Operatīvā histeroskopija

Pēc intrauterīnās patoloģijas rakstura noteikšanas, izmantojot vizuālu pārbaudi, diagnostisko histeroskopiju var veikt nekavējoties pēc ķirurģiskas iejaukšanās vai arī operāciju var veikt pēc iepriekšējas pacientes sagatavošanas (taktika ir atkarīga no identificētās patoloģijas rakstura un ierosinātās operācijas veida). Mūsdienu endoskopiskā aprīkojuma līmenis un histeroskopijas iespējas mūsdienās ļauj runāt par īpašu operatīvās ginekoloģijas sadaļu - intrauterīno ķirurģiju. Daži histeroskopisko operāciju veidi aizstāj laparotomiju un dažreiz histerektomiju, kas ir ļoti svarīgi reproduktīvā vecuma sievietēm un gados vecākiem pacientiem ar smagu somatisko patoloģiju, kad nopietnas ķirurģiskas iejaukšanās rada risku dzīvībai.

Histeroskopiskās operācijas nosacīti iedala vienkāršās un sarežģītajās. Vienkāršām operācijām nav nepieciešama īpaša ilgstoša sagatavošanās, tās var veikt diagnostiskās histeroskopijas laikā, nav nepieciešama laparoskopiska kontrole, var veikt ambulatori, ja ir dienas stacionārs. Vienkāršas histeroskopiskas operācijas tiek veiktas specifiski histeroskopa kontrolē. Tām ne vienmēr ir nepieciešams sarežģīts aprīkojums; biežāk tiek izmantots operācijas histeroskops un palīginstrumenti.

Vienkāršas operācijas ietver mazu polipu izņemšanu, plānu saaugumu sadalīšanu, dzemdes dobumā brīvi izvietotas intrauterīnās ierīces izņemšanu, mazus submukozus miomatozus mezglus uz kātiņa un plānu intrauterīnu starpsienu, olvadu sterilizāciju, hiperplastiskas dzemdes gļotādas, placentas audu atlieku un olšūnas izņemšanu.

Visas pārējās operācijas [lielu endometrija parietālo fibrozo polipu noņemšana, blīvu fibrozu un fibromuskulāru saaugumu preparēšana, platas intrauterīnās starpsienas preparēšana, miomektomija, endometrija rezekcija (ablācija), dzemdes sienā iestrādātu svešķermeņu izņemšana, falloposkopija] ir sarežģītas histeroskopiskas operācijas. Tās veic slimnīcā pieredzējuši endoskopisti. Dažām no šīm operācijām nepieciešama iepriekšēja hormonāla sagatavošanās un laparoskopiska kontrole.

Ja nav nepieciešama iepriekšēja hormonāla sagatavošana, visas histeroskopiskās operācijas vislabāk veikt agrīnā proliferācijas fāzē. Pēc hormonālās terapijas operācijas laiks ir atkarīgs no izmantotajām zālēm:

• lietojot GnRH agonistus, operācija jāveic 4-6 nedēļas pēc pēdējās injekcijas;
• Pēc antigonadotropo zāļu vai gestagēnu lietošanas operācija tiek veikta tūlīt pēc ārstēšanas pabeigšanas.

Ir šādas operatīvās histeroskopijas metodes:

1. Mehāniskā ķirurģija.
2. Elektroķirurģija.
3. Lāzerķirurģija.

Šķidrā histeroskopija parasti tiek izmantota intrauterīnām ķirurģiskām procedūrām. Lielākā daļa ķirurgu uzskata, ka šķidrums nodrošina labu redzamību, atvieglojot operāciju. Tikai Galliant lāzerķirurģijas laikā dod priekšroku CO2 izmantošanai dzemdes dobuma paplašināšanai _.

Veicot darbības, izmantojot mehāniskus instrumentus, parasti tiek izmantoti vienkārši šķidrumi: fizioloģiskais šķīdums, Hartmana šķīdums, Ringera šķīdums utt. Tie ir pieejami un lēti līdzekļi.

Elektroķirurģijā tiek izmantoti neelektrolītu šķidrumi, kas nevada elektrisko strāvu; priekšroka tiek dota mazmolekulāriem šķīdumiem: 15% glicīna, 5% glikozes, 3% sorbīta, reopoliglicīna, poliglicīna.

