Sirds trokšņi

Papildus toņiem sirds auskultācijas laikā bieži dzirdamas arī ilgākas skaņas, ko sauc par murmināšanu. Sirds murmināšana ir skaņas vibrācijas, kas visbiežāk rodas sirdī, kad asinis plūst caur sašaurinātām atverēm. Šaurākas nekā parasti atveres klātbūtni var izskaidrot ar šādiem iemesliem:

1. vārstu atloki ir sapludināti, kā rezultātā tie nepilnīgi atveras, t. i., rodas stenoze — vārstu atveres sašaurināšanās;
2. vārstuļu atloku virsmas laukuma samazināšanās vai vārstuļu atveres palielināšanās, kas noved pie atbilstošās atveres nepilnīgas aizvēršanās un asiņu atpakaļplūsmas caur sašaurināto telpu.

Turklāt sirdī var būt patoloģiskas atveres, piemēram, starp sirds kambariem. Visos šajos gadījumos caur šauru telpu ir strauja asins plūsma.

Šajā gadījumā rodas asins virpuļstrāvas un vārstuļu svārstības, kas izplatās un ir dzirdamas uz krūškurvja virsmas. Papildus šiem tā sauktajiem intrakardiālajiem trokšņiem dažreiz tiek noteikti arī ekstrakardiālie trokšņi, kas saistīti ar izmaiņām perikardā un ar to saskarošajā pleirā - tā sauktie ekstrakardiālie trokšņi.

Pēc rakstura (tembra) trokšņi var būt pūšana, skrāpēšana, zāģēšana utt. Turklāt jāpatur prātā augstākas frekvences trokšņi - muzikālie.

Sirds trokšņi vienmēr attiecas uz noteiktu sirds cikla fāzi. Šajā sakarā izšķir sistoliskos un diastoliskos trokšņus.

Sistoliskās sirds murmināšanas

Sistoliskie trokšņi tiek dzirdami pēc pirmā toņa (starp pirmo un otro toni) un rodas tāpēc, ka kambara saraušanās laikā asinis no tā tiek izvadītas caur sašaurinātu atveri, savukārt atveres lūmena sašaurināšanās var atrasties dabiskās asins plūsmas ceļā (piemēram, aortas vai plaušu artērijas stenoze) vai kad asinis pārvietojas virzienā, kas ir pretējs galvenajai asins plūsmai (regurgitācija), kas rodas mitrālā vārstuļa nepietiekamības gadījumā.

Sistoliskie trokšņi parasti ir intensīvāki pašā sākumā, un pēc tam tie kļūst vājāki.

Diastoliskie trokšņi dzirdami pēc otrā toņa (starp otro un pirmo toni) un tiek noteikti, kad diastoles laikā asinis ieplūst sirds kambaros caur sašaurinātām vārstuļu atverēm. Tipiskākais piemērs ir kreisā atrioventrikulārā atveres stenoze. Diastoliskie trokšņi dzirdami arī aortas vārstuļa nepietiekamības gadījumā, kad asinis atgriežas kreisajā sirds kambarī caur nepilnīgi aizvērtu aortas atveri.

Kā redzams no sniegtajiem piemēriem, trokšņa lokalizācijai ir liela nozīme vārsta defekta rakstura noteikšanā.

Šajā gadījumā trokšņi ir īpaši labi dzirdami tajos pašos punktos, kur dzirdami toņi, kas veidojas atbilstošajos vārstos vai sirds daļās.

Sirds virsotnē tiek veikta mitrālā vārstuļa rajonā radušos trokšņu auskultācija gan tā nepietiekamības (sistoliskais troksnis), gan atrioventrikulārās atveres stenozes (diastoliskais troksnis) gadījumā.

Trikuspidālā vārsta rajonā radušos trokšņu klausīšanās tiek veikta virs krūšu kaula apakšējā gala.

