Histerosalpingogrāfija

Histerosalpingogrāfija ir dzemdes un olvadu rentgena izmeklēšana, kad to dobumi ir piepildīti ar kontrastvielām. Metode tiek izmantota ginekoloģiskajā praksē, lai noteiktu olvadu caurlaidību, identificētu anatomiskas izmaiņas dzemdes dobuma sieniņās. Histerosalpingogrāfija ļauj noteikt saaugumu pazīmes iegurņa rajonā. Histerosalpingogrāfijas veikšanai tiek izmantoti ūdenī šķīstoši radiopagnētiski līdzekļi (verotrasts, urotrasts, verografīns u.c.). Pateicoties to īpašībām, šīs vielas sniedz skaidrāku priekšstatu par plaisām, lakūnām, izspiedumiem un nišām dzemdes sieniņā, kā arī kontrastējošām saaugumiem iegurņa dobumā.

Hysterosalpingogrāfiju olvadu caurlaidības noteikšanai vislabāk veikt menstruālā cikla pirmajā fāzē 5.-7. dienā. Histerogrāfijai ir noteikta vērtība seksuālā infantilisma, dzemdes attīstības anomāliju diagnostikā. Parasti dobuma garuma attiecība pret dzemdes kakla kanāla garumu ir 2:1, infantilisma gadījumā 1:2 ar izteiktu dzemdes kakla kanāla gļotādas krokošanos.

Glosterosalpingogrāfiju var veikt tikai tad, ja nav dzimumorgānu iekaisuma slimību.

Histeroskopijas laikā dažreiz ir grūti novērtēt dzemdes dobuma formu un izmērus, intrauterīno struktūru izmērus un atrašanās vietu, kā arī to savstarpējās attiecības. Grūtības var rasties, diagnosticējot patoloģiskas struktūras, kas atrodas ārpus dzemdes dobuma miometrija biezumā, kā arī plaši izplatītu intrauterīno saaugumu un dažu dzemdes malformāciju gadījumā. Šādos gadījumos histeroskopija sniedz vērtīgu papildu informāciju.

Daudzus gadus iegurņa orgānu rentgena izmeklēšana bija galvenā ginekoloģiskās patoloģijas diagnostikas metode. Histerosalpingogrāfiju 1909. gadā ierosināja N. M. Nemenovs, kurš ieteica ievadīt Lugola šķīdumu dzemdes dobumā, lai kontrastētu sieviešu iekšējos dzimumorgānus. Rindfleišs 1910. gadā dzemdes dobumā ievadīja bismuta šķīdumu. Pēc tam tika ierosināti eļļā un ūdenī šķīstoši kontrastvielas. Katrai no tām ir savas priekšrocības un trūkumi. Ārstam, kas veic izmeklējumu, jāzina to īpašības, jo no tā ir atkarīga izmeklējuma tehnoloģija un iegūto attēlu pareiza interpretācija. Ūdenī šķīstošās kontrastvielas ātrāk iziet cauri dzemdes dobumam un olvadiem, tāpēc nepieciešams lielāks zāļu daudzums. Izmeklējumu vislabāk veikt monitora kontrolē, novērojot kontrastvielas pāreju tās ievadīšanas laikā. Lietojot eļļas kontrastvielas, nepieciešams neliels zāļu daudzums; peritubālu saaugumu diagnosticēšanai nepieciešama aizkavēta (pēc 24 stundām) izmeklēšana.

Kontrastvielas ievadīšanai tiek izmantotas dažādas kanulas, tostarp tās, kurām ir vakuuma vāciņi. 1988. gadā Joders ierosināja izmantot balonu, kas tiek ievietots caur dzemdes kakla kanālu un piepūsts, ievadot tajā 2 ml sterila šķīduma vai gaisa. Šāda zonde ir ļoti ērta pārbaudei, lai precizētu olvadu stāvokli, taču vienlaikus var nepamanīt kādu patoloģiju dzemdes apakšējā segmentā. Grāmatas autori izmanto uzņēmuma "Karl Storz" dzemdes zondes-manipulatorus.