Izmantojot lāzeru, tiek izmantoti vienkārši fizioloģiskie šķidrumi: sāls šķīdums, Hartmana šķīdums utt.

Visu šķidro līdzekļu lietošana prasa piesardzību, jo to ievērojama uzsūkšanās asinsvadu gultnē var izraisīt asinsvadu gultnes šķidruma pārslodzes sindromu.

Tādējādi, ja ievērojams glicīna daudzums nonāk asinsvadu gultnē, ir iespējamas šādas komplikācijas:

1. Šķidruma pārpalikums, kas izraisa plaušu tūsku.
2. Hiponatriēmija ar hipokaliēmiju un to sekas - sirds aritmija un smadzeņu tūska.
3. Glicīns organismā tiek metabolizēts par amonjaku, kas ir ļoti toksisks un var izraisīt apziņas traucējumus, komu un pat nāvi.

Lai izvairītos no šīm nopietnajām komplikācijām, ir rūpīgi jāuzrauga ievadītā un izvadītā šķidruma līdzsvars. Ja šķidruma deficīts ir 1500 ml, labāk pārtraukt operāciju.

Daži autori dod priekšroku 5% glikozes un 3% sorbīta lietošanai. Šie šķīdumi var izraisīt tādas pašas komplikācijas kā glicīns, ja tie tiek ievērojami absorbēti (šķidruma pārslodze, hiponatriēmija, hipokaliēmija), taču to metabolītos nav amonjaka.

Lietojot vienkāršus fizioloģiskos šķīdumus, var attīstīties arī asinsvadu pārslodzes sindroms (šķidruma pārslodze).

Lai novērstu šīs komplikācijas, ir jākontrolē arī intrauterīnais spiediens. Šķidrums dzemdes dobumā jāpievada ar minimālu spiedienu, nodrošinot atbilstošu redzamību (parasti 40–100 mm Hg, vidēji 75 mm Hg). Lai atvieglotu spiediena dzemdes dobumā un šķidruma līdzsvara uzraudzību, labāk lietot endomātu.

Nodrošinot drošību gan šķidruma pārslodzes, gan asiņošanas ziņā, vissvarīgākais nosacījums ir ierobežot miometrija bojājuma dziļumu. Ja miometrijs tiek iekļūts pārāk dziļi, var tikt bojāts liela diametra asinsvads.

Elektroķirurģijas un lāzerķirurģijas principi

Elektroķirurģijas izmantošana histeroskopijā aizsākās 20. gs. 70. gados, kad sterilizācijai tika izmantota olvadu kauterizācija. Histeroskopijā augstfrekvences elektroķirurģija vienlaikus nodrošina hemostāzi un audu preparēšanu. Pirmais ziņojums par elektrokoagulāciju histeroskopijā parādījās 1976. gadā, kad Neiverts un Amins izmantoja modificētu uroloģisko rezektoskopu, lai izņemtu subgļotādas miomatozo mezglu.

Elektroķirurģijas un lāzerķirurģijas principi

Elektroķirurģijas veidi

Izšķir monopolāro un bipolāro elektroķirurģiju. Monopolārajā elektroķirurģijā viss pacienta ķermenis ir vadītājs. Caur to elektriskā strāva plūst no ķirurga elektroda uz pacienta elektrodu. Iepriekš tos sauca attiecīgi par aktīvajiem un pasīvajiem (atgriezes) elektrodiem. Tomēr mums ir darīšana ar maiņstrāvu, kur nenotiek pastāvīga lādētu daļiņu kustība no viena pola uz otru, bet notiek to straujas svārstības. Ķirurga un pacienta elektrodi atšķiras pēc izmēra, saskares laukuma ar audiem un relatīvās vadītspējas. Turklāt pats termins "pasīvais elektrods" izraisa nepietiekamu ārstu uzmanību šai plāksnei, kas var kļūt par nopietnu komplikāciju avotu.

Elektroķirurģijas veidi

Preoperatīva sagatavošanās ķirurģiskai histeroskopijai un sāpju mazināšanai

Preoperatīva sagatavošanās ķirurģiskajai histeroskopijai neatšķiras no diagnostiskās histeroskopijas. Izmeklējot pacientu un gatavojoties sarežģītai histeroskopiskai operācijai, ir svarīgi atcerēties, ka jebkura operācija var beigties ar laparoskopiju vai laparotomiju.