Trokšņu auskultācija atkarībā no aortas vārstuļa izmaiņām tiek veikta otrajā starpribu telpā labajā pusē pie krūšu kaula malas. Šeit parasti tiek konstatēts rupjš sistoliskais troksnis, kas saistīts ar aortas atveres sašaurināšanos, un diastoliskais troksnis ar aortas vārstuļa nepietiekamību.

Ar plaušu vārstules vibrācijām saistīto trokšņu klausīšanās tiek veikta otrajā starpribu telpā kreisajā pusē pie krūšu kaula malas. Šie trokšņi ir līdzīgi aortas trokšņiem.

Sirds trokšņi dzirdami ne tikai norādītajās zonās, bet arī plašākā sirds apvidū. Tie parasti labi tiek vadīti pa asins plūsmu. Tādējādi, sašaurinoties aortas atverei, sistoliskais troksnis izplatās arī uz lieliem asinsvadiem, piemēram, kaklu. Aortas vārstuļa nepietiekamības gadījumā diastoliskais troksnis tiek noteikts ne tikai otrajā starpribu telpā labajā pusē, bet arī kreisajā pusē trešajā starpribu telpā krūšu kaula malā, tā sauktajā V punktā; mitrālā vārstuļa nepietiekamības gadījumā sistoliskais troksnis var tikt vadīts uz kreisās padušu apvidu.

Atkarībā no to intensitātes trokšņi tiek iedalīti 6 skaļuma līmeņos:

• 1. - tikko dzirdams troksnis, kas dažkārt var izzust;
• 2. - skaļāks troksnis, kas pastāvīgi tiek uztverts sirdī;
• 3. - vēl skaļāks troksnis, bet bez krūškurvja sienas trīcēšanas;
• 4. - skaļa skaņa, parasti ar krūškurvja sienas trīci, dzirdama arī caur plaukstu, kas novietota uz krūtīm atbilstošā vietā;
• 5. - ļoti skaļa skaņa, dzirdama ne tikai virs sirds apvidus, bet jebkurā vietā krūtīs;
• 6. - ļoti skaļa skaņa, kas dzirdama no ķermeņa virsmas ārpus krūtīm, piemēram, no pleca.

Starp sistoliskajiem trokšņiem izšķir šādus: izsviedes trokšņus, pansistoliskos trokšņus un vēlīnos sistoliskos trokšņus.

Sistoliskos izsviedes trokšņus izraisa asins plūsma caur sašaurinātu aortas vai plaušu artērijas atveri, kā arī asins plūsmas paātrināšanās caur tām pašām nemainītajām atverēm. Trokšņa intensitāte parasti palielinās sistoles vidū, pēc tam samazinās un izzūd neilgi pirms otrās skaņas. Trokšņam var sekot sistoliska skaņa. Ja aortas stenoze ir smaga un kreisā kambara saraušanās funkcija ir saglabājusies, troksnim parasti ir raupjš tembrs, skaļš un to pavada sistoliskais tremors. Tas tiek pārnests uz miega artērijām. Sirds mazspējas gadījumā troksnis var ievērojami samazināties un kļūt klusāks. Dažreiz tas ir skaidri dzirdams sirds virsotnē, kur tas var būt pat skaļāks nekā sirds pamatnē.

Plaušu artērijas stenozes gadījumā sistoliskais izsviedes troksnis ir līdzīgs aortas stenozes gadījumā radušajam, bet to labāk dzird otrajā starpribu telpā kreisajā pusē. Troksnis tiek pārraidīts uz kreiso plecu.

Atriuma starpsienas defekta gadījumā palielināta asins plūsma sirds labās puses pārpildīšanas dēļ var izraisīt sistolisku izsviedes troksni plaušu artērijā, bet ne skaļāku par 3. pakāpi. Tajā pašā laikā asins plūsma caur pašu defektu parasti neizraisa troksni.

