Akūta aneirisma miokarda infarkta gadījumā

Sirds aneirisma ir lokalizēts novājinātas sirds daļas izspiešanās. Tā visbiežāk attīstās akūtu aneirismu gadījumā miokarda infarkta gadījumā, retāk traumas, infekcijas vai iedzimtu anomāliju dēļ. Vairumam pacientu šī problēma izpaužas kā pārsvarā transmurāla sirds muskuļa infarkta komplikācija. Par akūtu aneirismu runā, ja patoloģijas attīstība notiek pirmo 14 dienu laikā no miokarda infarkta brīža. [ 1 ]

Epidemioloģija

Miokarda infarkti biežāk rodas no rīta. Lēkmei bieži seko smags garīgs šoks vai fiziska pārslodze, nogurums vai paaugstināts asinsspiediens. Akūta aneirisma pieder pie sirdslēkmes agrīno seku kategorijas, tā var attīstīties jau pirmajās lēkmes sākuma stundās. Šādas komplikācijas attīstības biežums ir 15-20% (pēc dažādiem datiem - no 9 līdz 34%), visbiežāk novēro kreisā kambara retināšanu un izspiedumu. Patoloģiju izraisa plaši miokarda bojājumi, un tā ir cieši saistīta ar organisma fona stāvokli pirmajās dienās pēc infarkta.

Kopumā pasaules statistika par sirds un asinsvadu patoloģijām optimismu nevieš: katru gadu no sirds slimībām mirst aptuveni septiņpadsmit miljoni cilvēku. Līdz 50–60 gadu vecumam galvenokārt slimo vīrieši (5–7 reizes biežāk), bet pēc 60 gadu vecuma situācija izlīdzinās: gan vīrieši, gan sievietes slimo aptuveni vienādi. Plašāki transmurāli infarkti tiek novēroti pirms 40 gadu vecuma.

Mirstība no akūtām aneirismām miokarda infarkta gadījumā ir ļoti augsta un dažreiz sasniedz 80–85 %. Konservatīvas ārstēšanas fonā piecu gadu novērošanas periodā izdzīvošanas rādītājs bija aptuveni 15–20 %. [ 2 ]

Cēloņi aneirismas miokarda infarkta gadījumā.

Akūtas aneirismas veidošanās galvenais cēlonis ir pats miokarda infarkts. Predisponējošie faktori ir ieteicamā režīma pārkāpumi no pirmās slimības dienas, vienlaicīgs paaugstināts asinsspiediens utt. Dažreiz patoloģiskas audu izmaiņas var izraisīt iepriekš radušies cēloņi:

• Liela fiziskā slodze ilgstošā laika periodā;
• Regulāra, pastāvīga asinsspiediena rādījumu paaugstināšanās;
• Infekcijas, īpaši sifiliss, hronisks tonsilīts, mikrobu endokardīts;
• Ārējie faktori, traumas, tostarp krūšu sasitumi, sirds traumas, kritieni no augstuma un ceļu satiksmes negadījumi.

Visbiežākais sirdslēkmes cēlonis ir ateroskleroze un koronāro asinsvadu nosprostojums ar asins recekli vai aterosklerotisku augšanu (plāksni). Retāk "vainīgie" ir embolija vai asinsvadu spazmas. [ 3 ]

Riska faktori

Akūtas aneirismas un miokarda infarkta attīstības predisponējošie faktori ir šādi:

• Sistemātiski paaugstināts asinsspiediens;
• Paaugstināts holesterīna līmenis asinīs;
• Smēķēšana, narkomānija, alkoholisms;
• Hipodinamija;
• Diabēts, augsts cukura līmenis asinīs;
• Liekais svars, vēdera aptaukošanās;
• Iedzimta predispozīcija;
• Stress un smagas emocionālas ciešanas;
• Sievietēm menopauze;
• Vecums pēc 60 gadiem;
• Infekcijas patoloģijas (sifiliss, stafilokoku un streptokoku infekcija);
• Ar stenokardiju;
• Uzturvērtības kļūdas.

