Trombembolija

Trombemboliskais sindroms ir simptomu komplekss, kas attīstās akūtas trombu veidošanās laikā asinīs un limfvados vai embola (asins recekļa, limfas, gaisa) ievadīšanas laikā tajos, izraisot infarktu (insultu, ja tas skar smadzenes vai muguras smadzenes) un gangrēnas attīstību.

Trombembolija skar smadzeņu, plaušu, zarnu, sirds un ekstremitāšu asinsvadus. Šajā rakstā ir aplūkota tikai arteriāla trombembolija.

Cerebrāla trombembolija

Smadzeņu asinsvadu artēriju trombembolija visbiežāk tiek novērota, galvenokārt gados vecākiem cilvēkiem uz aterosklerozes, hipertensijas fona, bet tā var rasties arī jauniešiem uz sirds defektu, vaskulīta, obliterējoša endarterīta u.c. fona.

Tromboze var rasties jebkurā diennakts laikā, bet visbiežāk to novēro miega laikā vai tūlīt pēc miega. Vispārējie smadzeņu simptomi nav izteikti vai to nav; vairumā gadījumu apziņa saglabājas, tiek novērots zināms apjukums, pastiprināta miegainība un dezorientācija. Fokālie neiroloģiskie simptomi attīstās lēni vairāku stundu vai pat dienu laikā. To izpausmes ir atkarīgas no skartā asinsvada baseina, insulta apjoma un kolaterālās asinsrites stāvokļa. Bet visos gadījumos veidojas meningeāls sindroms vai pontocerebelārs sindroms. Smadzeņu audzēji sniedz vienādu ainu, tāpēc pacienti jāhospitalizē neiroķirurģiskajās nodaļās. Var attīstīties dura mater deguna blakusdobumu tromboze, biežāk ar strutainu otītu, mastoidītu, acu slimībām, sejas mīksto audu slimībām un sepsi. Šajā gadījumā, uz izteikta lokāla strutaina procesa fona, intoksikācijas sindroma, attīstās meningeāla sindroma klīnika.

Taktika: pacienti ar smadzeņu trombemboliju tiek hospitalizēti nodaļās atbilstoši primārajai patoloģijai pamatcēloņa ārstēšanai, bet ārstējas intensīvās terapijas nodaļā, pēcoperācijas periodā ārstēšanā iesaistot neirologu.

Plaušu embolija

Plaušu embolija ir akūta plaušu stumbra vai plaušu artēriju sistēmas zaru nosprostošanās ar trombu, kas veidojas sistēmiskās vai plaušu asinsrites vēnās.

Primāru trombu veidošanās plaušu artērijās ir ārkārtīgi reta, 75–95 % gadījumu trombu avots ir apakšējās dobās vēnas sistēma (galvenokārt ileokavā segmentā), 5–25 % gadījumu trombi nāk no sirds dobumiem un 0,5–2 % gadījumu no augšējās dobās vēnas sistēmas. Īpašus draudus rada plūsmas formas peldoši trombi, kas vienā galā ir brīvi savienoti ar venozo sieniņu. Tie pārtrūkst sasprindzinājuma, klepošanas, fiziskas slodzes u. c. laikā. Klīniskā aina attīstās pēkšņi un strauji. Ja neiestājas fulminanta nāve, kas notiek lielu zaru trombembolijas vai divpusējas plaušu artērijas trombembolijas gadījumā, klīniskā aina ir mainīga; atkarīga no embolijas izplatības un pacienta stāvokļa pirms trombembolijas, bet visos gadījumos dažādās variācijās un atkarībā no dominējošajām izpausmēm rodas: elpošanas mazspējas sindroms, hipoksija, plaušu asinsrites hipertensija, apziņas traucējumi, piemēram, hipoksiska koma.

Plaušu artērijas mazo zaru trombembolija norit vairāk vai mazāk dinamiski, kad process attīstās vairāku stundu vai pat dienu laikā. Slimība sākas ar sāpēm aiz krūšu kaula, kas līdzīgas stenokardijai, taču tām nav raksturīga apstarošanas un tās ir saistītas ar elpošanu (pastiprinās ieelpojot). Tajā pašā laikā attīstās aizdusa līdz 30–60 elpas vilcieniem minūtē, taču atšķirībā no plaušu sirds tas neprasa vertikālu vai pussēdus stāvokli. Bieži rodas hemoptīze. Tahipneja izraisa plaušu hiperventilāciju ar hipoksēmijas attīstību (skābekļa spiediens arteriālajās asinīs 70 mm Hg līmenī), bet vienlaikus oglekļa dioksīda izskalošanās dēļ veidojas respiratorā alkaloze, tikai pēc tam attīstās acidoze. Arteriālais spiediens ir pastāvīgi pazemināts; tahikardija, sirds ritma traucējumi. Smagas hipotensijas gadījumā var būt oligūrija, proteinūrija, mikrohematūrija. Attīstoties plaušu infarktam, bieži attīstās hemopleirīts.

