Elektroķirurģijas veidi

Izšķir monopolāro un bipolāro elektroķirurģiju. Monopolārajā elektroķirurģijā viss pacienta ķermenis ir vadītājs. Caur to elektriskā strāva plūst no ķirurga elektroda uz pacienta elektrodu. Iepriekš tos sauca attiecīgi par aktīvajiem un pasīvajiem (atgriezes) elektrodiem. Tomēr mums ir darīšana ar maiņstrāvu, kur nenotiek pastāvīga lādētu daļiņu kustība no viena pola uz otru, bet notiek to straujas svārstības. Ķirurga un pacienta elektrodi atšķiras pēc izmēra, saskares laukuma ar audiem un relatīvās vadītspējas. Turklāt pats termins "pasīvais elektrods" izraisa nepietiekamu ārstu uzmanību šai plāksnei, kas var kļūt par nopietnu komplikāciju avotu.

Monopolārā elektroķirurģija ir visizplatītākā sistēma radiofrekvences strāvas piegādei gan atklātās, gan laparoskopiskās procedūrās. Tā ir diezgan vienkārša un ērta. Monopolārās elektroķirurģijas lietošana 70 gadu garumā ir pierādījusi tās drošību un efektivitāti ķirurģiskajā praksē. To izmanto gan audu preparēšanai (griešanai), gan koagulācijai.

Bipolārajā elektroķirurģijā ģenerators ir savienots ar diviem aktīviem elektrodiem, kas uzstādīti vienā instrumentā. Strāva plūst tikai caur nelielu audu daļu, kas iespīlēta starp bipolārā instrumenta žokļiem. Bipolārā elektroķirurģija ir mazāk daudzpusīga, tai nepieciešami sarežģītāki elektrodi, taču tā ir drošāka, jo tā ietekmē audus lokāli. Tie darbojas tikai koagulācijas režīmā. Pacienta plāksne netiek izmantota. Bipolārās elektroķirurģijas izmantošanu ierobežo griešanas režīma trūkums, virsmas apdegumi un oglekļa uzkrāšanās instrumenta darba daļā.

Elektriskā ķēde

Augstas frekvences elektroķirurģijas priekšnoteikums ir elektriskās ķēdes izveide, caur kuru plūst strāva, radot griešanu vai koagulāciju. Ķēdes komponenti atšķiras, izmantojot monopolāru un bipolāru elektroķirurģiju.

Pirmajā gadījumā pilnā ķēde sastāv no EKG, ķirurga sprieguma padeves elektroda, pacienta elektroda un kabeļiem, kas tos savieno ar ģeneratoru. Otrajā gadījumā abi elektrodi ir aktīvi un ir savienoti ar EKG. Kad aktīvais elektrods pieskaras audiem, ķēde tiek slēgta. Šajā gadījumā to sauc par noslogoto elektrodu.

Strāva vienmēr plūst pa vismazākās pretestības ceļu no viena elektroda uz otru.

Kad audu pretestība ir vienāda, strāva vienmēr izvēlas īsāko ceļu.

Atvērta, bet aktīva ķēde var radīt sarežģījumus.

Histeroskopijā pašlaik tiek izmantotas tikai monopolāras sistēmas.

Histeroskopiskā elektroķirurģiskā iekārta sastāv no augstfrekvences sprieguma ģeneratora, savienojošiem vadiem un elektrodiem. Histeroskopiskie elektrodi parasti tiek ievietoti rezektoskopā.

Elektroķirurģijas izmantošanai ir nepieciešama pietiekama dzemdes dobuma paplašināšanās un laba redzamība.

Galvenā prasība attiecībā uz izplešanās vidi elektroķirurģijā ir elektrovadītspējas neesamība. Šim nolūkam tiek izmantoti augstas un zemas molekulmasas šķidrie līdzekļi. Šo līdzekļu priekšrocības un trūkumi ir apspriesti iepriekš.

Lielākā daļa ķirurgu izmanto zema molekulmasa šķidras barotnes: 1,5% glicīna, 3 un 5% glikozes, reopoliglucīna, poliglucīna.

Resektoskopa lietošanas pamatprincipi

1. Augstas kvalitātes attēls.
2. Elektroda aktivizēšana tikai tad, kad tas atrodas redzamajā zonā.
3. Elektroda aktivizēšana notiek tikai tad, kad tas tiek pārvietots resektoskopa korpusa virzienā (pasīvais mehānisms).
4. Nepārtraukta ievadītā un izvadītā šķidruma tilpuma uzraudzība.
5. Operācijas pārtraukšana, ja šķidruma deficīts ir 1500 ml vai lielāks.

Lāzerķirurģijas principi

Ķirurģisko lāzeru pirmo reizi aprakstīja Fokss 1969. gadā. Ginekoloģijā CO2 lāzeru pirmo reizi _izmantoja Brušats un līdzautori 1979. gadā laparoskopijas laikā. Vēlāk, uzlabojoties lāzertehnoloģijām, to izmantošana ķirurģiskajā ginekoloģijā paplašinājās. 1981. gadā Goldrāts un līdzautori pirmo reizi veica endometrija fotovaporizāciju ar Nd-YAG lāzeru.