Pansistoliskie trokšņi ir tā saukti to ilgā ilguma dēļ visas sistoles laikā. Šie trokšņi parasti nedaudz pastiprinās sistoles vidū vai pirmajā pusē. Tie parasti sākas vienlaikus ar pirmo toni. Šāda trokšņa piemērs ir auskultācijas aina mitrālā nepietiekamības gadījumā. Šajā gadījumā pansistoliskais troksnis ir dzirdams sirds virsotnē, kas tiek novadīts uz padušu rajonu, sasniedzot 5. skaļuma pakāpi.

Trikuspidālā vārstuļa nepietiekamības gadījumā parasti dzirdams pansistoliskais troksnis, vislabāk tas dzirdams virs sirds labā kambara krūšu kaula kreisajā malā ceturtajā starpribu telpā.

Kambaru starpsienas defekta gadījumā krūšu kaula kreisajā malā parādās ilgstošs sistoliskais troksnis, ko izraisa asins plūsma no kreisās uz labo pusi. Tas parasti ir ļoti raupjš un tam pievienojas sistoliskais tremors.

Vēli sistoliskie trokšņi rodas sistoles otrajā pusē. Šādi trokšņi galvenokārt novērojami mitrālā vārstuļa prolapsa gadījumā. Šajā stāvoklī notiek akordu pagarināšanās vai plīsums, kas noved pie mitrālā vārstuļa galotņu prolapsa un mitrālās nepietiekamības attīstības, asinīm atgriežoties kreisajā priekškambarī. Pati prolapss izpaužas kā sistoliskais tonuss sistoles vidū un mitrālā nepietiekamība ar sistolisku troksni pēc šī toņa.

Diastoliskie sirds trokšņi

Diastoliskie trokšņi var būt agri, kas rodas pēc otrā toņa; diastoliskā vidējā un vēlīnā diastoliskā jeb presistoliskā.

Aortas nepietiekamības gadījumā otrajā starpribu telpā labajā pusē un V punktā rodas dažādas intensitātes pūšošs agrīns diastoliskais troksnis. Ar vāju diastolisko troksni to dažreiz var dzirdēt tikai aizturot elpu izelpas laikā, pacientam noliecoties uz priekšu.

Plaušu vārstuļu nepietiekamības gadījumā, kas rodas, ja vārstulis ir ievērojami paplašināts plaušu hipertensijas rezultātā, otrajā starpribu telpā kreisajā pusē dzirdams diastoliskais troksnis, ko sauc par Stīla troksni.

Mitrālā stenoze parasti izpaužas kā diastoliskais troksnis, ko vislabāk dzirdēt sirds virsotnē. Šī defekta raksturīga izpausme ir presistoliskais troksnis sirds virsotnē, kas rodas kreisā atriuma sistoles rezultātā.

Ilgstoši trokšņi rodas arteriovenozas fistulas gadījumā un ir dzirdami gan sistolē, gan diastolē. Šādi trokšņi rodas, ja arteriālais (Botallo) kanāls nav aizvērts. Tie ir visizteiktākie otrajā starpribu telpā kreisajā pusē un parasti tiek pavadīti ar trīci. Perikarda berzes trokšņi ir dzirdami ar iekaisuma izmaiņām tā lapiņās. Šie trokšņi tiek definēti kā skaļāki, neatbilst stingri definētai sirdsdarbības fāzei un tiem raksturīga mainība. Trokšņi dažreiz pastiprinās, spiežot stetoskopu un noliecot ķermeni uz priekšu.

Diezgan bieži sastopami kombinēti sirds defekti (divi vai vairāki vārsti), kā arī viena vārstuļa divu defektu kombinācija. Tas noved pie vairāku trokšņu parādīšanās, kuru precīza identificēšana rada grūtības. Šajā gadījumā uzmanība jāpievērš gan trokšņa tembram, gan tā dzirdamības zonai, kā arī citu viena vai otra vārstuļa defekta pazīmju klātbūtnei, jo īpaši sirds toņu izmaiņām.

Ja vienā un tajā pašā atverē vienlaikus ir divi trokšņi (sistoliskais un diastoliskais), kas notiek diezgan bieži, pastāv pieņēmums par dubultu bojājumu, atveres sašaurināšanos un vārstuļu nepietiekamību. Tomēr praksē šis pieņēmums ne vienmēr apstiprinās. Tas ir saistīts ar faktu, ka otrais troksnis bieži vien ir funkcionāls.

