Policistisko olnīcu sindroms.

Policistisko olnīcu sindroms ir daudzfaktoru heterogēna patoloģija, kam raksturīgi menstruālā cikla traucējumi, hroniska anovulācija, hiperandrogenisms, cistiskas izmaiņas olnīcās un neauglība. Policistisko olnīcu sindromam raksturīga mērena aptaukošanās, neregulāras menstruācijas vai amenoreja un androgēnu pārpalikuma simptomi (hirsutisms, akne). Olnīcās parasti ir daudz cistu. Diagnoze balstās uz grūtniecības testiem, hormonu līmeņa noteikšanu un izmeklējumiem, lai izslēgtu virilizējošu audzēju. Ārstēšana ir simptomātiska.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemioloģija

Policistisko olnīcu sindroma sastopamība reproduktīvā vecuma sievietēm ir 8–15%, neauglības cēloņu vidū 20–22%, sieviešu ar endokrīno neauglību vidū – 50–60%.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Cēloņi policistisko olnīcu sindroms

Policistisko olnīcu sindroms ir izplatīta reproduktīvās sistēmas endokrīnā patoloģija, kas rodas 5–10 % pacientu; tai raksturīga anovulācija un nezināmas etioloģijas androgēnu pārpalikums. Olnīcas var būt normāla izmēra vai palielinātas, ar gludu, sabiezētu kapsulu. Parasti olnīcās ir daudz mazu, 26 mm folikulāru cistu; dažreiz ir sastopamas lielas cistas, kas satur atrētiskās šūnas. Paaugstinās estrogēnu līmenis, kas palielina endometrija hiperplāzijas un galu galā endometrija vēža risku. Bieži vien ir paaugstināts androgēnu līmenis, kas palielina vielmaiņas sindroma un hirsutisma risku.

[ 13 ]

Pathogenesis

Sievietēm ar policistisko olnīcu sindromu (PCOS) ir androgēnu un estrogēnu metabolisma traucējumi un traucēta androgēnu sintēze. Slimību pavada augsta androgēnu hormonu, piemēram, testosterona, androstenediona, dehidroepiandrosterona sulfāta un (DHEA-S), koncentrācija serumā. Tomēr dažreiz var noteikt normālu androgēnu līmeni.

PCOS ir saistīts arī ar insulīna rezistenci, hiperinsulinēmiju un aptaukošanos. Hiperinsulinēmiju var izraisīt arī SHBG sintēzes nomākšanu, kas savukārt var pastiprināt androgēnas īpašības.

Turklāt PCOS insulīna rezistence ir saistīta ar adiponektīnu – hormonu, ko izdala adipocīti un kas regulē lipīdu metabolismu un glikozes līmeni asinīs.

Paaugstinātu androgēnu līmeni pavada hipofīzes priekšējās daļiņas izdalītā luteinizējošā hormona (LH) stimulējošās iedarbības palielināšanās, kas izraisa olnīcu teka šūnu augšanu. Šīs šūnas savukārt palielina androgēnu (testosterona, androstenediona) sintēzi. Sakarā ar folikulus stimulējošā hormona (FSH) līmeņa samazināšanos attiecībā pret LH, olnīcu granulārās šūnas nevar aromatizēt androgēnus par estrogēniem, kas noved pie estrogēnu līmeņa samazināšanās un sekojošas anovulācijas.

Daži pierādījumi liecina, ka pacientiem ir citohroma P450c17, 17-hidroksilāzes funkcionāli traucējumi, kas kavē androgēnu biosintēzi.

