Endometrija resekcija (ablācija)

Endometrija rezekcija (ablācija)

Dzemdes asiņošana (menorāģija un metrorāģija), kas atkārtojas un izraisa anēmiju, bieži vien ir histerektomijas indikācija. Hormonu terapija ne vienmēr dod pozitīvu efektu, un tā ir kontrindicēta dažām sievietēm. Daudzus gadus pētnieki ir meklējuši dažādas dzemdes asiņošanas ārstēšanas metodes, lai izvairītos no histerektomijas. Endometrija ablāciju pirmo reizi ierosināja Bardenheijers 1937. gadā. Tās būtība ir visa endometrija biezuma un miometrija virspusējās daļas noņemšana. Gadu gaitā ir ierosinātas dažādas pieejas, lai to panāktu. Sākotnēji tika izstrādātas ķīmiskās un fizikālās metodes. Piemēram, Rongy 1947. gadā ziņoja par rādija ievadīšanu dzemdes dobumā. Droegmillers un līdzautori 1971. gadā izmantoja kriodestrukciju, lai iznīcinātu endometriju. Šī ideja vēlāk tika attīstīta un uzlabota V. N. Zaporožana un līdzautoru (1982, 1996) un citu darbos. Šenkers un Polišuks (1973) ievadīja dzemdes dobumā ķīmiskas vielas, lai iznīcinātu endometriju un izraisītu dzemdes dobuma slēgšanos. Tika mēģināts ievadīt dzemdes dobumā karstu ūdeni, taču šī metode netika izmantota termisku komplikāciju dēļ.

1981. gadā Goldrāts un līdzautori pirmo reizi veica endometrija fotovaporizāciju ar Nd-YAG lāzeru, izmantojot kontakta tehniku, kas ietvēra visa endometrija iznīcināšanu, kā rezultātā radās sekundāra amenoreja. Kopš tā laika pētījumu skaits par endometrija ablāciju ir strauji pieaudzis.

1987. gadā Leflers ierosināja lāzera ablācijas modifikāciju - bezkontakta metodi (tā saukto balināšanas tehniku).

V vēlāk, ieviešot histerorezektoskopu, interese par operatīvo histeroskopiju atkal ievērojami pieauga, tostarp attiecībā uz tās izmantošanu endometrija rezekcijai. De Černijs un Polans bija pirmie, kas 1983. gadā ierosināja izmantot histerorezektoskopu endometrija rezekcijai. Endoskopiskā aprīkojuma uzlabojumi, īpaši pēdējo 5–10 gadu laikā (augstfrekvences sprieguma ģenerators, dažādu elektrodu komplekts, ierīce nepārtrauktai šķidruma padevei ar pastāvīgu spiedienu un vienlaicīgu šķidruma atsūkšanu), ir noveduši pie endometrija elektrorezekcijas plašas izmantošanas.

Pašlaik divas visbiežāk izmantotās endometrija ablācijas (rezekcijas) metodes ir lāzers un elektroķirurģiskā operācija.

Tomēr jaunu metožu meklējumi turpinās. Tā 1990. gadā Fipss un līdzautori ierosināja endometrija ablācijai izmantot radiofrekvences elektromagnētisko enerģiju. Šī metode balstās uz endometrija (ieskaitot bazālo slāni) sildīšanu ar īpašu vadītāju, kas ievietots dzemdes dobumā. Tas ir vienreiz lietojams vadītājs, kura galā ir plastmasas balons ar 12 plāksnītes formas elektrodiem (VALLEYLAB VESTA DUB ārstēšanas sistēma).

Ir zināms, ka temperatūrā virs 43 °C, atkarībā no iedarbības ilguma, cilvēka ķermeņa audos notiek neatgriezeniskas izmaiņas olbaltumvielu denaturācijas un šūnu bojājumu rezultātā. VESTA vadītājs tiek ievietots dzemdes dobumā un gaiss tiek sūknēts, līdz elektrodi cieši saskaras ar dzemdes sieniņu virsmu, pēc tam tiek ieslēgta elektriskā ierīce enerģijas padevei. Endometrijs tiek uzkarsēts līdz 75 °C, terapeitiskās iedarbības laiks ir 4 minūtes, elektrodu plāksnēm pilnībā saskaroties ar dzemdes sieniņu virsmu. Šī metode neprasa histeroskopijas izmantošanu. Saskaņā ar pētījumiem, metodes efektivitāte ir diezgan augsta, taču tā vēl nav atradusi plašu pielietojumu, un arī šādas ārstēšanas ilgtermiņa rezultāti nav zināmi.

