Zarnu divertikuloze

Divertikuloze ir klīnisks stāvoklis, kad visā gremošanas traktā attīstās daudzi maisiņveida izaugumi (divertikuli). Lai gan divertikuli var veidoties gan tievās, gan resnās zarnas sieniņu vājajās vietās, visbiežāk tie rodas resnajā zarnā (visbiežāk sigmoidālajā rajonā).

Lielākā daļa cilvēku ar divertikulozi ir asimptomātiski. Divertikulīts rodas, ja ir simptomātiska divertikuloze (piemēram, asiņošana no divertikulas); divertikulīts (piemēram, akūts vai hronisks iekaisums, ko var sarežģīt abscesa un fistulas veidošanās,[ 1 ] zarnu nosprostojums vai perforācija); vai saistīts segmentāls kolīts (piemēram, iekaisums resnās zarnas gļotādas segmentos starp divertikulas).[ 2 ],[ 3 ]

Mekela divertikuls ir iedzimts izvirzījums terminālajā ileumā, kas ir embrionālā dzeltenuma-zarnu kanāla palieka.

Epidemioloģija

Divertikulozes izplatība ir visaugstākā Rietumu pasaulē. Divertikuloze skar no 5% līdz 45% Rietumu pasaules iedzīvotāju. Kopumā divertikulozes izplatība palielinās līdz ar vecumu no mazāk nekā 20% 40 gadu vecumā līdz 60% 60 gadu vecumā. Aptuveni 95% pacientu Rietumu pasaulē ar divertikulozi ir divertikuli sigmoidālajā rajonā. No visiem pacientiem ar divertikulozi 24% divertikuli galvenokārt skar sigmoidālo rajonu, 7% divertikuli vienmērīgi izkliedējas visā resnajā zarnā un 4% divertikuli atrodas tikai proksimāli sigmoidālajam rajonam.[ 4 ],[ 5 ]

Āzijā divertikuloze ir izplatīta aptuveni 13–25 % apmērā. Šajā reģionā cilvēkiem ar divertikulozi galvenokārt ir labās puses resnās zarnas divertikuli (atšķirībā no Rietumu pasaules, kur kreisās puses divertikuli ir daudz biežāk sastopami). Aptuveni 5–15 % pacientu ar divertikulozi rodas asiņošana. Trešdaļai no šiem pacientiem ir spēcīga asiņošana. 50–60 % pacientu, kuriem rodas divertikula asiņošana, asiņošanas avots ir labās puses divertikuli, iespējams, labās puses resnās zarnas plānākās sienas vai labās puses divertikula platākā kakliņa un kupola dēļ (piemēram, palielināta virsmas platība taisnās zarnas asinsvadu bojājuma gadījumā). [ 6 ]

Divertikulīts rodas aptuveni 4–15 % pacientu ar divertikulu, un incidences rādītāji palielinās līdz ar vecumu. Vidēji pacienti, kas hospitalizēti ar divertikulītu, ir aptuveni 63 gadus veci. Kopējais divertikulīta incidences rādītājs turpina pieaugt, no 1998. gada līdz 2005. gadam pieaugot par 26 %, un vislielākais pieaugums ir novērots pacientiem vecumā no 18 līdz 44 gadiem. Līdz 50 gadu vecumam divertikuloze biežāk sastopama vīriešiem, savukārt vecumā no 50 līdz 70 gadiem slimība ir nedaudz biežāk sastopama sievietēm. Pēc 70 gadu vecuma divertikulozes incidence sievietēm ir ievērojami lielāka. [ 7 ]

Cēloņi zarnu divertikuloze

Tiek uzskatīts, ka divertikuloze rodas peristaltikas traucējumu (piemēram, zarnu spazmu), zarnu diskinēzijas vai augsta segmentālā intraluminālā spiediena dēļ. Lai gan precīzs cēlonis nav zināms, ar šo stāvokli ir saistīti vairāki vides un dzīvesveida riska faktori.[ 8 ] Vairāki pētījumi ir parādījuši, ka diēta ar zemu šķiedrvielu saturu un bagāta ar sarkano gaļu var būt saistīta ar paaugstinātu divertikulozes risku,[ 9 ] lai gan diēta ar augstu šķiedrvielu saturu nemazina nekomplicētas divertikulāras slimības simptomus. Pacientiem ar simptomātisku sarežģītu divertikulāru slimību (piemēram, iekaisumu vai asiņošanu) diēta ar augstu šķiedrvielu saturu var būt labvēlīga, jo tā samazina kopējo iekaisumu un labvēlīgi ietekmē zarnu mikrobiotu.

Divertikulīta un asiņošanas risks ir ievērojami lielāks pacientiem ar aptaukošanos vai lielu vidukļa apkārtmēru. Ir novērots, ka smēķētājiem ir palielināta divertikulu abscesu vai perforāciju sastopamība. Zāles, kas saistītas ar paaugstinātu divertikulīta vai asiņošanas risku, ir nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, opioīdi un steroīdi.