Lāzers ir ierīce, kas ģenerē koherentus gaismas viļņus. Šī parādība balstās uz elektromagnētiskās enerģijas emisiju fotonu veidā. Tas notiek, kad ierosinātie elektroni atgriežas no ierosināta stāvokļa (E2) mierīgā stāvoklī (E1).

Katram lāzera tipam ir savs viļņa garums, amplitūda un frekvence.

Lāzera gaisma ir monohromatiska, tai ir viens viļņa garums, t. i., tā nav sadalīta sastāvdaļās, kā parastā gaisma. Tā kā lāzera gaisma ir ļoti nedaudz izkliedēta, to var fokusēt stingri lokāli, un lāzera apgaismotā virsmas platība praktiski nebūs atkarīga no attāluma starp virsmu un lāzeru.

Papildus lāzera jaudai ir arī citi svarīgi faktori, kas ietekmē fotonu: audi — lāzera gaismas absorbcijas, laušanas un atstarošanas pakāpe audos. Tā kā katri audi satur ūdeni, jebkuri audi, pakļaujot tos lāzera starojumam, vārās un iztvaiko.

Argona un neodīma lāzeru gaismu pilnībā absorbē pigmentēti audi, kas satur hemoglobīnu, bet to neabsorbē ūdens un caurspīdīgi audi. Tādēļ, lietojot šos lāzerus, audu iztvaikošana notiek mazāk efektīvi, taču tos veiksmīgi izmanto asiņojošu asinsvadu koagulācijai un pigmentētu audu (endometrija, asinsvadu audzēju) ablācijai.

Histeroskopiskajā ķirurģijā visbiežāk izmanto Nd-YAG lāzeru (neodīma lāzeru), kas rada gaismu ar viļņa garumu 1064 nm (neredzamā, infrasarkanā spektra daļa). Neodīma lāzeram ir šādas īpašības:

1. Šī lāzera enerģija tiek viegli pārnesta caur gaismas vadotni no lāzera ģeneratora uz nepieciešamo punktu ķirurģiskajā laukā.
2. Nd-YAG lāzera enerģija, izejot cauri ūdenim un caurspīdīgiem šķidrumiem, netiek absorbēta, un nerada lādētu daļiņu virzītu kustību elektrolītos.
3. Nd-YAG lāzers nodrošina klīnisku efektu, pateicoties audu olbaltumvielu koagulācijai, un iekļūst 5–6 mm dziļumā, t. i., dziļāk nekā CO2 _lāzers vai argona lāzers.

Izmantojot Nd-YAG lāzeru, enerģija tiek pārraidīta caur gaismas vadotnes izstarojošo galu. Minimālā piemērotā strāvas jauda ārstēšanai ir 60 W, bet, tā kā gaismas vadotnes izstarojošajā galā ir nelieli enerģijas zudumi, labāk ir izmantot jaudu 80–100 W. Gaismas vadotnes diametrs parasti ir 600 μm, bet var izmantot arī gaismas vadotnes ar lielāku diametru – 800, 1000, 1200 μm. Optiskā šķiedra ar lielāku diametru laika vienībā iznīcina lielāku audu virsmas laukumu. Taču, tā kā enerģijas iedarbībai ir jāizplatās arī dziļāk, šķiedrai ir jāpārvietojas lēni, lai sasniegtu vēlamo efektu. Tāpēc lielākā daļa ķirurgu, kas izmanto lāzera tehniku, izmanto standarta gaismas vadotni ar 600 μm diametru, kas tiek izlaista caur histeroskopa ķirurģisko kanālu.

Audi absorbē tikai noteiktu daļu no lāzera enerģijas jaudas, 30–40% no tās tiek atstarota un izkliedēta. Lāzera enerģijas izkliede no audiem ir bīstama ķirurga acīm, tāpēc, ja operācija tiek veikta bez videomonitora, nepieciešams lietot īpašas aizsarglēcas vai brilles.

Šķidrums, ko izmanto dzemdes dobuma paplašināšanai (fizioloģiskais šķīdums, Hartmana šķīdums), tiek ievadīts dzemdes dobumā ar pastāvīgu spiedienu un vienlaikus izsūknēts, lai nodrošinātu labu redzamību. Šim nolūkam labāk izmantot endomātu, bet var izmantot arī vienkāršu sūkni. Operāciju ieteicams veikt videomonitora kontrolē.

Ir divas lāzerķirurģijas metodes - kontakta un bezkontakta, kas detalizēti aprakstītas sadaļā par ķirurģiskām iejaukšanās reizēm.

Lāzerķirurģijas laikā jāievēro šādi noteikumi:

1. Aktivizējiet lāzeru tikai tad, kad ir redzams gaismas vadītāja izstarojošais gals.
2. Neaktivizējiet lāzeru ilgstoši, kad tas ir neaktīvā stāvoklī.
3. Aktivizējiet lāzeru tikai tad, kad virzāties ķirurga virzienā, un nekad, kad atgriežaties dzemdes dibenā.

Ievērojot šos noteikumus, var izvairīties no dzemdes perforācijas.