Feohromocitomas (hromafinoma) simptomi

Pacientus ar hromafinomu var iedalīt divās grupās. Pirmās ir tā saukto kluso audzēju gadījumi. Šādi veidojumi tiek konstatēti pacientu autopsijas laikā, kuri miruši dažādu iemeslu dēļ, bez hipertensijas anamnēzē. Šajā grupā ietilpst arī pacienti, kuriem hipertensijas krīze bija pirmā un pēdējā slimības pazīme, jo to izraisīja kāds apstāklis, piemēram, zoba ekstrakcija, panaritija atvēršana, trauma, un tā izraisīja letālu iznākumu sirds un asinsvadu vai cerebrovaskulāru komplikāciju dēļ. Dzīves laikā nefunkcionējoši hromafīna audu audzēji visbiežāk tiek atklāti nejauši, pēc operācijām "vēdera dobuma audzēja" gadījumā, kad tikai morfoloģiskais pētījums nosaka izņemtā audzēja patieso izcelsmi. Otrajā hromafinomas klīniskās gaitas grupā ietilpst pacienti ar funkcionējošiem audzējiem, kuriem slimība pirms diagnozes noteikšanas ilga no vairākiem mēnešiem līdz 10-15 gadiem vai ilgāk un beidzās vai nu ar veiksmīgu audzēja izņemšanu, vai arī ar pacienta pēkšņu nāvi no sirds un asinsvadu mazspējas vai insulta.

[ 1 ], [ 2 ]

Sirds un asinsvadu sistēmas traucējumi

Lielākajai daļai pacientu kateholamīnus producējošo neoplazmu klīnisko ainu raksturo krīzes hipertensija, un krīzes rodas gan normāla, gan paaugstināta arteriālā spiediena fonā. Pastāvīga hipertensija bez krīzēm ir izņēmuma parādība. Ļoti reti kateholamīnu lēkmei raksturīga hipotensīva reakcija vai tā notiek normāla arteriālā spiediena fonā. Hipertonisko krīžu biežums svārstās: no 1-2 reizēm mēnesī līdz 12-13 reizēm dienā un, kā parasti, palielinās līdz ar slimības ilgumu. Krīžu ilgums svārstās diezgan plašā diapazonā: no vairākām minūtēm līdz 1-2 dienām, lai gan pēdējais, acīmredzot, ir saistīts ar nekontrolētu hemodinamiku. Parasti kateholamīnu lēkme ilgst 10-30 minūtes, savukārt arteriālais spiediens vairumam pacientu pārsniedz 180-200/100-110 mm Hg.

Hroniska hiperkateholaminēmija un hipertensija izraisa būtiskas miokarda izmaiņas, kas EKG izpaužas kā tahikardija, ritma traucējumi, išēmiski-metaboliskas izmaiņas līdz pat nekoronārai nekrozei. Dažreiz šīs pazīmes ir tik līdzīgas miokarda infarkta ainai, ka tās ir ārkārtīgi grūti diferencēt. Līdz ar to rodas daudzas diagnostiskas un līdz ar to taktiskas kļūdas. EKG izmaiņas ietver: ST segmenta pazemināšanos, samazinātu vai negatīvu T vilni, augstu T vilni. To visu var novērot stenokardijas gadījumā, tāpēc EKG nav būtiskas nozīmes hromafinomu diferenciāldiagnozē. Visizteiktākās miokarda izmaiņas novērojamas pacientiem ar pastāvīgu hipertensiju ārpus kateholamīnu krīzēm.

Ritma traucējumi ir labi atklājami pacientu ikdienas uzraudzības laikā. Šajā gadījumā var novērot sinusa tahikardiju, ventrikulāru ekstrasistoli, supraventrikulāru ekstrasistoli un elektrokardiostimulatora migrāciju, un vienam un tam pašam pacientam tiek konstatētas dažādas tā traucējumu formas. Uzraudzība ir ļoti demonstratīva ķirurģiskas iejaukšanās laikā, īpaši audzēja izolēšanas laikā.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vēdera sindroms

Šis hromafinomu klīniskās izpausmes variants ir zināms jau ilgu laiku, taču to joprojām ir grūti diagnosticēt. Slimība var noritēt kā hronisks kuņģa-zarnu trakta bojājums, bet biežāk tā izpaužas ar "akūta" vēdera simptomiem. Vēdera sindroma simptomi ir sāpes vēdera dobumā bez skaidras lokalizācijas un, kā parasti, nav saistītas ar ēdiena uzņemšanas raksturu un laiku, slikta dūša, vemšana. Tas viss izpaužas hipertonisku krīžu fonā, ko pavada bālums, svīšana. Tieši šie gadījumi noved pie daudzām diagnostikas kļūdām un nevajadzīgām ķirurģiskām iejaukšanās, kas bieži beidzas ar nāvi. Ar viegliem kuņģa-zarnu trakta simptomiem, kas izpaužas kā samazināta apetīte, viegla dispepsija, hronisks aizcietējums, pieaugušiem pacientiem parasti tiek novērots un ārstēts holecistīts, hepatoholecistīts, bet bērniem - helmintu invāzija.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hromafinoma grūtniecības laikā

Pirmais ziņojums par audzēju dzemdētājai tika publicēts pirms 60 gadiem: 28 gadus veca sieviete nomira no neizskaidrojama šoka 3 stundas pēc dzemdībām. Autopsijas laikā tika konstatēta hromafīnoma.