Policistisko olnīcu sindroms ir ģenētiski heterogēns sindroms. Pētījumi ar ģimenes locekļiem, kuriem ir PCOS, pierāda autosomāli dominējošo iedzimtību. Nesen ir apstiprināta ģenētiska saikne starp PCOS un aptaukošanos. FTO gēna variants (rs9939609, kas predisponē vispārējai aptaukošanai) ir būtiski saistīts ar noslieci uz PCOS attīstību. Ir identificēti 2p16 lokusa polimorfismi (2p16.3, 2p21 un 9q33.3), kas saistīti ar policistisko olnīcu sindromu, kā arī gēns, kas kodē luteinizējošā hormona (LH) un cilvēka horiona gonadotropīna (hCG) receptoru.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptomi policistisko olnīcu sindroms

Policistisko olnīcu sindroma simptomi sākas pubertātes laikā un laika gaitā mazinās. Regulāras menstruācijas kādu laiku pēc menstruāciju sākuma izslēdz policistisko olnīcu sindroma diagnozi. Izmeklēšanā parasti tiek atklātas lielas dzemdes kakla gļotas (kas atspoguļo augstu estrogēna līmeni). Policistisko olnīcu sindroma diagnozi var aizdomas, ja sievietei ir vismaz divi tipiski simptomi (mērena aptaukošanās, hirsutisms, neregulāras menstruācijas vai amenoreja).

Visbiežāk sastopamā klīnisko simptomu kombinācija ir šāda:

• menstruālā cikla traucējumi (oligomenoreja, disfunkcionāla dzemdes asiņošana, sekundāra amenoreja);
• anovulācija;
• neauglība;
• hirsutisms;
• tauku metabolisma traucējumi (aptaukošanās un vielmaiņas sindroms);
• diabēts;
• obstruktīvas miega apnojas sindroms.

Veidlapas

Tradicionāli var atšķirt šādas policistisko olnīcu sindroma formas:

• centrālā ģenēze;
• virsnieru ģenēze;
• olnīcu ģenēze.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika policistisko olnīcu sindroms

Diagnoze tiek noteikta, izslēdzot grūtniecību (grūtniecības tests) un pārbaudot estradiola, FSH, TSH un prolaktīna līmeni asins serumā. Diagnozi apstiprina ultrasonogrāfija, kuras laikā olnīcā atrod vairāk nekā 10 folikulus; folikuli parasti atrodas perifērijā un atgādina pērļu virteni. Ja olnīcās tiek konstatēti folikuli un hirsutisms, jānosaka testosterona un DHEAS līmenis. Patoloģiskais līmenis tiek novērtēts tāpat kā amenorejas gadījumā.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Anamnēze un fiziskā apskate

Rūpīgi apkopojot anamnēzi, tiek identificēti iedzimti faktori policistisko olnīcu sindroma attīstībai. Izmeklēšanas laikā tiek aprēķināts ķermeņa masas indekss un vidukļa un gurnu attiecība (parasti ≤ 0,8), lai diagnosticētu lieko ķermeņa svaru un aptaukošanos.

Policistisko olnīcu sindromu raksturo klīnisko un laboratorisko pazīmju polimorfisms.

[ 29 ], [ 30 ]

Īpašas policistisko olnīcu sindroma diagnostikas metodes

Menstruācijām līdzīgas reakcijas 3.–5. dienā obligāti jāveic hormonāla izmeklēšana: tiek noteikts LH, FSH, prolaktīna, testosterona, virsnieru androgēnu – DHEAS, 17-hidroksiprogesterona līmenis asinīs. Policistisko olnīcu sindromu raksturo augsts LH/FSH indekss -> 2,5–3 (LH līmeņa paaugstināšanās dēļ) un hiperandrogenisms.

Lai noskaidrotu hiperandrogenisma avotu, diferenciāldiagnostikai ar hiperandrogenismu, ko izraisa 21-hidroksilāzes enzīma kodējošā gēna mutācija virsnieru dziedzeros, tiek veikts AKTH tests (latenta un latenta adrenogenitālā sindroma formas diagnostika). Metode: plkst. 9:00 no kubitālās vēnas tiek ņemtas asinis, pēc tam intramuskulāri ievada 1 mg zāļu synacthen-depot, un pēc 9 stundām asinis tiek ņemtas atkārtoti. Abās asins porcijās tiek noteikta kortizola un 17-hidroksiprogesterona koncentrācija, pēc tam, izmantojot īpašu formulu, tiek aprēķināts koeficients, kura vērtības nedrīkst pārsniegt 0,069. Šādos gadījumos tests ir negatīvs un sieviete (vai vīrietis) nav 21-hidroksilāzes gēna mutācijas nesējs.