Šiem pacientiem ir iespēja veikt instrumentālus un laboratoriskus izmeklējumus. Raksturīga iezīme ir hiperkoagulācijas klātbūtne. Rentgenuzņēmumos atklājas plaušu saknes paplašināšanās un deformācija, diafragmas kupola augstais novietojums un tā kustīguma ierobežojums, plaušu modeļa izsīkums un palielināta caurspīdība zonā, kas izslēgta no asins plūsmas (oligēmijas simptoms). Attīstoties plaušu infarktam, tiek atzīmēta plaušu zonas pneimatizācijas samazināšanās, parādās infiltrācijas perēkļi, iespējama intensīva apaļas, trīsstūrveida, koniskas formas aptumšošana ar virsotni pret plaušu sakni. Radionuklīdu pētījumi, izmantojot joda-131 albuminātu scintigrammās, atklāj zāļu uzkrāšanās zuduma zonas kapilāros. Angiopulmonogrāfijai ir lielāks diagnostiskais potenciāls, taču tā ne vienmēr ir iespējama.

Taktika: neatliekamā palīdzība pacientiem ar plaušu emboliju ietver hospitalizāciju vai pārvešanu uz intensīvās terapijas nodaļu, iesaistot ārstēšanā krūšu kurvja ķirurgu vai sirds ķirurgu.

Ekstremitāšu artēriju trombembolija

Trombembolija rodas, kad asins receklis vai cits substrāts (vārstuļa gabals, pazaudēts katetrs utt.) no artēriju sistēmas proksimālajām daļām - kreisās sirds dobuma, aortas, iegurņa artērijas - nonāk perifērajā artērijā. Visbiežākais cēlonis ir sirds defekti, īpaši mitrālā stenoze. Visbiežāk trombs veidojas aortas un artēriju (augšstilba un paceles) bifurkācijas zonā. Primārā embola, dažreiz diezgan maza, iekļūšana izraisa asinsvada distālo un proksimālo spazmu un augšupejoša un lejupejoša tromba, tā saukto "astes", augšanu uz tā.

Klīniskā aina ir atkarīga no asinsvada nosprostošanās līmeņa un asins plūsmas stāvokļa ekstremitātē. Trombembolija aortas līmenī ir saistīta ar divpusēju ekstremitāšu bojājumu un rodas kā Leriche sindroms. Trombembolija iegurņa artērijas līmenī ir saistīta ar vienpusēju ekstremitāšu bojājumu, un visā ekstremitātē, ieskaitot kopējo augšstilba artēriju šajā pusē, tiek novērota išēmija un pulsācijas trūkums. Apakšējās trombembolijas gadījumā līmeni nosaka pulsācijas neesamība ekstremitāšu segmentos, bet... ar tās klātbūtni kopējā augšstilba artērijā. Atkarībā no ekstremitātes asinsapgādes stāvokļa izšķir 3 pakāpes - traucētu asinsapgādi un ekstremitātes išēmiju.

• 1. pakāpe - relatīva asinsapgādes kompensācija - raksturo diezgan ātra sāpju izzušana, ekstremitāšu jutīguma un funkcijas atjaunošana, normāla ādas krāsa, kapilāru pulsācija (noteikta ar kapillaroskopijas palīdzību).
• 2. pakāpe - asinsapgādes subkompensācija - tiek nodrošināta ar kolaterālās asinsrites maksimālo sasprindzinājumu, kas uztur mīksto audu dzīvības uzturēšanu kritiskā līmenī; to pavada stipras sāpes, ekstremitāšu pietūkums, ādas bālums, tās temperatūras pazemināšanās, jutīgums, kapilāru pulsācija, bet tiek saglabātas aktīvās un pasīvās kustības. Jebkurš kolaterālās asinsrites pārkāpums jebkurā laikā var izraisīt asinsapgādes dekompensāciju.
• 3. pakāpe - asinsapgādes dekompensācija - iznākums ir atkarīgs no išēmijas ilguma. Absolūtās išēmijas gaitā ir 3 fāzes:
  • atgriezeniskas izmaiņas (2-3 stundu laikā) - izpaužas kā asas sāpes ekstremitāšu distālajās daļās, kas ātri izzūd, izteikta vaskaina ādas bālums, visu veidu jutīguma un aktīvu kustību neesamība ar saglabātām pasīvām kustībām, kapilāru un stumbra pulsācijas neesamība;
  • pieaugošas neatgriezeniskas izmaiņas mīkstajos audos (līdz 6 stundām no aizsprostošanās brīža) - iepriekš aprakstītajam klīniskajam attēlam pievieno locītavu stīvumu;
  • neatgriezeniskas izmaiņas, ti, mīksto audu bioloģiskā nāve - tiek pievienota ekstremitātes muskuļu kontraktūra, uz ādas parādās brūni plankumi, kas norāda uz gangrēnas sākumu.

Taktika: ideāls variants ir tūlītēja hospitalizācija asinsvadu ķirurģijas centrā, taču laika trūkuma dēļ tas reti ir iespējams; hospitalizācija intensīvās terapijas nodaļā antikoagulantu un antiagregantu terapijai ar asinsvadu ķirurgu, kas tiek izsaukts, lai atrisinātu trombektomijas jautājumu.

Mezenteriskās artērijas trombembolija

Tas ir reti sastopams, diagnosticēts pirms operācijas, ļoti reti, jo klīniski to pavada pēkšņi attīstītas asas sāpes vēderā un peritoneālās sistēmas simptomu klātbūtne, šādi pacienti parasti tiek hospitalizēti ar peritonīta, perforētas kuņģa čūlas diagnozi un tiek veikta neatliekama operācija, trombembolija ir ķirurģiska atradne.