Pathogenesis

Akūtas pēcinfarkta aneirismas veidošanās notiek miokarda infarkta akūtā periodā. Predisponējošie faktori galvenokārt ir:

• Atpūtas uzvedības trūkums;
• Paaugstināts asinsspiediens akūtā periodā;
• Kortikosteroīdu zāļu lietošana.

Patoģenētiskajā aspektā izšķir šādas aneirismas formas:

• Difūza - to attēlo audu rētu zona, kas pakāpeniski progresē līdz normāla sirds muskuļa zonai.
• Mezenterijs - tam ir kakls, kas paplašinās, veidojot mezenterisku dobumu.
• Izdalīšana - veidojas endokarda bojājuma rezultātā, ko papildina bursas veidošanās sirds muskuļa biezumā zem epikarda.

Lielākajā daļā gadījumu akūta aneirisma veidojas kreisā kambara priekšējā vai anterolaterālajā sienā vai kreisā kambara virsotnē. 40% gadījumu tiek konstatēta izveidotās dobuma tromboze. Bursas sienās ir iekaisuma izmaiņas tromboendokardīta veidā. Ilgstošas patoloģijas gadījumā tiek atklātas kalcinozes zonas. [ 4 ]

Simptomi aneirismas miokarda infarkta gadījumā.

Akūtu aneirismu miokarda infarkta gadījumā raksturo šādi simptomi:

• Pieaugošs vājums;
• Elpošanas sistēmas traucējumi, piemēram, sirds astma vai plaušu tūska;
• Ilgstošs drudža stāvoklis;
• Pastiprināta svīšana;
• Neregulāra sirds ritma (saīsināšanās, paātrināta sirdsdarbība, ekstrasistoles, blokādes, priekškambaru un kambaru fibrilācija).

Pirmās pazīmes bieži vien ir grūti noteikt, jo akūta aneirisma "slēpjas" aiz citām koronārajām patoloģijām un to pavada vispārēja sirds slimību simptomātika. [ 5 ] Var parādīties:

• Sāpes sirdī;
• Diskomforts aiz krūšu kaula;
• Elpas trūkums, sirdsklauves;
• Reibonis, ģībšanas lēkmes;
• Perifēra tūska;
• Elpas trūkuma sajūta.

Akūtu aneirismu miokarda infarkta gadījumā diagnosticē kardiologs.

Posmi

Aneirisma miokarda infarkta gadījumā var noritēt atšķirīgi, atkarībā no patoloģiskā procesa stadijas:

• Akūtā stadija ir definēta kā 14 dienu periods no infarkta sākuma;
• Subakūtā stadija ir definēta kā periods no 15 līdz 42 dienām pēc miokarda infarkta, ko parasti pavada rētaudu veidošanās;
• Hroniskajai stadijai ir zināmas grūtības diagnostikas plānā, kam raksturīgas akūtas sirds mazspējas pazīmes.

Veidlapas

Akūtas aneirismas miokarda infarkta gadījumā var atšķirties pēc konfigurācijas:

• Tīklveida (apaļots, ar plašu sirds muskuļa pamatni).
• Sēnes formas (ar šauru kaklu pret diezgan lielu izliekumu).
• Preparēšana (ko raksturo vairāki izliekumi vienā miokarda zonā).
• Difūzs (atzīmēts iegarens izliekums un krūzītei līdzīgs padziļinājums tajā).

Strukturāli tie izšķir:

• Patiesa akūta aneirisma, kas ir rētainu vai nekrotizētu audu paplašināšanās uz miokarda sienas;
• Viltus aneirisma - defekts, kas veidojas miokarda bojājuma rezultātā;
• Funkcionāla aneirisma ir modificēta normāla miokarda daļa.