Neatkarīgi no operācijas sarežģītības un ilguma (pat īsāko manipulāciju gadījumā), ir nepieciešama pilnībā aprīkota operāciju zāle, lai savlaicīgi atpazītu un sāktu ārstēšanu iespējamās ķirurģiskās vai anestēzijas komplikācijas.

Sagatavošanās ķirurģiskai histeroskopijai un sāpju mazināšanai

Histeroskopisko operāciju veikšanas metodika

Mērķtiecīga endometrija biopsija. To parasti veic diagnostiskās histeroskopijas laikā. Pēc rūpīgas dzemdes dobuma izmeklēšanas caur histeroskopa korpusa operācijas kanālu tiek ievietoti biopsijas knaibles un vizuālā kontrolē tiek veikta mērķtiecīga endometrija gabalu biopsija, kas pēc tam tiek nosūtīta histoloģiskai izmeklēšanai. Nosūtījumā pie histologa jānorāda menstruālā-olnīcu cikla diena (ja cikls ir saglabājies), vai tika veikta ārstēšana ar hormonālajiem medikamentiem un kādiem, kad ārstēšana tika pabeigta, proliferatīvo procesu klātbūtne endometrijā anamnēzē.

Histeroskopisko operāciju veikšanas metodika

Endometrija rezekcija (ablācija)

Dzemdes asiņošana (menorāģija un metrorāģija), kas atkārtojas un izraisa anēmiju, bieži vien ir histerektomijas indikācija. Hormonu terapija ne vienmēr dod pozitīvu efektu, un tā ir kontrindicēta dažām sievietēm. Daudzus gadus pētnieki ir meklējuši dažādas dzemdes asiņošanas ārstēšanas metodes, lai izvairītos no histerektomijas. Endometrija ablāciju pirmo reizi ierosināja Bardenheijers 1937. gadā. Tās būtība ir visa endometrija biezuma un miometrija virspusējās daļas noņemšana. Gadu gaitā ir ierosinātas dažādas pieejas, lai to panāktu. Sākotnēji tika izstrādātas ķīmiskās un fizikālās metodes. Piemēram, Rongy 1947. gadā ziņoja par rādija ievadīšanu dzemdes dobumā. Droegmillers un līdzautori 1971. gadā izmantoja kriodestrukciju, lai iznīcinātu endometriju. Šī ideja vēlāk tika attīstīta un uzlabota V. N. Zaporožana un līdzautoru (1982, 1996) un citu darbos. Šenkers un Polišuks (1973) ievadīja dzemdes dobumā ķīmiskas vielas, lai iznīcinātu endometriju un izraisītu dzemdes dobuma slēgšanos. Tika mēģināts ievadīt dzemdes dobumā karstu ūdeni, taču šī metode netika izmantota termisku komplikāciju dēļ.

Endometrija rezekcija (ablācija)

Histeroskopiska miomektomija submukozām dzemdes miomām

Histeroskopiska pieeja pašlaik tiek uzskatīta par optimālu submukozu miomatozo mezglu noņemšanai. Šī operācija kalpo kā alternatīva laparotomijai ar minimālu invazivitāti un labākiem rezultātiem.

Histeroskopiska miomektomija submukozām dzemdes miomām

Intrauterīno saaugumu histeroskopiska disekcija

Izvēles metode intrauterīno saaugumu ārstēšanai ir to preparēšana ar histeroskopu tiešā vizuālā kontrolē.

Pēc diagnozes noteikšanas, intrauterīno saaugumu veida un dzemdes dobuma nosprostošanās pakāpes noteikšanas nepieciešams veikt ārstēšanu. Ārstēšanas mērķis ir atjaunot normālu menstruālo ciklu un auglību. Galvenā ārstēšanas metode ir intrauterīno saaugumu ķirurģiska preparēšana, nebojājot apkārtējo endometriju. Vislabāk to darīt vizuālā kontrolē ar lielu palielinājumu - histeroskopijas laikā.

Intrauterīno saaugumu histeroskopiska disekcija

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]