Feohromocitomas (hromafinoma) cēloņi un patoģenēze

Apmēram 10% no visiem hromafīna audu audzēju gadījumiem ir saistīti ar slimības ģimenes formu. Iedzimtība notiek autosomāli dominējošā veidā ar augstu fenotipa mainīgumu. Hromosomu aparāta izpētes rezultātā ģimenes formā novirzes netika atklātas.

Hromafīna audu audzēju etioloģija, tāpat kā vairumam neoplazmu, pašlaik nav zināma.

Feohromocitomas patoģenēze balstās uz audzēja izdalīto kateholamīnu ietekmi uz organismu. No vienas puses, to nosaka kateholamīnu sekrēcijas daudzums, attiecība un ritms, no otras puses, miokarda un asinsvadu sieniņas alfa un beta adrenerģisko receptoru stāvoklis (no aortas un koronārajām artērijām līdz skeleta muskuļu un iekšējo orgānu arteriolām). Turklāt būtiska nozīme ir vielmaiņas traucējumiem, īpaši ogļhidrātu un olbaltumvielu, kā arī aizkuņģa dziedzera un vairogdziedzera funkcionālajam stāvoklim un jukstaglomerulārajam kompleksam. Hromafīna šūnas pieder pie APUD sistēmas, tāpēc audzēja deģenerācijas apstākļos tās spēj izdalīt papildus kateholamīniem arī citus amīnus un peptīdus, piemēram, serotonīnu, VIP un AKTH līdzīgu aktivitāti. Tas, acīmredzot, izskaidro slimības klīniskās ainas daudzveidību, kas ir zināma jau vairāk nekā 100 gadus, bet joprojām rada grūtības diagnostikā.

Feohromocitomas patoloģiskā anatomija

Mikroskopiski izšķir nobriedušas un nenobriedušas (ļaundabīgas) feohromocitomas, taču pat nobriedušiem variantiem raksturīgas dīvainas struktūras, ko izraisa lielāks šūnu polimorfisms un to orientācijas īpatnības. Viena audzēja ietvaros blakus esošo šūnu kodoli un citoplazma ievērojami atšķiras pēc izmēra un morfoloģiskajām iezīmēm. Atkarībā no vienas vai otras struktūras pārsvara izšķir vismaz trīs feohromocitomas struktūras veidus: I - trabekulāru, II - alveolāru un III - diskompleksētu. Pastāv arī IV tips - ciets. I tipa audzējus galvenokārt veido daudzstūrainu šūnu trabekulas, ko atdala sinusoidāli asinsvadi; šūnu citoplazmas krāsa mainās no pelēcīgi zilas līdz rozā, bieži vien ar lielu skaitu brūni eozinofīlu granulu; kodoli bieži ir polimorfiski, izvietoti ekscentriski. II tipa feohromocitomas galvenokārt veidojas no lielu apaļi daudzstūrainu šūnu alveolārām struktūrām, vairumā gadījumu ar citoplazmu, kas dažādās pakāpēs vakuolizēta; sekrēcijas granulas atrodas vakuolās. III diskompleksētajam struktūras variantam raksturīgs audzēja šūnu haotisks izvietojums, ko atdala saistaudu slāņi un kapilāri. Šūnas ir ļoti lielas, polimorfas. Lielākajai daļai feohromocitomu, kā likums, ir jaukta struktūra, tajās ir pārstāvētas visas aprakstītās struktūras; turklāt var sastapt pericītiskas, sarkomas līdzīgas struktūras apgabalus.

Elektronmikroskopijā izšķir divu veidu audzēja šūnas: ar un bez izteiktām neirosekrēcijas granulām. Pirmā tipa šūnas satur dažādu skaitu granulu, kas atšķiras pēc izmēra, formas un elektronu blīvuma. To diametrs svārstās no 100 līdz 500 nm; granulu polimorfisms atspoguļo gan feohromocitomu attīstības stadijas, gan to saražoto sekrēcijas produktu daudzveidību. Lielākā daļa elektronmikroskopiski pārbaudīto audzēju ir noradrenalīns.

Labdabīgas feohromocitomas ir maza izmēra. To diametrs nepārsniedz 5 cm, un to svars ir 90–100 g. Tām raksturīga lēna augšana, audzēja elementi neaug cauri kapsulai un tām nav angioinvazīvas augšanas. Tās parasti ir vienpusējas. Ļaundabīgas feohromocitomas (feohromoblastomas) ir daudz lielākas, ar diametru no 8 līdz 30 cm un svaru līdz 2 kg vai vairāk. Tomēr mazie izmēri neizslēdz audzēja augšanas ļaundabīgo raksturu. Šīs feohromocitomas parasti ir cieši saaugušas ar apkārtējiem orgāniem un taukaudiem. Kapsula ir nevienmērīga biezumā, vietām tās nav. Griezuma virsma ir raiba; lokālas deģenerācijas un nekrozes zonas mijas ar normāla izskata zonām, ar svaigām un vecām asiņošanām un cistiskām dobumiem. Audzēja centrā bieži atrodama rēta. Feohromocitomas saglabā savu organoīdo struktūru, un tikai ar izteiktu kataplāziju tā tiek zaudēta. Histostruktūras ziņā tās atgādina nobriedušus variantus, bet dominējošais tips ir diskompleksēts. Izteiktas kataplāzijas gadījumā audzējs iegūst līdzību ar epithelioīdo šūnu vai vārpstveida šūnu sarkomu.

