomas) cēloņi un patogeneze

Feohromocitomas simptomi

Hipertensija, kas 45% pacientu ir paroksizmāla, ir galvenais simptoms. Feohromocitoma rodas 1 no 1000 pacientiem ar hipertensiju. Biežākie simptomi un pazīmes ir tahikardija, pastiprināta svīšana, posturāla hipotensija, tahipneja, auksta un mitra āda, stipras galvassāpes, sirdsklauves, slikta dūša, vemšana, sāpes epigastrijā, redzes traucējumi, aizdusa, parestēzija, aizcietējums, trauksme. Paroksizmālas lēkmes var izraisīt audzēja palpācija, stājas maiņa, vēdera kompresija vai masāža, anestēzijas ievadīšana, emocionāla trauma, blokāde (kas paradoksāli palielina spiedienu, bloķējot mediētu vazodilatāciju), urinēšana (ja audzējs atrodas urīnpūslī). Gados vecākiem pacientiem spēcīgs svara zudums ar pastāvīgu hipertensiju var liecināt par feohromocitomu.

Fiziskā apskate, ja to veic ārpus paroksizmālas lēkmes, parasti nerada nekādas citas ievērojamas pazīmes, izņemot hipertensiju. Retinopātija un kardiomegālija bieži vien ir mazāk smagas, nekā varētu sagaidīt, ņemot vērā hipertensijas pakāpi, taču var attīstīties specifiska kateholamīnu kardiomiopātija.

Feohromocitomas (hromafīnomas) simptomi

Fehromocitomas diagnoze

Feohromocitomu var aizdomas pacientiem ar tipiskiem simptomiem vai pēkšņu smagu neizskaidrojamu hipertensiju. Diagnoze ietver augsta kateholamīnu produktu līmeņa noteikšanu serumā vai urīnā.

[ 3 ], [ 4 ]

Asins analīze

Brīvā plazmas metanefrīna jutība ir līdz pat 99 %. Šis tests ir jutīgāks nekā cirkulējošā adrenalīna un norepinefrīna noteikšana, jo plazmas metanefrīna līmenis nepārtraukti paaugstinās, savukārt adrenalīns un norepinefrīns tiek sekrēti periodiski. Tomēr ievērojami paaugstināts plazmas norepinefrīna līmenis padara diagnozi ļoti ticamu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Urīna analīze

Urīna metanefrīns ir mazāk specifisks nekā plazmas brīvais metanefrīns, ar aptuveni 95 % jutību. Divi vai trīs normāli rezultāti padara diagnozi maz ticamu. Urīna adrenalīns un norepinefrīns ir gandrīz tikpat uzticami. Galvenie adrenalīna un norepinefrīna metabolisma produkti urīnā ir metanefrīni vanililmandelskābe (VMA) un homovanilskābe (HVA). Veseliem cilvēkiem šo vielu izdalīšanās ir ļoti neliela. Normālas 24 stundu vērtības ir šādas: brīvais adrenalīns un norepinefrīns < 100 μg (< 582 nmol), kopējais metanefrīns < 1,3 mg (< 7,1 μmol), VMA < 10 mg (< 50 μmol), HVA < 15 mg (< 82,4 μmol). Epinefrīna un norepinefrīna izdalīšanās caur nierēm ir palielināta feohromocitomas un neiroblastomas gadījumā. Tomēr šo vielu izdalīšanās palielināšanās var tikt novērota arī citu traucējumu (piemēram, komas, dehidratācijas, miega apnojas) vai smaga stresa gadījumā; pacientiem, kuri lieto rauvolfijas alkaloīdus, metildopu, kateholamīnus; pēc tam, kad ir patērēta pārtika, kas satur lielu daudzumu vaniļas (īpaši nieru mazspējas gadījumā).

Citi pētījumi

Asins tilpums ir ierobežots, un hemoglobīna un hematokrīta līmenis var būt kļūdaini paaugstināts. Var būt hiperglikēmija, glikozūrija, diagnosticēts cukura diabēts un paaugstināts brīvo taukskābju un glicerīna līmenis plazmā tukšā dūšā. Insulīna līmenis plazmā ir ļoti zems salīdzinājumā ar glikozes līmeni. Pēc feohromocitomas izņemšanas var rasties hipoglikēmija, īpaši pacientiem, kuri lieto perorālus antihiperglikēmiskus līdzekļus.

Histamīna un tiramīna provokācijas testi ir bīstami un tos nevajadzētu izmantot. Histamīns (0,51 mg, ievadīts ātri intravenozi) normotensīviem pacientiem ar feohromocitomām izraisa asinsspiediena paaugstināšanos par >35/25 mmHg 2 minūšu laikā, bet pašlaik tas nav nepieciešams. Fentolamīna mesilāts ir nepieciešams hipertensijas krīzes ārstēšanai.

Vispārējā pieeja ir izmantot 24 stundu urīna kateholamīnu izdalīšanos kā skrīninga testu un izvairīties no provokatīvu testu veikšanas. Pacientiem ar paaugstinātu kateholamīnu līmeni plazmā var izmantot supresijas testu, lietojot iekšķīgi klonidīnu vai intravenozi fentolamīnu, taču tas reti ir nepieciešams.

Pacientiem ar patoloģiskiem skrīninga rezultātiem var būt nepieciešama attēldiagnostika audzēja lokalizācijas noteikšanai. Jāizmanto krūškurvja un vēdera dobuma datortomogrāfija (DT vai MRI) ar kontrastvielu vai bez tās. Alfa blokāde nav nepieciešama, lietojot izotoniskas kontrastvielas. Ar zināmiem panākumiem ir izmantota arī PET. Atkārtoti kateholamīnu mērījumi plazmas paraugos, veicot vena cava katetrizāciju, ņemot asinis no dažādām vietām, tostarp virsnieru vēnām, var palīdzēt lokalizēt audzēju: norepinefrīna līmenis vēnā, kas drenē audzēju, būs paaugstināts. Norepinefrīna/epinefrīna attiecība virsnieru vēnā var palīdzēt identificēt nelielu kateholamīnu avotu virsnieru dziedzeros. Radiofarmaceitiskie līdzekļi ar kodolu attēlveidošanu ir bijuši efektīvi arī feohromocitomas lokalizācijā. 123-1-metaidobenzilguanidīns (MIBG) visbiežāk tiek lietots ārpus Amerikas Savienotajām Valstīm; 0,5 mCi tiek ievadīts intravenozi, pacients tiek skenēts 1., 2., 3. dienā. Normāli virsnieru audi neuzkrāj zāles, bet feohromocitomas to dara 90% gadījumu. Attēldiagnostika parasti ir pozitīva tikai tad, ja bojājums ir pietiekami liels, lai to varētu noteikt ar datortomogrāfiju vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanu, taču tā var palīdzēt apstiprināt, ka virsnieru masa, iespējams, ir kateholamīnu avots. 131-1-MIBG ir mazāk jutīga alternatīva.

Jāmeklē saistītas ģenētiskas anomālijas (piemēram, "café-au-lait" plankumi neirofibromatozes gadījumā). Pacienti jāpārbauda uz MEN, veicot seruma Ca (un, iespējams, kalcitonīna) līmeni un veicot citus testus, ko norāda klīniskie dati.

Feohromocitomas (hromafinomas) diagnoze