Intrakardiāli trokšņi var būt organiski, t.i., saistīti ar anatomiskām izmaiņām vārstuļu struktūrā, vai funkcionāli, t.i., parādās ar nemainītiem sirds vārstiem. Pēdējā gadījumā troksnis ir saistīts ar vibrācijām, kas rodas ātrākas asins plūsmas dēļ, īpaši šķidru asiņu dēļ, t.i., asiņu, kas satur mazāku skaitu veidotu elementu, dēļ. Šāda ātra asins plūsma, pat ja nav sašaurinātu atveru, izraisa virpuļus un vibrācijas intrakardiālās struktūrās, tostarp papilāros muskuļos un akordos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Funkcionāli sirds trokšņi

Funkcionālie trokšņi atšķiras no organiskajiem trokšņiem pēc vairākām pazīmēm. To sonoritāte ir mainīgāka, īpaši mainot pozīciju un elpošanu. Tie parasti ir maigāki un klusāki, ne vairāk kā 2–3 skaļuma pakāpes. Skrāpēšanās un citi rupji trokšņi nav funkcionāli.

Funkcionāls sistoliskais troksnis ir diezgan izplatīts bērniem un jauniešiem. Starp funkcionālā sistoliskā trokšņa cēloņiem, kas saistīti ar palielinātu asins plūsmu, ir drudzis un anēmija, kas izraisa asins viskozitātes samazināšanos un asins plūsmas palielināšanos.

Diastoliskie trokšņi salīdzinoši reti ir funkcionāli; jo īpaši tie rodas anēmijas gadījumā pacientiem ar nieru mazspēju un visbiežāk dzirdami sirds pamatnē otrajā starpribu telpā kreisajā pusē pie krūšu kaula malas.

Vairāki fizioloģiski un farmakoloģiski efekti izraisa izmaiņas sirds auskultācijas ainā, kam var būt diagnostiska vērtība. Tādējādi, dziļi ieelpojot, palielinās venozā asins atgriešanās sirds labajās kamerās, parasti pastiprinās trokšņi, kas rodas sirds labajā pusē, bieži vien ar otrās sirds skaņas pāršķelšanos. Ar Valsalvas manevru (sasprindzinājums ar aizvērtu balss spraugu) samazinās arteriālais spiediens, samazinās venozā pieplūde sirdī, kas var izraisīt trokšņu pastiprināšanos obstruktīvas kardiomiopātijas (muskuļu subaortiskas stenozes) gadījumā un trokšņu samazināšanos, kas saistīti ar aortas stenozi un mitrālā vārstuļa nepietiekamību. Pārejot no guļus stāvokļa stāvus stāvoklī, samazinās venozā pieplūde sirdī, kas noved pie tikko aprakstītajām auskultācijas attēla izmaiņām sirds kreisās puses defektu gadījumā. Ievadot amilnitrītu, samazinās asinsspiediens un palielinās sirds izsviede, kas pastiprina trokšņus aortas stenozes un obstruktīvas kardiomiopātijas gadījumā.

Faktori, kas maina sirds auskultatīvo ainu

1. Dziļa elpa - palielināta venozā asins atgriešanās sirdī un pastiprināti trokšņi labās sirds defektu gadījumā.
2. Stāvus stāvoklis (ātra piecelšanās) — samazina asiņu atgriešanos sirdī un vājina trokšņus aortas un plaušu artērijas stenozes gadījumā.
3. Valsalvas manevrs (saspringums ar aizvērtu balss spraugu) - palielināts intratorakālais spiediens un samazināta venozā asins plūsma uz sirdi.
4. Amilnitrīta ieelpošana vai nitroglicerīna norīšana - Vazodilatācija - izsviedes trokšņu pastiprināšanās aortas vai plaušu artērijas stenozes dēļ.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]