1995. gadā Loftier ierosināja endometrija ablācijas metodi, izmantojot sildelementu lateksa balona iekšpusē. Šis balons tiek ievietots dzemdes dobumā uz aplikatora gala [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Pēc balona ievietošanas dzemdes dobumā tajā tiek iesūknēts glicerīns, pēc tam tiek ieslēgts sildelements, kas izraisa glicerīna uzsilšanu balonā, un temperatūrai uz balona virsmas jābūt 75 °C. Pēc autora domām, šī metode ir indicēta neoperējama dzemdes vēža vai dzemdes perforācijas gadījumā, jo šajā gadījumā nav iespējams radīt un uzturēt pietiekamu spiedienu dzemdes dobumā. Sabrukšanas zona ir no 4 līdz 10 mm, tās izveidošanai nepieciešamais lietošanas laiks ir 6–12 minūtes. Vairāki autori šīs metodes efektivitāti lēš 90% apmērā.

Līdz šim ginekologu vidū nav skaidrības par terminoloģiju: kas tiek uzskatīts par endometrija ablāciju un kad lietot terminu "endometrija rezekcija". Endometrija ablācija - visa endometrija biezuma iznīcināšana - var būt lāzera un elektroķirurģiska. Ar šo operāciju nav iespējams ņemt audus histoloģiskai izmeklēšanai. Endometrija rezekcija - visa endometrija biezuma izgriešana - var būt tikai elektroķirurģiska: griešanas cilpa izgriež visu gļotādu skaidu veidā. Ar šāda veida operāciju ir iespējams veikt izgriezto audu histoloģisko izmeklēšanu.

Endometrijs ir audi ar augstu reģenerācijas spēju.Lai iegūtu šo ārstēšanas metožu efektu, ir jānovērš endometrija atjaunošana, iznīcinot tā bazālo slāni un dziedzerus.

Līdz šim nav skaidru indikāciju endometrija ablācijai vai rezekcijai. Tajā pašā laikā lielākā daļa endoskopistu ķirurgu uzskata, ka šo ķirurģisko iejaukšanos indikācijas ietver šādus stāvokļus:

1. Atkārtota, smaga, ilgstoša un bieža dzemdes asiņošana ar konservatīvu ārstēšanas metožu neefektivitāti un datu trūkumu par iekšējo dzimumorgānu ļaundabīgo patoloģiju pacientiem, kas vecāki par 35 gadiem.
2. Atkārtoti endometrija hiperplastiskie procesi pacientiem pirms un pēcmenopauzes periodā.
3. Endometrija proliferatīvie procesi pēcmenopauzes periodā, kad hormonālā terapija nav iespējama.

Daži ārsti uzskata, ka atkārtotu endometrija hiperplastisku procesu gadījumā pēcmenopauzes periodā ieteicams apvienot endometrija ablāciju (rezekciju) ar laparoskopisku adneksektomiju, jo gandrīz visiem šīs grupas pacientiem ir patoloģiski procesi vienā vai abās olnīcās (parasti hormonus izdalošās struktūrās).

Daži endoskopisti iesaka endometrija ablāciju algomenorejas, premenstruālā sindroma un hormonu aizstājterapijas izraisītas asiņošanas gadījumā. Tomēr šis jautājums joprojām tiek apspriests.

Pieņemot lēmumu par endometrija ablāciju (rezekciju), papildus vispārējai klīniskajai izmeklēšanai ir jāizslēdz citi dzemdes asiņošanas cēloņi. Tāpēc obligātajās pārbaudēs ietilpst vairogdziedzera izmeklēšana, hormonālā stāvokļa noteikšana un galvaskausa (sella turcica) rentgenogrāfija. Izmeklēšanas plānā ietilpst arī dzemdes kakla gļotādas uztriepes citoloģiska izmeklēšana, kolposkopija un iegurņa orgānu ultraskaņa ar maksts un vēdera dobuma sensoriem, kas sniedz papildu informāciju par dzemdes izmēru, endometrija biezumu, miomatozo mezglu klātbūtni un lokalizāciju, to lielumu un olnīcu stāvokli. Ar lieliem dzemdes dobuma izmēriem un dziļu adenomiozi palielinās neveiksmju un komplikāciju procents.

