Nestabila stenokardija

Nestabila stenokardija tiek uzskatīta par ārkārtīgi bīstamu išēmiskas sirds slimības saasināšanās stadiju, kas apdraud miokarda infarkta vai pēkšņas nāves attīstību. Klīnisko izpausmju un prognostiskās vērtības ziņā nestabila stenokardija ieņem starpposmu starp stabilu stenokardiju un akūtu miokarda infarktu, taču atšķirībā no infarkta nestabilas stenokardijas gadījumā išēmijas pakāpe un ilgums nav pietiekams miokarda nekrozes attīstībai.

Kas izraisa nestabilu stenokardiju?

Gadās, ka miokarda infarkts attīstās pēkšņi, bez jebkādiem priekšvēstnešiem. Taču biežāk, vairākas dienas vai pat nedēļas iepriekš, pacientiem rodas simptomi, ko var uzskatīt par koronārās mazspējas sākuma vai saasināšanās pazīmēm. Tās var būt esošas stenokardijas rakstura izmaiņas, proti, lēkmes var kļūt biežākas, pastiprināties, mainīt vai paplašināties apstarošanas zona un notikt ar mazāku slodzi. Var pievienoties nakts lēkmes vai aritmijas epizodes.

Nestabilas stenokardijas attīstība parasti ir saistīta ar aterosklerotiskās plāksnes plīsumu un sekojošu intrakoronāra tromba veidošanos.Dažos gadījumos cēlonis ir koronāro artēriju tonusa palielināšanās vai to spazmas.

Dažreiz pirmsinfarkta periodam raksturīgi simptomi, kas ir relatīvi nespecifiski koronārajai nepietiekamībai, piemēram, paaugstināts nogurums vai vispārējs vājums. Šādu pazīmju interpretācija ir vairāk nekā sarežģīta, ja vien tām nav pievienotas elektrokardiogrāfiskas izmaiņas miokarda išēmijā.

Kā izpaužas nestabila stenokardija?

Nestabila stenokardija ietver:

• nesen attīstīta stenokardija (28-30 dienu laikā no pirmā sāpju uzbrukuma brīža);
• progresējoša stenokardija (nosacīti - pirmo 4 nedēļu laikā). Sāpju lēkmes rodas biežāk, kļūst spēcīgākas, samazinās tolerance pret stresu, stenokardijas lēkmes rodas miera stāvoklī, samazinās iepriekš lietoto antianginālo zāļu efektivitāte, palielinās ikdienas nepieciešamība pēc nitroglicerīna;
• agrīna pēcinfarkta stenokardija (2 nedēļu laikā pēc miokarda infarkta attīstības);
• spontāna stenokardija (spēcīgu sāpju lēkmju parādīšanās miera stāvoklī, bieži vien ilgst vairāk nekā 15-20 minūtes un kam seko svīšana, elpas trūkuma sajūta, ritma un vadīšanas traucējumi un asinsspiediena pazemināšanās).

Jaunizveidotai stenokardijai nav nepieciešama papildu definīcija. Progresējoša stenokardija ir pēkšņa stenokardijas klīniskās gaitas pasliktināšanās: stenokardijas lēkmju rašanās ar mazāku slodzi, to ilguma palielināšanās, stenokardijas parādīšanās miera stāvoklī, EKG izmaiņu parādīšanās, kas saglabājas arī pēc stenokardijas pārtraukšanas. Progresējošas stenokardijas gadījumā lēkmes bieži ilgst vairāk nekā 20 minūtes, rodas naktī, parādās papildu simptomi: bailes, svīšana, slikta dūša, sirdsklauves.

Atsevišķs variants ir stenokardija, kas parādās agrīnā periodā pēc miokarda infarkta (2 nedēļu līdz 1 mēneša laikā pēc miokarda infarkta sākuma) vai pēc koronāro artēriju šuntēšanas.

ASV (1994. gadā) izstrādātās nestabilas stenokardijas diagnostikas un ārstēšanas vadlīnijas ierosina diferencēt šādus nestabilas stenokardijas klīniskos variantus:

1. Miera stenokardija (parasti lēkmes ilgst vairāk nekā 20 minūtes);
2. Jaunizveidota stenokardija (vismaz III funkcionālā klase);
3. Progresējoša stenokardija - stenokardijas smaguma palielināšanās no 1. klases līdz FC III vai IV.

J. Braunvalda (1989) ierosinātā nestabilās stenokardijas klasifikācija ir plaši pazīstama:

Riska līmenis	Opcija
I - smaga stenokardija (jaunattīstījusies vai progresējoša)	A - sekundārā
II - subakūta stenokardija miera stāvoklī (remisija pēdējo 48 stundu laikā)	B - pamatskola
III - Akūta stenokardija miera stāvoklī (lēkmes pēdējo 48 stundu laikā)	C - pēc miokarda infarkta

Sekundārā nestabilā stenokardija ietver gadījumus, kad nestabilitātes cēlonis ir ekstrakardiāli faktori (anēmija, infekcija, stress, tahikardija utt.).

Ar nestabilu stenokardiju strauji palielinās miokarda infarkta risks. Maksimālā miokarda infarkta varbūtība ir pirmajās 48 nestabilās stenokardijas stundās (III klase - akūta nestabila stenokardija miera stāvoklī).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kā atpazīt nestabilo stenokardiju?

Parasti nestabilas stenokardijas gadījumā elektrokardiogrammā nav pastāvīgu ST segmenta paaugstinājumu, un miokarda nekrozes biomarķieri (sirds specifiskie enzīmi) neizdalās asinsritē. Dažos gadījumos nestabilas stenokardijas gadījumā vispār nav izmaiņu, kas liecinātu par išēmiju un miokarda bojājumiem. Nelabvēlīgas prognostiskas pazīmes nestabilas stenokardijas gadījumā:

• ST segmenta depresija;
• pārejoša ST segmenta elevācija;
• T viļņa inversija (polaritātes maiņa).

Pacientu ar nestabilu stenokardiju ehokardiogrāfiskā izmeklēšana var atklāt miokarda išēmisko zonu mobilitātes traucējumus. Šo izmaiņu pakāpe ir tieši atkarīga no slimības klīnisko izpausmju smaguma pakāpes.

Lēkmju laikā un starplēkmju periodā ir ļoti svarīgi reģistrēt EKG. Lai gan izmaiņu neesamība EKG neļauj izslēgt išēmijas klātbūtni, miokarda infarkta risks šādiem pacientiem parasti ir relatīvi zems. No otras puses, jebkādu izmaiņu reģistrēšana EKG un EKG izmaiņu saglabāšanās pēc lēkmju pārtraukšanas norāda uz augstu miokarda infarkta un komplikāciju risku. Visbiežāk pacientiem ar nestabilu stenokardiju ir ST segmenta depresija vai negatīvi T viļņi. Dažiem pacientiem nestabila stenokardija izpaužas kā spontānas stenokardijas lēkmes ar ST segmenta elevāciju. Jāatzīmē, ka jaunradusies stenokardija savā klīniskajā gaitā var būt stabila (jeb "nosacīti stabila"), piemēram, jaunradusies stenokardija ar FC II piepūli.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]