Pathogenesis

Divertikuli rodas vājās vietās kolonijas sienā, kur taisnais avots (vasa recta) iekļūst gredzenveida muskula (muscularis annularis). Lielākā daļa resnās zarnas divertikulu parasti ir "viltus" divertikuli, kas ir gļotāda un subgļotāda, kas izvirzās caur muskuļu slāņa defektu vai vājumu, un ko ārēji sedz tikai serozā kārta. Īstie divertikuli ir daudz retāk sastopami (piemēram, Mekela divertikuls) un ietver visu zarnu sienas slāņu (piemēram, gļotādas, muskuļu slāņa un serozās slāņa) izvirzīšanos.[ 10 ]

Galvenais resnās zarnas divertikulu veidošanās predisponējošais faktors ir patoloģiska resnās zarnas kustīgums (piemēram, zarnu spazmas vai diskinēzija), kā rezultātā palielinās segmentālo muskuļu kontrakcijas, palielinās intraluminālais spiediens un zarnu lūmena sadalīšanās atsevišķās kamerās. Tā kā resnās zarnas sigmoidālajam apgabalam ir vismazākais diametrs, tas ir arī segments ar visaugstāko intraluminālo spiedienu. Saišu audu slimības, piemēram, Marfāna sindroms, Ehlersa-Danlosa sindroms vai iedzimta policistisko nieru slimība, var arī veicināt resnās zarnas divertikulu veidošanos, jo šīs slimības bieži vien ietver strukturālas izmaiņas (piemēram, vājumu) zarnu sienā.

Divertikulai ir tendence uz asiņošanu, jo taisnais asinsvads atrodas tuvu zarnu lūmenam, jo gļotāda un zemgļotāda izvirzās cauri propria muscularis propria. Veidojoties divertikulam, taisno asinsvadu no zarnu lūmena atdala tikai gļotādas slānis, un tam ir lielāks ievainojumu risks. Tas izraisa ekscentrisku intimas sabiezēšanu, mediālas sašķidrināšanos un galu galā segmentālu vājumu gar šīm artērijām, predisponējot taisnā asinsvada plīsumu un asiņošanu zarnu lūmenā. Divertikulāra asiņošana parasti rodas, ja nav divertikula iekaisuma vai infekcijas (t. i., divertikulīta).

Divertikulīts parasti rodas mikroskopiskas vai makroskopiskas divertikula perforācijas rezultātā, kas var būt vai nebūt saistīta ar obstrukciju (piemēram, fekalītu). Paaugstināts intrakoliskais spiediens vai neizsūkušās (sabiezinātas un saspiestas) pārtikas vielas, kam seko iekaisums un fokāla nekroze, galu galā noved pie divertikula perforācijas. Saistītais iekaisums parasti ir viegls, un perikoliskie tauki un taukplēve mēdz atdalīt divertikula perforācijas. Tas var izraisīt vai neradīt abscesa vai fistulas veidošanos vai zarnu nosprostojumu. Reti perforācijas var būt lielas un slēgtas un izraisīt peritonītu.

Histopatoloģija. Divertikula gļotādā un apkārtējā resnās zarnas apgabalā ir novērojamas izmaiņas histoloģiskā un audu līmenī. Divertikula gļotādā paplašinās lamina proprija limfoplazmacītisku infiltrātu uzkrāšanās dēļ. Histoloģiskās izmaiņas ietver arī gļotu zudumu, limfoglandulāru kompleksu attīstību un fokālu Paneth šūnu metaplāziju. Akūts iekaisums izpaužas kā kriptīts un kriptu abscesi. Divertikulā un apkārtējos audos var novērot asiņošanu. Gļotādas ap divertikula atverēm zonā mēs redzam papildu izmaiņas, tostarp orbikulārā muskuļa pseidohipertrofiju, kas izraisa palielinātas gļotādas krokas un lamina proprija muskularizāciju, dziedzeru hiperplāziju un hemosiderīna nogulsnes, kas ir redzamas subgļotādā. Šīs pazīmes parasti neatšķiras no iekaisīgas zarnu slimības pazīmēm.

Simptomi zarnu divertikuloze

Lielākajai daļai cilvēku ar divertikulozi nav simptomu, un pats stāvoklis nav bīstams. Tomēr dažiem pacientiem var rasties neizskaidrojamas sāpes vai krampji vēderā, izmaiņas zarnu darbībā vai asinis izkārnījumos. Jebkura ar divertikulozi saistīta asiņošana ir asimptomātiska. Aizdomas par divertikulozi rodas, ja pacientam ir bijusi nepieredzēta rektāla asiņošana vai neizskaidrojamas sāpes vai krampji vēderā, vai izmaiņas zarnu darbībā.

Akūts divertikulīts (piemēram, iekaisums, infekcija vai perforācija) parasti tiek aizdomas, ja pacientam ir sāpes vēdera lejasdaļā (īpaši kreisajā pusē). Pacientiem var būt arī jutīgums vēderā un paaugstināts leikocītu skaits (leikocitoze). Šādā gadījumā vēdera dobuma datortomogrāfija palīdzēs atšķirt sarežģītus stāvokļus no nesarežģītiem.