Pirms histerosalpingogrāfijas veikšanas ir nepieciešams pārbaudīt no dzemdes kakla kanāla ņemtās uztriepes uz floru. III uztriepes tīrības pakāpe tiek atzīta par kontrindikāciju pētījumam.

Lai izslēgtu viltus pozitīvus rezultātus (proksimālo olvadu spazmas), 2 stundas pirms procedūras tiek ievadīti spazmolītiskie līdzekļi un sedatīvi līdzekļi.

Histerosalpingogrāfijas laiks ir atkarīgs no pētījuma mērķa, bet visbiežāk to veic menstruālā cikla 7.-8. dienā. Lai diagnosticētu ištmiski-dzemdes kakla nepietiekamību, histerogrāfija tiek veikta pirms menstruācijām, kad dzemdes apakšējā segmenta paplašināšanās ir maksimāla.

Izmeklējums tiek veikts aprīkotā rentgena telpā, vēlams, monitora kontrolē. Pacients atrodas uz rentgena galda ar saliektām kājām ceļos un gūžas locītavās.

Pēc maksts apstrādes ar spirtu dzemdes kaklu fiksē ar ložu knaiblēm, dzemdes kakla kanālā ievieto kanulu, pēc tam caur to pakāpeniski ievada 10–20 ml kontrastvielas. Pirms ievadīšanas no kanulas jāizvada gaisa burbuļi un jānodrošina hermētisks kontakts starp kanulu un dzemdes kaklu.

Monitora kontrolē tiek novērota kontrastvielas ievadīšana un dzemdes dobuma piepildīšana, tiek izvēlēti optimālākie momenti reģistrēšanai rentgenogrammā. Ja nav iespējams vizuāli kontrolēt kontrastvielas ievadīšanu, vispirms ievada nelielu daudzumu (5–10 ml), veic rentgenuzņēmumu, pēc tam veic blīvāku dzemdes dobuma piepildīšanu ar kontrastvielu (15–20 ml) un atkārtoti veic rentgenuzņēmumu.

Lietojot ūdenī šķīstošu kontrastvielu, ieteicams attēlu uz rentgenogrammas reģistrēt ievadīšanas brīdī, jo tā ātri izplūst no dzemdes dobuma, ja olvadi ir caurlaidīgi. Lai noteiktu precīzu pildījuma defekta atrašanās vietu, nepieciešama anteroposteriorās projekcijas rentgenogramma. Lai pārbaudītu dzemdes kakla kanālu, ieteicams veikt papildu rentgenogrammu tūlīt pēc kanulas izņemšanas. Neauglīgiem pacientiem tiek veikta aizkavēta rentgenogramma (pēc 20 minūtēm, lietojot ūdenī šķīstošu kontrastvielu, un pēc 24 stundām, lietojot eļļas kontrastvielu), lai novērtētu kontrastvielas sadalījumu mazajā iegurnī.

Parasti dzemdes dobumam ir trīsstūra forma un gludas, vienmērīgas malas. Augšējā robeža (dzemdes apakšdaļa) var būt ovāla, ieliekta vai seglu formas, dzemdes stūri ir asa leņķa formā. Normālam apakšējam segmentam ir gludas, vienmērīgas robežas. Ja anamnēzē ir ķeizargrieziens, rētas zonā ir iespējams konstatēt iekapsulētas dobumus vai ķīļveida divertikulus. Dzemdes kakla kanāla patoloģijas gadījumā ir iespējami pildījuma defekti, tā pārmērīga paplašināšanās, kanālam var būt zobains kontūrs.

Intrauterīnās patoloģijas gadījumā dzemdes ēna uz histerogrammas ir deformēta. Izšķir tiešas un netiešas izmaiņu pazīmes.

Tiešās pazīmes ietver aizpildīšanas defektus un kontūru ēnas, netiešās - dzemdes dobuma izliekumu, tā paplašināšanos vai samazināšanos. Rūpīga šo pazīmju analīze ļauj precīzi noteikt patoloģijas veidu.