Feohromoblastomām raksturīga izteikta infiltratīva augšana. Tām raksturīga limfogēni-hematogēna metastāze. Tās patiesā biežums joprojām nav zināms, jo feohromoblastomas metastāzes var neizpausties daudzus gadus. Ļaundabīgas feohromocitomas bieži ir divpusējas un daudzkārtējas. Līdzās ļaundabīgajiem audzējiem pastāv arī robežlīnijas ļaundabīgo audzēju grupa, kas makro- un mikroskopisko pazīmju ziņā ieņem starpposmu starp labdabīgiem un ļaundabīgiem variantiem. Šīs grupas audzēju svarīgākā diferenciāldiagnostikas pazīme ir kapsulas infiltrācija dažādos dziļumos ar audzēja kompleksiem, fokāls, kaut arī asi izteikts, šūnu un kodola polimorfisms, pārsvarā jaukts struktūras tips un audzēja šūnu amiotiskās dalīšanās pārsvars pār mitozi. Šis variants ir dominējošs starp feohromocitomām.

Lielāko daļu virsnieru audzēju kombinē masīva brūno taukaudu attīstība. Dažos gadījumos mēs novērojām hibernomu veidošanos tajā.

Hromafīna paraganglija audzēju lielums ir ļoti dažāds un ne vienmēr ir saistīts ar feohromocitomas augšanas raksturu. Lielākie visbiežāk atrodas retroperitoneālajā telpā. Parasti tie ir labi iekapsulēti veidojumi. Griezumā to vielai ir vienāda struktūra, ar asiņošanas zonām, no baltas līdz brūnai krāsai. Mikroskopiski labdabīgām paragangliomām raksturīga organoīda struktūra un bagātīga vaskularizācija. Izšķir cietas, trabekulāras un angiomai līdzīgas struktūras variantus, kā arī jauktu tipu. Šo audzēju ļaundabīgajiem variantiem raksturīga infiltratīva augšana, šūnu-asinsvadu kompleksu zudums, sacietēšana, izteiktas šūnu un kodola polimorfisma un atipisma parādības.

Elektronmikroskopija paraganglijos atklāj arī divu veidu šūnas: gaišās un tumšās. Gaišās šūnas pārsvarā ir daudzstūrainas; tās ir savienotas viena ar otru ar desmosomām; tās bieži savienojas ar kapilāru endotēliju. Tās satur daudz mitohondriju, lamelārais komplekss dažādās šūnās ir attīstīts atšķirīgi. Ir daudz dažādu formu neirosekretoro granulu ar diametru no 40 līdz 120 nm. Tumšās šūnas ir mazāka izmēra, atrodas atsevišķi, sekrēcijas granulas tajās ir reti sastopamas.

Feohromocitomas klīniskās ainas attīstību var izraisīt arī virsnieru serdes hiperplāzija, kas izraisa tās masas palielināšanos, dažreiz divkāršu. Hiperplāzija ir difūza, retāk - difūzi-nodulāra. Šādu serdi veido lielas apaļas-daudzstūrainas šūnas ar hipertrofētiem vezikulāriem kodoliem un bagātīgu granulētu citoplazmu.

Pacientiem ar feohromocitomu dažreiz ir lokāla hiperkoagulācija, piemēram, nieru glomerulu rajonā, kas var izraisīt fokālās segmentālās glomerulosklerozes (ar IgM, C3 un fibrinogēna nogulsnēšanos) un nefrotoksiskā sindroma attīstību. Šīs parādības ir atgriezeniskas. Turklāt ir aprakstīti vairāk nekā 30 pacienti ar feohromocitomu kombinācijā ar nieru artērijas stenozi. Dažos gadījumos to izraisa asinsvadu sieniņas fibromuskulāra displāzija. Lielākajai daļai pacientu ar feohromocitomu ir kapilārā un arterioloskleroze ar glomerulu atrofiju, kā arī intersticiāls nefrīts. Lieli audzēji, kas saspiež nieri, izraisa tajā tireoidizāciju. Citos iekšējos orgānos tiek novērotas hipertensijai raksturīgas izmaiņas.