Visbiežāk slimība rodas grūtniecības toksikozes, preeklampsijas, atipiskas toksēmijas aizsegā. Dzemdību laikā klīniskās izpausmes bieži noved pie kļūdainas iekšējas asiņošanas diagnozes, bet drīz pēc dzemdībām - dzemdes plīsuma un gaisa embolijas. Augsta māšu un augļu mirstība ļāva vairākiem autoriem izvirzīt nostāju, ka sievietēm, kuras veiksmīgi pārcietušas grūtniecību un dzemdības, hromafinomu varbūtība ir izslēgta. Tomēr mūsu pašu pieredze un literatūras dati liecina par iespējamu labvēlīgu dzemdību iznākumu kateholamīnus producējoša audzēja klātbūtnē pat atkārtotu grūtniecību gadījumā. Tomēr, neskatoties uz mūsdienu medicīnas panākumiem, hromafinomas grūtniecēm ir nopietna diagnostiska un taktiska problēma, kuras veiksmīgs risinājums nosaka mātes un bērna veselību un dzīvību. Tādējādi, mērķtiecīgi un savlaicīgi diagnosticējot hromafinomas, mātes mirstība samazinās no 58 līdz 12%, bet augļa mirstība - no 56 līdz 40%. Tomēr daudzi jautājumi par sagatavošanos un ārstēšanu, operācijas laiku atkarībā no grūtniecības laika un rakstura joprojām nav atrisināti. Tikai viena lieta ir praktiski skaidra: ar hromafinomu dabiskas dzemdības ir ārkārtīgi bīstamas gan mātei, gan bērnam.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ogļhidrātu metabolisma traucējumi

Kateholamīnu ietekme uz ogļhidrātu metabolismu kļuva zināma pirms vairāk nekā 80 gadiem. Hiperglikēmija tika uzskatīta par vienu no galvenajām kateholamīnu krīzes pazīmēm. Adrenalīns un mazākā mērā noradrenalīns izraisa cikliskā monofosfāta veidošanos, kas ir glikogenolīzes mehānisma aktivators aknās un muskuļos. Ir arī zināms, ka kateholamīni kavē insulīna sekrēciju, un adrenalīns papildus kavē tā hipoglikēmisko iedarbību.

Aptuveni 10% pacientu ar hromafinomu tiek diagnosticēts cukura diabēts, kura kompensēšanai vairāk nekā pusei no viņiem kopā ar diētas terapiju ir nepieciešama insulīna vai perorālo hipoglikēmisko līdzekļu ievadīšana.

[ 17 ], [ 18 ]

Hromafinoma bērniem

Pirmais ziņojums par hromafinomu bērnam ir datēts ar 1904. gadu. Pašlaik ir zināmi kateholamīnus producējošu audzēju gadījumi jaundzimušajiem un zīdaiņiem, taču slimība biežāk sastopama cilvēkiem, kas vecāki par 8 gadiem. Saskaņā ar PSRS Medicīnas zinātņu akadēmijas IEEiCG datiem, 28 no 36 bērniem piederēja šai vecuma grupai. Zēni tiek skarti biežāk nekā meitenes.

Agrīnās slimības pazīmes ir nespecifiskas: ātrs nogurums, vājums, pastiprināta svīšana, dažādas intensitātes galvassāpes, ko pavada slikta dūša, dažreiz vemšana, apetītes zudums, svara zudums, bāla āda. Vēlāk, šķietami relatīvi apmierinoša stāvokļa laikā, rodas smaga hipertensijas krīze, ko pavada stipras galvassāpes, smags bālums, spēcīga svīšana, slikta dūša, vemšana un smaga tahikardija. Dažiem bērniem krīze rodas ar samaņas zudumu, meningeāliem simptomiem, krampjiem, putām no mutes un piespiedu urinēšanu. Lēkmes ilgums parasti svārstās no 10–15 minūtēm līdz 1–2 stundām; tā reti ilgst 1–2 minūtes vai dienu. Asinsspiediens sasniedz 170–270/100–160 mm Hg. Nākamajās dienās tiek novērota pastāvīga mērena hipertensija, tahikardija un svīšana. Atkārtota krīze rodas pēc 1–6 mēnešiem, kad asinsspiediens paaugstinās līdz 300/260 mm Hg un tahikardija līdz 200 sitieniem minūtē. Vēlāk šādi stāvokļi kļūst biežāki līdz pat 2–3 reizēm nedēļā, un dažiem bērniem tie atkārtojas vairākas reizes dienā. Līdz ar vispārēju ādas bālumu uz roku un pēdu aizmugures ādas, elkoņa un ceļa locītavu rajonā, novēro Reino fenomenu: purpursarkanu plankumu krāsojumu, kas īpaši smagos gadījumos atgādina līķa plankumus.