Endometrija ablācijas (rezekcijas) indikācijas tiek formulētas, ņemot vērā šādus faktorus:

1. Sievietes nevēlēšanās saglabāt reproduktīvo funkciju.
2. Atteikšanās no histerektomijas (vēlme saglabāt dzemdi) vai tās veikšanas risks, izmantojot atklāto metodi.
3. Dzemdes izmērs nepārsniedz 10-12 grūtniecības nedēļas.

Kontrindikācijas. Miomu klātbūtne netiek uzskatīta par kontrindikāciju endometrija ablācijai (rezekcijai), ja vien neviens no mezgliem nepārsniedz 4-5 cm. Pretējā gadījumā operācija ir kontrindicēta. Dzemdes noslīdēšana arī tiek uzskatīta par kontrindikāciju.

Endometrija ablācija (rezekcija) negarantē amenoreju un sterilizāciju; paciente par to jābrīdina.

Histeroskopija tiek veikta iepriekš, lai novērtētu dzemdes dobuma stāvokli, tā lielumu un kontūras, veicot dzemdes gļotādas un dzemdes kakla kanāla histoloģisku izmeklēšanu, lai izslēgtu netipiskas izmaiņas tajās. Sievietēm ar konstatētām netipiskām endometrija izmaiņām un iekšējo dzimumorgānu ļaundabīgiem bojājumiem nevar veikt endometrija ablāciju (rezekciju).

Endometrija sagatavošana. Ir pierādīts, ka Nd-YAG lāzera stars un elektriskā enerģija no elektroķirurģiskās cilpas un lodveida elektroda iznīcina audus 4–6 mm dziļumā. Tajā pašā laikā pat normāla menstruālā cikla laikā endometrija biezums mainās no 1 mm agrīnā proliferācijas fāzē līdz 10–18 mm sekrēcijas fāzē. Tādēļ, lai iegūtu optimālus rezultātus endometrija ablācijā (rezekcijā), tā biezumam jābūt mazākam par 4 mm. Lai to panāktu, operācija jāveic agrīnā proliferācijas fāzē, kas ne vienmēr ir ērti gan pacientam, gan ārstam.

Daži autori iesaka veikt dzemdes mehānisku vai vakuuma kiretāžu tieši pirms operācijas, uzskatot to par efektīvu alternatīvu endometrija medikamentozai nomākšanai. Šajā gadījumā procedūra kļūst lētāka un pieejamāka, un ļauj izvairīties no daudzām nevēlamām hormonālās terapijas blakusparādībām. Turklāt operāciju var veikt neatkarīgi no menstruālā cikla dienas un tā ļauj veikt endometrija histoloģisku izmeklēšanu tieši pirms tā ablācijas.

Tomēr daudzi ķirurgi uzskata, ka kiretāža nepietiekami atšķaida endometriju, tāpēc dod priekšroku endometrija sagatavošanai, izmantojot hormonus. Endometrija hormonālas nomākšanas gadījumā tā ablāciju (rezekciju) var veikt ar visplānāko endometriju, turklāt hormonālā sagatavošana pasliktina asins piegādi dzemdei un samazina tās dobuma izmēru. Tas samazina operācijas laiku, samazina ievērojamas šķidruma pārslodzes risku asinsvadu gultnē un palielina veiksmīgu rezultātu īpatsvaru.

Grāmatas autori norāda, ka hormonālā sagatavošanās ir nepieciešama, ja tiek plānota endometrija ablācija (lāzera vai elektroķirurģiska) un ja dzemde ir lielāka par 7–8 grūtniecības nedēļām. Hormonālā sagatavošanās nav nepieciešama, ja tiek plānota endometrija rezekcija ar cilpas elektrodiem.

Hormonālas sagatavošanas nolūkā tiek izmantoti dažādi medikamenti: GnRH agonisti (zoladex, 1-2 dekapeptila injekcijas atkarībā no dzemdes lieluma), antigonadotropiskie hormoni (danazols 400-600 mg dienā 4-8 nedēļas) vai gestagēni (noretisterons, medroksiprogesterona acetāts, norkoluts 10 mg dienā 6-8 nedēļas) utt.

