Mitrālā regurgitācija

Mitrālā regurgitācija ir mitrālā vārstuļa noplūde, kuras rezultātā sistoles laikā asinis plūst no kreisā kambara (KK) uz kreiso priekškambari. Mitrālās regurgitācijas simptomi ir sirdsklauves, aizdusa un holosistolisks troksnis sirds virsotnē. Mitrālās regurgitācijas diagnozi nosaka, veicot fizisku pārbaudi un ehokardiogrāfiju. Pacienti ar vieglu, asimptomātisku mitrālo regurgitāciju ir jāuzrauga, bet progresējoša vai simptomātiska mitrālā regurgitācija ir indikācija mitrālā vārstuļa korekcijai vai nomaiņai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cēloņi mitrālā regurgitācija

Biežākie cēloņi ir mitrālā vārstuļa prolapss, išēmiska papilārā muskuļa disfunkcija, reimatiskais drudzis un mitrālā vārstuļa gredzena paplašināšanās, ko izraisa sistoliskā disfunkcija un kreisā kambara paplašināšanās.

Mitrālā regurgitācija var būt akūta vai hroniska. Akūtas mitrālā regurgitācijas cēloņi ir išēmiska papilārā muskuļa disfunkcija vai plīsums; infekciozs endokardīts, akūts reimatiskais drudzis; mitrālā vārstuļa lapiņu vai subvalvulārā aparāta spontāns, traumatisks vai išēmisks plīsums vai avulsija; akūta kreisā kambara paplašināšanās miokardīta vai išēmijas dēļ; un protēzes mitrālā vārstuļa mehāniska mazspēja.

Biežākie hroniskas mitrālās regurgitācijas cēloņi ir līdzīgi akūtas mitrālās regurgitācijas cēloņiem, un tie ietver arī mitrālā vārstuļa prolapsu (MVP), mitrālā gredzena paplašināšanos un neizēmisku papilāro muskuļu disfunkciju (piemēram, kreisā kambara paplašināšanās dēļ). Reti sastopami hroniskas mitrālās regurgitācijas cēloņi ir priekškambaru miksoma, iedzimts endokarda defekts ar priekšējās šķeltnes spraugu, SLE, akromegālija un mitrālā gredzena kalcifikācija (galvenokārt vecākām sievietēm).

Jaundzimušajiem visbiežāk sastopamie mitrālās regurgitācijas cēloņi ir papilāru muskuļu disfunkcija, endokarda fibroelastoze, akūts miokardīts, mitrālā vārstuļa sprauga ar vai bez endokarda pamatnes defekta un mitrālā vārstuļa miksomatoza deģenerācija. Mitrālā regurgitācija var būt saistīta ar mitrālo stenozi, ja sabiezējušās vārstuļu lapiņas neaizveras.

Akūta mitrālā regurgitācija var izraisīt akūtu plaušu tūsku un biventrikulāru mazspēju ar kardiogēnu šoku, elpošanas apstāšanos vai pēkšņu sirds nāvi. Hroniskas mitrālās regurgitācijas komplikācijas ir pakāpeniska kreisā priekškambara (LA) palielināšanās; kreisā kambara paplašināšanās un hipertrofija, kas sākotnēji kompensē regurgitācijas plūsmu (saglabājot izsviedes tilpumu), bet galu galā dekompensējas (samazinot izsviedes tilpumu); priekškambaru fibrilācija (AF) ar trombemboliju; un infekciozs endokardīts.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi mitrālā regurgitācija

Akūta mitrālā regurgitācija izraisa simptomus, kas līdzīgi akūtas sirds mazspējas un kardiogēna šoka simptomiem. Lielākajai daļai pacientu ar hronisku mitrālo regurgitāciju sākotnēji nav simptomu, un klīniskās izpausmes attīstās pakāpeniski, palielinoties kreisajam priekškambarim, paaugstinoties spiedienam plaušās un pārveidojoties kreisajam kambaram. Simptomi ir elpas trūkums, nogurums (sirds mazspējas dēļ) un sirdsklauves (bieži vien priekškambaru fibrilācijas dēļ). Reizēm pacientiem attīstās endokardīts (drudzis, svara zudums, embolija).

Simptomi parādās, kad mitrālā regurgitācija kļūst mērena vai smaga. Pārbaudes un palpācijas laikā var atklāt intensīvu pulsāciju sirds virsotnes projekcijas zonā un izteiktas kreisā parasternālā apgabala kustības palielināta kreisā priekškambara dēļ. Kreisā kambara kontrakcijas, kas ir pastiprinātas, paplašinātas un nobīdītas uz leju un pa kreisi, norāda uz kreisā kambara hipertrofiju un paplašināšanos. Smagas mitrālās regurgitācijas gadījumā palielināta kreisā priekškambara dēļ rodas difūza prekardiāla krūškurvja audu pacelšanās, izraisot sirds nobīdi uz priekšu. Smagos gadījumos var būt jūtama regurgitējoša trokšņa (vai trīsas) sajūta.

Auskultācijas laikā pirmais sirds tonis (S1) var būt vājināts vai nebūt, ja vārstuļu lapiņas ir stingras (piemēram, kombinētas mitrālās stenozes un mitrālās regurgitācijas gadījumā reimatiskas sirds slimības dēļ), bet tas parasti ir dzirdams, ja lapiņas ir mīkstas. Otrais sirds tonis (S2) var būt sadalīts, ja vien nav attīstījusies smaga plaušu arteriāla hipertensija. Trešais sirds tonis (S3), kura skaļums virsotnē ir proporcionāls mitrālās regurgitācijas pakāpei, atspoguļo izteiktu kreisā kambara paplašināšanos. Ceturtais sirds tonis (S4) ir raksturīgs nesenam hordu plīsumam, kad kreisajam kambarim nebija pietiekami daudz laika paplašināties.