Veidlapas

Zarnu divertikulu klasifikācija

• Iedzimts (piemēram, Mekela divertikuls) un iegūts divertikula.
• Patiesa un viltus divertikula.
• Pēc lokalizācijas: tievās zarnas divertikuli; resnās zarnas divertikuli.

Komplikācijas un sekas

• akūts (hronisks) divertikulīts rodas divertikula sienas mikroperforācijas un infekcijas procesa pievienošanas rezultātā un attīstās 10-25% pacientu ar divertikulāru slimību;
• peridivertikulīts — lokalizēts iekaisuma process, starpposms starp divertikulītu un abscesa veidošanos; [ 11 ]
• abscess (iespējams intramurāls mikroabscess); zarnu stenoze un zarnu nosprostojums (adhēzijas process ap divertikulu, atšķirībā no citām komplikācijām, attīstās pakāpeniski);
• divertikula perforācija ar peritonīta attīstību; zarnu asiņošana; fistulas; baktēriju pārmērīgas augšanas sindroms.

Diagnostika zarnu divertikuloze

Aizdomas par divertikulozi rodas, pamatojoties uz klīnisko ainu (piemēram, anamnēzē ir bijusi rektāla asiņošana vai neizskaidrojamas sāpes un krampji vēderā, izmaiņas zarnu darbībā), un to var apstiprināt ar kolonoskopiju [ 12 ] vai rentgenu pēc bārija klizmas. [ 13 ] Tomēr, ja pacientam ir stipras sāpes vēderā, priekšroka dodama vēdera dobuma datortomogrāfijai, lai izvairītos no zarnu perforācijas riska zarnu infekcijas vai iekaisuma gadījumā.

Kolonoskopija sagatavotā zarnā joprojām ir labākais izmeklējums, lai noteiktu asiņošanas avotu, ja izkārnījumos ir asinis. Ja kolonoskopija nav pārliecinoša, piemēram, akūta vai smaga asins zuduma gadījumos, avota identificēšanai var apsvērt angiogrāfiju, datortomogrāfiju (DTA) vai radionuklīdu skenēšanu.[ 14 ]

Pacientiem ar akūtu divertikulītu var būt nepieciešama papildu ārstēšana. Nekomplicētu divertikulītu ārstē konservatīvi, ievadot intravenozas vai perorālas antibiotikas. Komplicēta divertikulīta (piemēram, ar saistītu fistulu, abscesu, obstrukciju vai perforāciju) gadījumā papildus antibiotiku terapijai var būt nepieciešama hospitalizācija un/vai ķirurģiska iejaukšanās, lai ārstētu komplikācijas. Līdzīgi pacientiem ar sepsi, imūnsupresiju, vecumu, nozīmīgām blakusslimībām, augstu drudzi (virs 39,2 °C), ievērojamu leikocitozi, nespēju paciest perorālu zāļu lietošanu, nepakļaušanos ārsta norādījumiem vai ambulatorās ārstēšanas neveiksmi var būt nepieciešama hospitalizācija atbilstošai ārstēšanai.[ 15 ]

Diferenciālā diagnoze

Divertikulozei raksturīga asiņošana no taisnās zarnas, un vairumā gadījumu tā ir vienīgā pazīme. Diferenciāldiagnoze ietver:

• Hemoroīdi.
• Čūlas zarnu sienā.
• Iekaisīga zarnu slimība.
• Anālā plaisa.
• Anālais abscess vai fistula.
• Resnās zarnas polipi.
• Resnās zarnas vēzis.
• Aizcietējums.
• Radiācijas terapija.
• Angiodisplāzija.
• Kolīts.
• Proktīts.

Profilakse

Zarnu divertikulozi var novērst, veicot profilaktiskus pasākumus pret aizcietējumiem: pietiekamu daudzumu šķiedrvielu, terapeitisko vingrošanu, masāžu.

Prognoze

Zarnu divertikulozei vairumā gadījumu ir labvēlīga prognoze, taču dažās situācijās tā var izraisīt smagu un dzīvībai bīstamu komplikāciju attīstību. To var izskaidrot ne tikai ar pašu komplikāciju smagumu, bet arī ar dominējošo bojājumu gados vecākiem cilvēkiem, kuriem bieži vien jau ir vienlaicīgas slimības.

Akūts divertikulīts rodas 10–25 % pacientu ar divertikulāru slimību. Konservatīvas terapijas panākumu rādītājs akūta divertikulīta gadījumā ir 70 % pirmajā epizodē un tikai 6 % trešajā epizodē.

Vidēji 20–30 % pacientu ar divertikulāru slimību, ko sarežģī asiņošana, pēc vairākiem mēnešiem vai gadiem novēro atkārtotu asiņošanu. Nekomplicētas slimības profilaktiska simptomātiska ārstēšana ar palielinātu uztura šķiedrvielu uzņemšanu dažos gadījumos (5–10 %) samazina komplikāciju biežumu un uzlabo slimības gaitu.