Svarīgi organizatoriski punkti (īpaši iesācējiem endoskopistiem): nepieciešamā aprīkojuma komplekts, šķidrs materiāls dzemdes dobuma izstiepšanai pietiekamā daudzumā, pareiza elektroda izvēle un izmantotās enerģijas parametri utt.

Nepieciešamais aprīkojums un instrumenti

1. Histeroresektoskops ar elektrodiem un augstfrekvences sprieguma ģeneratoru.
2. Nd-YAG lāzers ar operējošo histeroskopu.
3. Šķīdumi dzemdes dobuma paplašināšanai un sistēma to piegādei pastāvīgā spiedienā ar vienlaicīgu atsūkšanu (endomats).
4. Gaismas avots, vēlams ksenons.
5. Videokamera ar monitoru.

Ieteicams izmantot teleskopu ar skata leņķi 30°, taču tas ir atkarīgs no ķirurga pieredzes un paradumiem. Videomonitora un intensīva gaismas avota izmantošanai ir liela nozīme operācijas drošībā, precizitātē un pareizībā.

Paplašinošs līdzeklis. Vairums endoskopistu dod priekšroku endometrija ablācijai (rezekcijai), izmantojot šķidro histeroskopiju, jo šķidrums nodrošina skaidru skatu un ērtu operācijas kontroli. Tikai Gallinat iesaka endometrija ablācijai _{kā paplašinošu līdzekli izmantot CO2.}

Šķidruma izvēle dzemdes dobuma paplašināšanai ir atkarīga no ierosinātās ķirurģiskās metodes. Elektroķirurģiskā ķirurģija prasa neelektrolītu šķīdumus (1,5% glicīns, 5% glikoze, reopoliglicīns, poliglicīns u.c.), savukārt lāzerķirurģijā var izmantot vienkāršus šķidrumus - fizioloģisko šķīdumu, Hartmana šķīdumu u.c. Operācijas drošībai ir jāatceras šķidruma padeves ātrums un spiediens dzemdes dobumā, pastāvīgi jāuzrauga ievadītā un izvadītā šķidruma daudzums, lai izvairītos no iespējamām komplikācijām. Spiedienam dzemdes dobumā jābūt 40-100 mm Hg robežās.

Endometrija elektroķirurģiskai rezekcijai vairums ķirurgu izmanto griešanas cilpu ar diametru 8 mm, ar vienu griezumu noņemot audus 4 mm rādiusā, kas ļauj izvairīties no atkārtotas vienas un tās pašas zonas iziešanas. Izmantojot mazāka diametra cilpu (4 vai 6 mm), optimāla rezultāta sasniegšanai viena un tā pati zona ir jāiziet divas reizes, kas operācijas laikā rada briesmas. Taču šīs cilpas ir ērtas darbam grūti sasniedzamās vietās (olvadu ieteku zonā). Šeit jābūt īpaši uzmanīgiem, jo miometrija biezums šajās vietās nepārsniedz 4 mm. Audu apdeguma bojājuma dziļums ir atkarīgs ne tikai no cilpas izmēra, bet arī no audu iedarbības laika un izmantotās strāvas jaudas. Lēna cilpas kustība ar lielu jaudu ievērojami bojā audus. Griešanas režīmā strāvas jaudai jābūt 100–110 W.

Endometrija ablācija tiek veikta, izmantojot lodveida vai cilindrisku elektrodu. Tā forma vislabāk atbilst dzemdes iekšējai virsmai, kas ļauj veikt ātru operāciju ar mazākiem bojājumiem. Izmantojot lodveida un cilindriskus elektrodus, koagulācijas režīmā tiek izmantota 75 W strāva.

Daži ārsti uzskata, ka dzemdes perforācijas novēršanas tehnikas apgūšanas sākumposmā endometrija ablācija (rezekcija) jāveic laparoskopiskā kontrolē.

Endometrija ablācijas (rezekcijas) un laparoskopijas kombinēta lietošana ir ieteicama arī šādās situācijās:

1. Lielu un dziļu miomatozu mezglu rezekcija kopā ar endometrija rezekciju.
2. Sterilizācija. Šajā gadījumā vispirms tiek veikta sterilizācija, un pēc tam tiek veikta endometrija ablācija (rezekcija), lai novērstu šķidruma iekļūšanu vēdera dobumā caur olvadu.
3. Endometrija ablācija (rezekcija) pacientei ar divragainu dzemdi vai biezu dzemdes starpsienu.