Subgļotāda dzemdes mioma. Daudzi pētnieki subgļotādas dzemdes miomas diagnosticēšanai ir izmantojuši histerogrāfiju (metrogrāfiju). Saskaņā ar viņu datiem, radioloģisko un histoloģisko diagnožu sakritība svārstās ar biežumu no 58 līdz 85%.

Radioloģiskās fibroīdu pazīmes ir dzemdes ēnas paplašināšanās un izliekums.

Submukozos miomatozos mezglos ir redzami aizpildīšanas defekti ar skaidriem kontūriem, bieži vien uz platas pamatnes.

Vairums autoru norāda, ka submukozas miomas radiogrāfiskie simptomi nav patognomoniski, tie ir sastopami arī citos patoloģiskos procesos dzemdē: lielos endometrija polipos, mezglainā adenomiozē, dzemdes vēzī. Zināmā mērā metrogrāfijas diagnostisko vērtību samazina tās neiespējamība ilgstošas asiņainas izdalījumu gadījumā. Pašlaik, pateicoties ultraskaņas iekārtu augstajam līmenim un iespējām, kā arī histeroskopijas plašajai ieviešanai, metrogrāfiju reti izmanto submukozu limfmezglu diagnosticēšanai.

Adenomiozi radioloģiski attēlo kontūru ēnas, mazi cistiski dobumi. Daži no tiem ir savienoti ar dzemdes dobumu ar nelielām ejām. Dažreiz šie dobumi ir redzami kā mazi, vīnogām līdzīgi divertikuli, kas beidzas pie dzemdes kontūrām. Turklāt adenomiozi pavada muskuļu hipertrofija un fibroze, kas noved pie dzemdes sienas, īpaši tās leņķisko kontūru, stingrības, tāpēc attēlā tās ir paplašinātas, un olvadi ir iztaisnoti.

Adenomiozes noteikšanas biežums ar metrogrāfiju svārstās no 33,14 līdz 80%. Tas ir saistīts ar faktu, ka radioloģiski tiek atklāti tikai perēkļi, kas sazinās ar dzemdes dobumu. Adenomiozes mezglainās formas radioloģiskā diagnostika ir sarežģīta; saskaņā ar E. E. Rotkinas (1967), T. V. Lopatinas (1972), A. I. Volobujeva (1972) datiem tā novērojama 5,3–8% gadījumu. Adenomiozes mezglainajai formai ir kopīgi radioloģiski simptomi ar submukozu dzemdes miomu.

Daudzi speciālisti, kas iesaistīti adenomiozes diagnostikas problēmā, ir atzīmējuši, ka pat mūsdienās metrogrāfija ir viena no svarīgākajām adenomiozes diagnostikas metodēm kombinācijā ar ultraskaņu un histeroskopiju.

Endometrija polipi. 20. gs. sešdesmitajos un septiņdesmitajos gados metrogrāfija tika plaši izmantota endometrija hiperplastisko procesu diagnosticēšanai. Endometrija polipi radiogrāfiski tiek definēti kā apaļas vai ovālas formas pildījuma defekti ar skaidriem kontūriem; parasti dzemdes dobums nav izliekts vai paplašināts. Polipu kustīgumu var noteikt, izmantojot secīgus rentgenogrammas. Polipoīdai endometrija hiperplāzijai raksturīga vairāku dažāda lieluma pildījuma defektu klātbūtne ar skaidriem kontūriem; šajā gadījumā dzemdes kontūras var būt neskaidras endometrija ievērojamā biezuma dēļ.

Endometrija vēzis. Rentgenogrammās redzami nevienmērīgas struktūras pildījuma defekti ar neregulārām kontūrām.

Pašlaik, pateicoties plaši izplatītajai histeroskopijas izmantošanai, kas sniedz daudz informācijas par patoloģiskajiem procesiem endometrijā, metrogrāfija praktiski netiek izmantota hiperplastisku procesu diagnosticēšanai endometrijā.