Difenīna tests tiek veikts, lai atklātu centrālās policistisko olnīcu sindroma formas un ārstēšanas iespējas ar neirotransmiteru medikamentiem. Testa tehnika: asinīs nosaka sākotnējo LH un testosterona koncentrāciju, pēc tam difenīnu lieto pa 1 tabletei 3 reizes dienā 3 dienas, pēc tam atkārtoti nosaka šo pašu hormonu koncentrāciju asinīs. Tests tiek uzskatīts par pozitīvu, ja LH un testosterona līmenis samazinās.

• Dzimumorgānu ultrasonogrāfijas izmeklējumā atklājas palielinātas olnīcas (10 cm3 ^vai vairāk), vairāki folikuli līdz 9 mm diametrā, olnīcu stromas sabiezējums un kapsulas sabiezējums.

• Turklāt, ja ir aizdomas par insulīna rezistenci, tiek veikts glikozes tolerances tests, lai noteiktu insulīna un glikozes līmeni pirms un pēc fiziskās slodzes.
• Ja ir aizdomas par policistisko olnīcu sindroma virsnieru ģenēzi, ieteicama ģenētiskā konsultācija un HLA genotipa noteikšana.
• Histerosalpingogrāfija.
• Laparoskopija.
• Laulātā spermas auglības novērtējums.

2015. gada novembrī Amerikas Klīnisko endokrinologu asociācija (AACE), Amerikas Endokrinoloģijas koledža (ACE) un Androgēnu pārpalikuma un PCOS biedrība (AES) publicēja jaunas PCOS diagnostikas vadlīnijas. Šīs vadlīnijas ir:

1. PCOS diagnostikas kritērijiem jāietver viens no šādiem trim kritērijiem: hroniska anovulācija, klīnisks hiperandrogenisms un policistisko olnīcu slimība.
2. Papildus klīniskajām pazīmēm, lai diagnosticētu PCOS, jānosaka seruma 17-hidroksiprogesterona un anti-Müllerian hormona līmenis.
3. Brīvā testosterona līmenis ir jutīgāks androgēnu pārpalikuma noteikšanā nekā kopējais testosterona līmenis.

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnostika tiek veikta ar citām slimībām, kurās tiek novēroti arī menstruālā cikla traucējumi, hiperandrogenisms un neauglība: adrenogenitālais sindroms, virsnieru un olnīcu audzēji, Itsenko-Kušinga sindroms.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Prognoze

Neauglības ārstēšanas efektivitāte policistisko olnīcu sindroma gadījumā ir atkarīga no slimības gaitas klīniskajām un hormonālajām īpašībām, sievietes vecuma, sagatavošanās terapijas atbilstības un pareizas ovulācijas indukcijas režīma izvēles.

30% jaunu sieviešu ar īsu slimības vēsturi grūtniecību var panākt pēc sagatavošanās ārstēšanas bez ovulācijas indukcijas.

Ovulācijas stimulācijas efektivitāte ar klomifēnu nepārsniedz 30% uz vienu sievieti; 40% pacientu ar policistisko olnīcu sindromu ir rezistenti pret klomifēnu.

Menotropīnu un urofolitropīna lietošana ļauj sasniegt grūtniecību 45–50% sieviešu, taču šīs zāles palielina olnīcu hiperstimulācijas sindroma attīstības risku.

Visefektīvākās ir shēmas, kurās izmanto GnRH agonistus, kas ļauj izvairīties no "parazitāriem" LH maksimumiem: līdz pat 60% grūtniecību uz vienu sievieti. Tomēr, lietojot šīs zāles, tiek atzīmēts visaugstākais komplikāciju risks - smagas olnīcu hiperstimulācijas sindroma formas, daudzaugļu grūtniecība. GnRH antagonistu lietošana nav mazāk efektīva, taču tā nav saistīta ar augstu olnīcu hiperstimulācijas sindroma risku.

[ 34 ]