Pēc endometrija ablācijas (rezekcijas) (gan elektroķirurģiskas, gan lāzera) pilnīga amenoreja ne visiem rodas. Pirms operācijas sieviete jābrīdina, ka hipomenoreja (ievērojama menstruālās asiņošanas samazināšanās) tiek uzskatīta par labu iznākumu. Pēc dažādu autoru domām, amenoreja tiek reģistrēta 25–60 % gadījumu. Aptuveni 80 % operēto operācijas efekts saglabājas 1–2 gadus.

Pacientes vecums, dzemdes dobuma lielums un adenomiozes klātbūtne ietekmē operācijas iznākumu. Vislabākos rezultātus iegūst sievietes vecumā no 50 gadiem ar mazu dzemdes izmēru. Pašlaik ir parādījušies daudzi pētījumi par atkārtotu endometrija ablāciju.

Pat pilnīgas amenorejas gadījumā grūtniecības risks pēc endometrija ablācijas saglabājas, tāpēc reproduktīvā vecuma pacientēm pirms operācijas ieteicams veikt sterilizāciju. Pastāv arī ārpusdzemdes grūtniecības risks, un intrauterīnās grūtniecības gadījumā, pasliktinoties dzemdes asinsapgādei, var būt augļa un placentas attīstības traucējumi (piemēram, palielinās patiesas placentas akrētas risks). Sieviete ir jāinformē par šīm problēmām.

Hormonu aizstājterapija pēc endometrija ablācijas nav kontrindicēta.

Anestēzija. Operācija parasti tiek veikta vispārējā intravenozā anestēzijā vai epidurālā anestēzijā. Ja operācija tiek veikta kopā ar laparoskopiju, tiek izmantota endotraheālā anestēzija.

Endometrija elektroķirurģiskā ablācija

Pacientu novieto operāciju krēslā, tāpat kā nelielās ginekoloģiskās operācijās. Pirms tam tiek veikta bimanuāla izmeklēšana, lai noteiktu dzemdes novietojumu un tās izmēru. Pēc ārējo dzimumorgānu ārstēšanas dzemdes kakls tiek fiksēts ar ložu knaiblēm, dzemdes kakla kanāls tiek paplašināts ar Hegar dilatatoriem līdz Nr. 9-10 (atkarībā no rezektoskopa modeļa un tā ārējā korpusa izmēra). Paciente tiek novietota Trendelenburga pozīcijā, lai ievilktu zarnas galvas virzienā un izvairītos no nopietnām komplikācijām. Pirms darba uzsākšanas ir svarīgi pārliecināties, ka apūdeņošanas sistēmā nav gaisa, kā arī par elektrisko vadu darbspēju un integritāti, kā arī to pareizu savienojumu.

Pēc tam rezektoskopu ievieto dzemdes dobumā. Katra dzemdes puse tiek detalizēti pārbaudīta, īpaši, ja pirms operācijas netika veikta diagnostiskā histeroskopija. Endometrija polipu vai mazu submukozu mezglu noteikšana nav kontrindikācija operācijai. Ja tiek diagnosticēta dzemdes dobuma starpsiena vai divragaina dzemde, operācija netiek atlikta, bet gan veikta ārkārtīgi uzmanīgi, nedaudz mainot tehniku. Ja tiek konstatētas endometrija zonas, kurām ir aizdomas par ļaundabīgu audzēju, tiek veikta mērķtiecīga šo perēkļu biopsija, un operācija tiek atlikta līdz histoloģiskās izmeklēšanas rezultātu saņemšanai.

Sākotnēji ar cilpas elektrodu tiek izgriezti polipi vai miomatozi mezgli (ja tādi ir). Izņemtie audi jānosūta atsevišķi histoloģiskai izmeklēšanai. Pēc tam sākas endometrija faktiskā ablācija (rezekcija).

EC gadījumā tiek izmantota viena no šīm metodēm.