Intrauterīnās saaugumi. Rentgenogrāfiskais attēls ir atkarīgs no saaugumu rakstura un to izplatības. Tie parasti parādās kā viens vai vairāki pildījuma defekti, tiem ir neregulāra, lakūnai līdzīga forma un dažādi izmēri. Blīvi vairāki saaugumi var sadalīt dzemdes dobumu daudzās dažāda lieluma kamerās, kas savienotas ar nelieliem kanāliem. Šādu dzemdes patoloģiju nevar detalizēti noteikt ar histeroskopiju, kas vizualizē tikai pirmos dažus dzemdes dobuma apakšējā segmenta centimetrus.

Pamatojoties uz histerogrāfijas datiem, ir iespējams noteikt intrauterīno saaugumu klasifikācijas raksturlielumus, izvēlēties ārstēšanas taktiku un histeroskopiskās ķirurģijas metodi.

Dzemdes malformācijas. Metrogrāfijai ir liela vērtība dzemdes malformāciju diagnostikā. Histerogramma var skaidri noteikt intrauterīnās starpsienas izmēru (garumu, biezumu) un garumu; divragainās dzemdes katra raga izmēru un atrašanās vietu; rudimentāra raga klātbūtni, kas savienots ar dzemdes dobumu. Ir svarīgi atcerēties, ka ar platu intrauterīnu starpsienu var pieļaut diagnostisku kļūdu, diferencējot to ar divragaino dzemdi. Histeroskopija ne vienmēr sniedz visaptverošu informāciju šīs patoloģijas diagnosticēšanā.

Lai noteiktu dzemdes malformācijas veidu, pirms histeroskopijas tiek veikta metrogrāfija.

Zīglers (1967) ierosināja histerogrāfiskus diagnostikas kritērijus dzemdes malformācijām.

• Divragu un dubultdzemdē tās dobumu pusēm ir arkveida (izliekta) vidējā siena, un leņķis starp tām parasti ir lielāks par 90°.
• Ar intrauterīno starpsienu vidējās sienas ir iztaisnotas (taisnas), un leņķis starp tām parasti ir mazāks par 90°.

Saskaņā ar J. Burbot (1975) datiem, dzemdes malformāciju diagnostiskā precizitāte histeroskopijas laikā ir 86%, bet histerogrāfijas laikā - 50%.

Sarežģītākās situācijās ir iespējams precīzi diagnosticēt dzemdes malformācijas veidu, papildinot histeroskopiju ar laparoskopiju.

Dzemdes rēta. Histerogrāfija ir izvēles metode dzemdes rētas stāvokļa novērtēšanai pēc miomektomijas, ķeizargrieziena un dzemdes perforācijas. Rētas nepietiekamību nosaka kā kontūrsakulāru divertikulu - ēnu, kas atvērta uz āru no dzemdes dobuma kontūras. Histeroskopija ļauj noteikt tikai svaigas dzemdes rētas stāvokli pēc ķeizargrieziena.

Tādējādi histeroskopija un histerogrāfija ir savstarpēji papildinošas, nevis konkurējošas diagnostikas metodes. Histerogrāfija ir papildu izmeklēšanas metode gadījumos, kad histeroskopija nav pietiekami informatīva. Histerogrāfija ir obligāta neauglības gadījumos un dzemdes rētas stāvokļa novērtēšanai. Intrauterīno saaugumu gadījumā histerogrāfija tiek veikta papildus, ja histeroskopijas laikā nav iespējams pilnībā izmeklēt dzemdes dobumu. Neauglība apvienojumā ar intrauterīnām saaugumiem arī tiek uzskatīta par histerogrāfijas indikāciju. Ja histeroskopijas laikā tiek atklāta vai ir aizdomas par adenomiozi, diagnozes precizēšanai ieteicams veikt metrogrāfiju. Arī aizdomu par dzemdes malformāciju gadījumā nepieciešama histerogrāfija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]