Mitrālās regurgitācijas galvenā pazīme ir holosistolisks (pansistoliskais) troksnis, ko vislabāk dzird sirds virsotnē ar stetoskopu un diafragmu, pacientam guļot uz kreisajām pusēm. Mērenas mitrālās regurgitācijas gadījumā sistoliskais troksnis ir augstas frekvences vai pūšošs, bet, palielinoties asins plūsmai, tas kļūst zems vai vidējs. Troksnis sākas S1 apstākļos, kas izraisa vārstuļu vārstuļu nepietiekamību visas sistoles laikā (piemēram, destrukcijas gadījumā), bet bieži sākas pēc S (piemēram, kad kambara paplašināšanās sistoles laikā izkropļo vārstuļu aparātu vai kad miokarda išēmija vai fibroze maina dinamiku). Ja troksnis sākas pēc S2, tas vienmēr turpinās līdz S3. Troksnis izstaro uz priekšu uz kreiso padusi; intensitāte var palikt nemainīga vai mainīties. Ja intensitāte mainās, trokšņa skaļums parasti palielinās S2 virzienā. Mitrālās regurgitācijas troksnis pastiprinās, paspiežot roku vai pietupjoties, jo palielinās asinsvadu pretestība, palielinot regurgitāciju kreisajā priekškambarī. Trokšņa intensitāte samazinās, kad pacients stāv vai veic Valsalvas manevru. Īss, neskaidrs vidusdiastoles troksnis, ko izraisa bagātīga mitrālā diastoliskā asins plūsma, var rasties tūlīt pēc S2 vai šķist nepārtraukts ar to.

Mitrālās regurgitācijas troksni var sajaukt ar trikuspidālo regurgitāciju, bet pēdējā gadījumā troksnis pastiprinās, iedvesmas laikā.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikācijas un sekas

Komplikācijas ir progresējoša sirds mazspēja, aritmijas un endokardīts.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika mitrālā regurgitācija

Provizoriskā diagnoze tiek noteikta klīniski un apstiprināta ar ehokardiogrāfiju. Doplera ehokardiogrāfija tiek izmantota, lai noteiktu regurgitācijas plūsmu un novērtētu tās smagumu. Divdimensiju ehokardiogrāfija tiek izmantota, lai identificētu mitrālās regurgitācijas cēloni un atklātu plaušu arteriālo hipertensiju.

Ja ir aizdomas par endokardītu vai vārstuļu trombiem, transezofageālā ehokardiogrāfija (TEE) var sniegt detalizētāku mitrālā vārstuļa un kreisā priekškambara vizualizāciju. TEE ir indicēta arī tad, ja plānota mitrālā vārstuļa labošana, nevis nomaiņa, jo tā var apstiprināt smagas fibrozes un kalcifikācijas neesamību.

Sākotnēji parasti tiek veikta EKG un krūškurvja rentgenogramma. EKG var būt redzama kreisā priekškambara palielināšanās un kreisā kambara hipertrofija ar išēmiju vai bez tās. Sinusa ritms parasti ir novērojams, ja mitrālā regurgitācija ir akūta, jo nav bijis laika priekškambaru izstiepšanai un pārveidošanai.

Krūškurvja rentgenogrammā akūtas mitrālās regurgitācijas gadījumā var būt redzama plaušu tūska. Sirds ēnas izmaiņas netiek konstatētas, ja vien nav vienlaicīgas hroniskas patoloģijas. Krūškurvja rentgenogrammā hroniskas mitrālās regurgitācijas gadījumā var būt redzama kreisā atriuma un kreisā kambara palielināšanās. Sirds mazspējas gadījumā iespējama arī asinsvadu sastrēgums un plaušu tūska. Aptuveni 10% pacientu asinsvadu sastrēgums plaušās aprobežojas ar labo augšējo daivu. Šis variants, iespējams, ir saistīts ar labās augšējās daivas un centrālo plaušu vēnu paplašināšanos selektīvas regurgitācijas dēļ šajās vēnās.

Sirds kateterizācija tiek veikta pirms operācijas, galvenokārt, lai atklātu koronāro artēriju slimību. Izteikta sistoliskā viļņa veidošanās atriumā tiek konstatēta, mērot plaušu artērijas nosprostošanās spiedienu (plaušu kapilāru ķīļveida spiedienu) kambaru sistoles laikā. Ventrikulogrāfiju var izmantot mitrālās regurgitācijas kvantitatīvai noteikšanai.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Prognoze

Prognoze ir atkarīga no kreisā kambara funkcijas, mitrālās regurgitācijas smaguma pakāpes un ilguma, kā arī mitrālās regurgitācijas smaguma pakāpes un cēloņa. Kad mitrālā regurgitācija kļūst smaga, aptuveni 10 % pacientu katru gadu attīstās mitrālās regurgitācijas klīniskās izpausmes. Aptuveni 10 % pacientu ar hronisku mitrālo regurgitāciju mitrālā vārstuļa prolapsa dēļ nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās.

[ 25 ]