1. Endometrija ablācija. Gludināšanas (glāstīšanas) kustību veikšanai pretējos virzienos tiek izmantots sfērisks vai cilindrisks elektrods, strāvas jauda 75 W, koagulācijas režīms.
2. Endometrija rezekcija ar cilpas elektrodu. Endometrijs tiek pārgriezts skaidu veidā pa visu virsmu no augšas uz leju, strāvas jauda 80–120 W, griešanas režīms.
3. Kombinētā metode. Dzemdes aizmugurējās, priekšējās sienas un dibena endometrija rezekcija tiek veikta ar cilpu 3-4 mm dziļumā. Plānākas dzemdes sienas zonas (dzemdes olvadu kaktiņu un sānu sieniņu zonas) netiek rezektētas, bet, ja tiek, tad ar nelielu cilpu. Resekcētie audu gabali tiek izņemti no dzemdes dobuma. Pēc tam, mainot elektrodu uz sfērisku vai cilindrisku, un strāvas jaudu koagulācijas režīmā - atbilstoši elektroda izmēram (jo mazāks elektrods, jo mazāka strāvas jauda), tiek veikta dzemdes kaktiņu, sānu sieniņu un asiņojošo asinsvadu zonas koagulācija.

Operācijas beigās intrauterīnais spiediens tiek lēnām samazināts; ja tiek konstatēti atlikušie asiņošanas trauki, tie tiek koagulēti.

Ķirurģiskā tehnika. Izmantojot jebkuru no šīm metodēm, labāk sākt no dzemdes dibena un olvadu leņķu zonas. Šīs ir visneērtākās vietas, tāpēc labāk tās rezektēt, pirms izņemtie audu gabali aizsedz skatu.

Veiciet iegremdējošas kustības gar dzemdes dibenu un nelielas skūšanas kustības ap olvadu atverēm, līdz kļūst redzams miometrijs. Ir svarīgi pastāvīgi atcerēties par atšķirīgo miometrija biezumu dažādās dzemdes zonās, lai samazinātu perforācijas vai asiņošanas risku. Manipulācijas dzemdes dobumā jāveic tā, lai elektrods pastāvīgi atrastos redzes laukā. Dzemdes dibena un olvadu atveru rajonā labāk strādāt ar lodveida elektrodu, lai novērstu komplikācijas (īpaši iesācējiem ķirurgiem).

Pēc dzemdes dibena un olvadu atveru zonas apstrādes operācija tiek veikta dzemdes aizmugurējai sienai, jo izoperētie audu gabali nolaižas uz dzemdes kakla kanālu un aizmugurējo sienu, pasliktinot tās redzamību. Tāpēc aizmugurējā siena jāapstrādā, pirms redzamība pasliktinās.

Pārvietojot cilpas elektrodu ķirurga virzienā, endometrijs tiek rezekts no visas aizmugurējās sienas, pēc tam no priekšējās sienas. Endometrija rezekcija līdz apļveida muskuļu šķiedru vizualizācijai ir pietiekama retināta endometrija gadījumā - tas ir 2-3 mm dziļums. Dziļāka rezekcija nav ieteicama lielo asinsvadu bojājuma riska dēļ, kā arī asiņošanas un asinsvadu gultnes šķidruma pārslodzes riska dēļ.

Sānu sienas jāapstrādā uzmanīgi un ne pārāk dziļi, jo var tikt bojāti lieli asinsvadu kūlīši. Drošāk šīs vietas apstrādāt ar lodveida elektrodu. Operācijas laikā un tās beigās izņemtie audu gabali no dzemdes dobuma tiek izņemti ar pinceti vai nelielu kireti; tas jādara ļoti uzmanīgi, lai izvairītos no dzemdes perforācijas.

Var izmantot arī citu metodi, kurā tiek veikta pilnīga endometrija rezekcija visā tā garumā (no apakšas līdz dzemdes kaklam), nepārvietojot griešanas cilpu rezektoskopa korpusā, bet lēnām izņemot pašu rezektoskopu no dzemdes dobuma. Šīs procedūras rezultātā rodas gari audu fragmenti, kas aizsedz skatu, un pēc katra griezuma tie ir jāizņem no dzemdes dobuma.

Šīs metodes priekšrocība ir tā, ka dzemdes dobumā vienmēr nav izņemtu audu.

Trūkums ir tāds, ka rezektoskops katru reizi ir jāizņem, kas paildzina operāciju un asiņošanu.