Gandrīz visiem bērniem EKG tiek reģistrēta sinusa tahikardija, vairāk nekā pusei pacientu krūškurvja elektrodos ir negatīvs T vilnis, dažos gadījumos var novērot periodisku mezglu ritmu, ekstrasistoles un intraventrikulāras vai intraatriālas vadīšanas traucējumus. Trešdaļai pacientu ir kreisā kambara pārslodzes pazīmes. Pusei gadījumu tiek konstatētas išēmiski-metaboliskas izmaiņas miokardā.

Izmeklējot acs dibenu, tikai dažiem pacientiem (nedaudz vairāk par 15%) novēro vieglu angiopātiju, savukārt pārējiem bērniem izmaiņas acs dibenā ir smagas, un lielākajai daļai no viņiem tā jau izpaužas angioneuroretinopātijas veidā.

Saskaņā ar glikozes tolerances testu ogļhidrātu metabolisma traucējumi tiek konstatēti gandrīz visiem pacientiem, bet atklāts cukura diabēts rodas tikai trešdaļai no tiem.

Īpaši jāuzsver, ka lielākajā daļā novērojumu bērnu asinsspiediens tika mērīts atsevišķos gadījumos un parasti tikai gadu pēc acīmredzamu slimības klīnisko izpausmju rašanās.

[ 19 ], [ 20 ]

Hromafinoma un multipla endokrīnā neoplāzija

1961. gadā Sipple atzīmēja divu retu audzēju – hromafīna audu audzēja un medulāra vairogdziedzera vēža – sakritības nejaušo raksturu. Attīstoties APUD koncepcijai, šī kombinācija, kas pašlaik tiek atzīta par Sipple sindromu, ieguva teorētisku pamatojumu. Vēlāk sindroma ietvars tika paplašināts ar tādām izpausmēm kā hiperparatireoze, gļotādas neiromas un Marfānam līdzīgs pacientu fenotips.

Visbiežāk Sipple sindroms jeb MEN-2 rodas hromafinoomas ģimenes formā, tāpēc vienas no tās pazīmēm atklāšana nosaka nepieciešamību pēc mērķtiecīgas pacienta ģimenes locekļu pārbaudes.

Kateholamīna šoks ir vissmagākā hromafinomu klīniskās gaitas komplikācija, kas rodas aptuveni 10% pacientu, un bērniem nedaudz biežāk nekā pieaugušajiem. Pašlaik nav konstatētas pazīmes, uz kuru pamata varētu prognozēt šoka rašanās varbūtību. Tā attīstību acīmredzot izraisa, no vienas puses, pēkšņas adrenoreceptoru jutības izmaiņas, un, no otras puses, kateholamīnu inaktivācijas un metabolisma mehānismu "sabrukums".

Papildus galvenajiem hipertensijas krīzes simptomiem, kas izpaužas visakūtākajā formā, šiem pacientiem rodas jauns kvalitatīvs stāvoklis, ko sauc par "nekontrolētu hemodinamiku". Pēdējo raksturo bieža un nekārtīga hipertensijas un hipotensijas epizožu mija, kas ir slikti vai nemaz nepakļaujama nekādai terapijai. Tieksme uz hipotensiju ir nopietns letāla iznākuma vēstnesis un parasti vairs netiek koriģēta, ieviešot vazopresorus, steroīdus, sirds līdzekļus vai lietojot citus pretšoka līdzekļus.

Neskatoties uz kateholamīna šoka ārkārtējo smagumu un bīstamību, pieredze rāda, ka šī komplikācija var radīt neatkarīgu labvēlīgu iznākumu, taču augstais pacientu mirstības līmenis un neiespējamība paredzēt iznākumu katrā konkrētajā gadījumā liek mums pēc iespējas īsākā laikā veikt maksimālu pasākumu skaitu, lai apturētu šoku. Šīs komplikācijas ārstēšanai ir divas taktikas: zāļu ārstēšana 3-4 stundu laikā nedod vēlamo rezultātu.

Pacientu ar kateholamīna šoku ķirurģiskas ārstēšanas grūtības ir datu trūkums par audzēju lokalizāciju, tāpēc hromafinomu meklēšana parasti tiek veikta, veicot plašu vēdera dobuma garenisko vai šķērsvirziena laparotomiju, ņemot vērā, ka lielākā daļa audzēju ir lokalizēti tās robežās.

Īpaša ķirurģiska problēma nekontrolētas hemodinamikas stāvoklī ir dzemdētājas, jo dzemde ar augli ir būtisks šķērslis hromafinomu intraoperatīvai atklāšanai un vēl jo vairāk intervences tehniskai īstenošanai. Tāpēc šādās situācijās ieteicams vispirms veikt ķeizargriezienu, un tikai pēc dzemdes saraušanās tiek meklēts un noņemts audzējs.

[ 21 ], [ 22 ]