Komplikācijas un sekas

Tā kā miokarda infarkts pats par sevi ir patoloģisks process, kas tieši bojā svarīgu orgānu, akūta aneirisma jau kļūst par komplikāciju. Starp citām iespējamām komplikācijām:

• Insults, atkārtots sirdslēkmes sindroms;
• Sirds mazspēja;
• Sirds ritma traucējumi;
• Paaugstināts asinsspiediens;
• Kambaru fibrilācija;
• Aneirisma plīsa.

Ventrikulāra fibrilācija un aneirismas plīsums īsā laikā var izraisīt pacienta nāvi, jo tiem nepieciešama neatliekama ventilatora un elektriskās strāvas trieciena lietošana.

Ja rodas citas komplikācijas, tiek nozīmēta zāļu terapija, kas palīdz atjaunot sirds ritmu un asinsspiedienu. Ir ļoti svarīgi ievērot stingru gultas režīmu, nepieļaut garīgo stresu, līdz stāvoklis pastāvīgi uzlabojas.

Akūta aneirisma miokarda infarkta gadījumā ir vissmagākais stāvoklis, kas īsā laikā var izraisīt pacienta nāvi. Vienlaicīga citu komplikāciju attīstība ievērojami pasliktina izdzīvošanas prognozi. [ 6 ]

Diagnostika aneirismas miokarda infarkta gadījumā.

Akūtas aneirismas diagnostiku miokarda infarkta gadījumā veic kardiologs. Diagnoze tiek noteikta pēc pacienta izmeklēšanas un informācijas iegūšanas pēc visiem laboratorijas un instrumentālajiem izmeklējumiem. Savlaicīgi un kompetenti veikti diagnostikas pasākumi var novērst visbīstamākās komplikācijas, tostarp letālu iznākumu.

Galvenās akūtas aneirismas diagnostikas metodes balstās uz klīnisko un funkcionālo pazīmju noteikšanu. Pēc anamnēzes apkopošanas ārsts izraksta vispārējas klīniskās asins un urīna analīzes, kas ļauj identificēt vienlaicīgas patoloģijas, kas var ietekmēt akūtas aneirismas attīstību un gaitu.

Pēc tam pacientam nepieciešama tradicionāla instrumentālā diagnostika:

• Elektrokardiogrāfija - palīdz noteikt miokarda infarkta modeli;
• Magnētiskās rezonanses attēlveidošana - sniedz informāciju par akūtas aneirismas atrašanās vietu un lielumu;
• Ultraskaņa - palīdz vizuāli pārbaudīt patoloģiski mainītas zonas, noskaidrot konfigurāciju;
• EhoCG - ļauj noteikt problēmas zonas strukturālās īpašības, identificēt trombus;
• Ventrikulogrāfija - sniedz informāciju par izliekuma atrašanās vietu un lielumu, kā arī par kontrakciju klātbūtni vai neesamību tajā.

EKG attēls ir nespecifisks: tiek noteiktas pastāvīgas akūta transmurāla miokarda infarkta pazīmes, iespējamas aritmijas (biežāk ventrikulāra ekstrasistole) un vadīšanas traucējumi (kreisā zara blokāde).

Sirds muskuļa dzīvotspējas pakāpi patoloģiskā izspieduma zonā var noteikt ar stresa ehokardiogrāfiju un PET.

Kompleksa un visaptveroša diagnostikas pieeja palīdz noskaidrot visas skarto audu deformācijas detaļas un pēc tam nozīmēt skaidru un veiksmīgu ārstēšanu. Pacientam nevajadzētu atteikties no diagnozes, jo šī patoloģija nepieļauj kavēšanos: retinātās sienas plīsuma un sekojoša letāla iznākuma risks ir pārāk liels. [ 7 ]

Diferenciālā diagnoze

Diferencēt akūtu aneirismu miokarda infarkta gadījumā ar šādām patoloģijām:

• Celomiskā perikarda cista - bieži vien ir asimptomātiska un tiek atklāta tikai profilaktiskās fluorogrāfijas laikā; var būt saistīta ar polimorfām nespecifiskām izpausmēm.
• Mitrāls sirds defekts - kopā ar kreisā atriuma un šaurā asinsrites loka pārslodzi, kas izpaužas kā aizdusa.
• Mediastināls audzējs - var maskēties ne tikai kā aneirisma, bet arī kā bronhīts vai pneimonija, un pirmajās stadijās ir asimptomātisks. To atklāj, veicot krūškurvja fluoroskopiju, datortomogrāfiju vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanu, pozitronu emisijas tomogrāfiju. Ļaundabīgi audzēja procesi ir pakļauti straujai palielināšanās, metastāžu izplatībai, bieži vien ir redzama tuvumā esošo orgānu un audu saspiešanas aina.

Profilakse

Galvenie preventīvie pasākumi, lai novērstu akūtu sirds aneirismu attīstību, ir novērst pašu miokarda infarktu. Svarīgi punkti ir holesterīna līmeņa, asinsspiediena un asins recēšanas kontrole.

Citi tikpat svarīgi principi ir šādi:

• Uztura korekcija, palielinot dārzeņu produktu, jūras velšu patēriņa īpatsvaru, izvairoties no ātrās ēdināšanas un pusfabrikātiem, konditorejas izstrādājumiem un desiņām, dzīvnieku taukiem un liela daudzuma sāls;
• Svara kontrole;
• Atmest smēķēšanu, alkohola un narkotiku lietošanu;
• Regulāras pārbaudes pie ģimenes ārsta;
• Cukura līmeņa asinīs kontrole;
• Pēc 40 gadu vecuma - profilaktiska acetilsalicilskābes ievadīšana (pēc ārsta norādījuma);
• Stresa faktoru ietekmes mazināšana, atbilstoša darba, miega un atpūtas režīma nodrošināšana.

Akūta aneirisma miokarda infarkta gadījumā ir nopietns drauds. Pat pēc uzbrukuma, kad pacients paliek dzīvs, viņa sirds funkcija ievērojami pasliktinās, attīstās hroniska sirds mazspēja. Tikai kompetenta ārstu pieeja un radikālas dzīvesveida izmaiņas novērsīs nelabvēlīgu seku tālāku attīstību.

Prognoze

Prognoze pacientiem ar akūtu aneirismu miokarda infarkta gadījumā ir neviennozīmīga, jo tā ir atkarīga no pacienta vispārējā veselības stāvokļa, ārstēšanas procedūru savlaicīguma un pilnīguma. Ja aneirisma plīst, prognoze ievērojami pasliktinās. Ir informācija, ka pēdējos gados mirstība no šīs patoloģijas ir nedaudz samazinājusies.

Prognozes ziņā daudz kas ir saistīts arī ar sirds rehabilitācijas kvalitāti, kuras mērķis ir uzlabot sirds darbību un pacienta dzīves kvalitāti. Ir svarīgi pareizi koordinēt fiziskās aktivitātes, kontrolēt holesterīna un asinsspiediena līmeni, kā arī ķermeņa svaru, mazināt stresa un citu kaitīgu faktoru ietekmi. Daudzi pacienti nesteidzas nodarboties ar terapeitiskajiem vingrinājumiem, būdami pārliecināti, ka šāda aktivitāte izraisīs problēmas atkārtošanos. Tomēr jāsaprot, ka pārnesta akūta aneirisma miokarda infarkta gadījumā ir norāde uz stingri nepieciešamām, bet dozētām fiziskām aktivitātēm. Vienlaikus ir jāpārtrauc smēķēšana un alkohola lietošana, jāievēro īpaša diēta, jālieto ārstējošā ārsta izrakstītās zāles. Šāda taktika palīdzēs novērst sekundāru sirds un asinsvadu patoloģiju attīstību.