Izmantojot jebkuru no metodēm, endometrija rezekcija jāpārtrauc 1 cm pirms iekšējās atveres sasniegšanas, lai izvairītos no dzemdes kakla kanāla atrēzijas.

Īpaša uzmanība jāpievērš pacientēm ar rētu dzemdes apakšējā segmentā pēc ķeizargrieziena endometrija rezekcijas laikā. Šajā zonā siena var būt plānāka, tāpēc rezekcijai jābūt ārkārtīgi seklai vai jāveic virspusēja koagulācija ar lodveida elektrodu.

Pastiprinātas asinsvadu asiņošanas gadījumā, lai nepalielinātu pārmērīgu spiedienu dzemdes dobumā, operācijas laikā ieteicams periodiski nelielās devās dzemdes kaklā ievadīt miometriju saraujošus medikamentus. Daži ārsti iesaka šim nolūkam atšķaidīt 2 ml oksitocīna 10 ml fizioloģiskā šķīduma un pēc tam pēc nepieciešamības injicēt šo šķīdumu dzemdes kaklā, pa 1-2 ml vienlaikus.

Endometrija lāzera ablācijas tehnika

Operācijas laikā pacientam un ķirurgam jāvalkā īpašas brilles. Vispirms tiek veikta vispārēja dzemdes dobuma pārbaude, novērtējot endometrija stāvokli, dzemdes sieniņu reljefu, dzemdes dobuma izmērus un jebkādu patoloģisku ieslēgumu klātbūtni. Pēc tam lāzera gaismas vads tiek izvadīts caur histeroskopa ķirurģisko kanālu.

Ir divas lāzera iedarbības metodes: kontakta un bezkontakta.

Kontakta tehnika. Lāzera uzgalis tiek pielikts endometrija virsmai olvadu atveru rajonā, lāzers tiek aktivizēts, nospiežot pedāli, un gaismas vads tiek pavilkts pa endometrija virsmu dzemdes kakla virzienā. Šajā gadījumā labā roka pastāvīgi spiež un velk gaismas vads, bet kreisā roka tur histeroskopu. Ir svarīgi atcerēties, ka gaismas vads izstarojošajam galam vienmēr jāatrodas redzes lauka centrā un jāsaskaras ar dzemdes sieniņu (tas apgaismo ar sarkanu gaismu un ir skaidri redzams). Šajā gadījumā veidojas paralēlas dzeltenbrūnas krāsas rievas. Parasti šādas rievas vispirms veidojas ap olvadu atverēm, pēc tam uz dzemdes priekšējās, sānu un (visbeidzot) aizmugurējās sienas, līdz visa dzemdes dobums pārvēršas dzeltenbrūnas krāsas rievotā virsmā. Dzemdes iekšējo virsmu apstrādā līdz iekšējās atveres līmenim, ja paredzama amenoreja, bet, ja nē, lāzera staru aptur 8–10 mm attālumā no iekšējās atveres.

Iztvaikošanas laikā veidojas daudzi gāzes burbuļi un nelieli endometrija fragmenti, kas pasliktina redzamību. Šādā situācijā jāgaida, līdz tie visi tiek izskaloti ar šķidruma plūsmu un redzamība uzlabojas.

Izmantojot šo metodi, lāzera gaismas vadotnes izstarojošā gala mazā izmēra dēļ darbība ir laikietilpīga, kas tiek uzskatīts par tās trūkumu.

Bezkontakta tehnika. Lāzera gaismas vadītāja izstarojošais gals pēc iespējas tuvāk šķērso dzemdes sienas virsmu, nepieskaroties. Šajā gadījumā jācenšas gaismas vadītāju virzīt perpendikulāri dzemdes sienas virsmai. Dzemdes sieniņu apstrādes secība ir tāda pati kā kontakta tehnikā. Pakļaujot lāzera enerģijai, endometrijs kļūst balts un pietūkst, līdzīgi kā koagulācijas gadījumā. Šīs izmaiņas ir mazāk izteiktas nekā kontakta tehnikā. Dzemdes dobums ir mazs, tāpēc ir diezgan grūti novietot lāzera gaismas vadītāju perpendikulāri virsmai, īpaši dzemdes apakšējā segmenta rajonā. Šajā sakarā bieži tiek izmantota divu metožu kombinācija: kontakta un bezkontakta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]