Sirds auskultācija

Auskultācija ir viena no svarīgākajām sirds izmeklēšanas metodēm. Vislabāk ir izmantot stetoskopu, kuram jābūt membrānai, lai vislabāk uztvertu augstfrekvences skaņas (fonendoskops). Šajā gadījumā membrāna tiek diezgan cieši piestiprināta pie krūtīm. Auskultācijas informatīvais saturs ir visaugstākais sirds defektu noteikšanā. Šajā gadījumā galīgā diagnoze bieži tiek noteikta, pamatojoties uz sirds klausīšanos. Lai apgūtu šo metodi, nepieciešama ikdienas prakse, kuras laikā sākotnēji jāiemācās pareizi uztvert normālu sirds auskultācijas ainu.

Fonendoskopa zvaniņš diezgan cieši pieguļ krūškurvja virsmai sirds projekcijas zonā. Dažiem pacientiem auskultāciju apgrūtina pārmērīga apmatojuma augšana, kas dažreiz ir jānoskuj vai jāsamitrina ar ziepjūdeni. Auskultācija galvenokārt jāveic pacientam guļot uz muguras, dažos gadījumos (skatīt zemāk) to papildinot ar auskultāciju pozīcijā uz kreisajiem sāniem, uz vēdera, stāvus vai sēdus, aizturot elpu ieelpas vai izelpas laikā, pēc fiziskas slodzes.

Visas šīs metodes ļauj mums atklāt vairākus simptomus, kuriem ir svarīga diagnostiskā vērtība, un bieži vien nosaka pacienta vadības taktiku.

Sirds skaņas

Veseliem cilvēkiem visā sirds laukumā dzirdami divi toņi:

1. I tonis, kas rodas ventrikulārās sistoles sākumā un tiek saukts par sistolisko, un
2. Otrais tonis rodas diastoles sākumā un tiek saukts par diastolisko.

Sirds skaņu izcelsme galvenokārt ir saistīta ar vibrācijām, kas rodas tās vārstos miokarda kontrakciju laikā.

Pirmais tonis rodas kambaru sistoles sākumā jau brīdī, kad kreisā (mitrālā) un labā (trikuspidālā) atrioventrikulārā vārstuļa smailes ir aizvērušās, t.i., kambaru izometriskās kontrakcijas periodā. Vislielākā nozīme tā rašanās procesā ir kreisā un labā atrioventrikulārā vārstuļa spriegumam, kas sastāv no elastīgiem audiem. Turklāt pirmā toņa veidošanā lomu spēlē abu kambaru miokarda svārstību kustības to sistoliskā sprieguma laikā. Citām pirmā toņa sastāvdaļām ir mazāka nozīme: asinsvadu tonis ir saistīts ar aortas un plaušu stumbra sākotnējo sekciju svārstībām, kad tās tiek izstieptas ar asinīm, priekškambaru tonis ir saistīts ar to kontrakciju.

Otrais tonis rodas diastoles sākumā aortas un plaušu artērijas vārstuļu nospiešanas rezultātā.

Normālos apstākļos ir relatīvi viegli atšķirt pirmo toni no otrā toņa, jo starp tiem tiek noteikta relatīvi īsa sistoliskā pauze. Diastoles laikā starp pirmo un otro toni pauze būs ievērojami garāka. Kad ritms pastiprinās, toņus var būt grūti identificēt. Jāpatur prātā, ka pirmais tonis atbilst sirdsdarbībai vai viegli nosakāmai miega artērijas pulsācijai.

Sirds auskultācijas punkti

Toņu, kā arī citu skaņu rašanās sirdī, kā jau minēts, galvenokārt ir saistīta ar sirds vārstuļu vibrācijām, kas atrodas starp priekškambariem un sirds kambariem, kā arī starp sirds kambariem un lieliem asinsvadiem. Katra vārstuļu atvere atbilst noteiktam klausīšanās punktam. Šie punkti precīzi nesakrīt ar vārstuļu projekcijas vietām uz priekšējās krūškurvja sienas. Skaņas, kas rodas vārstuļu atverēs, tiek vadītas pa asins plūsmu.

Lai vislabāk klausītos sirds vārstus, ir noteikti šādi punkti:

1. mitrālais vārsts - sirds virsotne;
2. trikuspidālais vārsts - krūšu kaula ķermeņa apakšējā daļa;
3. aortas vārsts - otrā starpribu telpa labajā pusē krūšu kaula malā;
4. plaušu vārsts - otrā starpribu telpa kreisajā pusē krūšu kaula malā;
5. tā sauktais V punkts ir trešā starpribu telpa kreisajā pusē pie krūšu kaula; šīs zonas auskultācija ļauj skaidrāk dzirdēt diastolisko troksni, kas rodas aortas vārstuļa nepietiekamības gadījumā.

Otro sirds skaņu un tās komponentes, kas saistītas ar aortas un plaušu artērijas vārstuļu puslunāro vālīšu aizciršanu, vienmēr labāk var sadzirdēt un novērtēt ar auskultācijas attēlu otrajā starpribu telpā kreisajā vai labajā pusē krūšu kaula malā. Pirmo sirds skaņu, kas galvenokārt saistīta ar mitrālā vārstuļa kulmu sasprindzinājumu, novērtē ar auskultācijas palīdzību sirds virsotnē, kā arī krūšu kaula apakšējā malā. Tādējādi, klausoties sirds pamatnē (otrajā starpribu telpā), mēs runājam par otrās sirds skaņas pastiprināšanos vai pavājināšanos, un, klausoties virsotnē, par pirmās sirds skaņas pastiprināšanos vai pavājināšanos. Ja, klausoties sirds pamatnē, otrā sirds skaņa sastāv no divām komponentēm, mēs varam runāt par tās bifurkāciju. Ja virsotnē pēc otrās sirds skaņas klausāmies papildu komponenti, mums jārunā nevis par otrās sirds skaņas sadalīšanos vai bifurkāciju, bet gan par papildu sirds skaņas parādīšanos pēc otrās sirds skaņas un acīmredzami saistīta ar vārstuļu vibrācijām.

Sirds skaņu skaļums var mainīties galvenokārt ekstrakardiālu faktoru ietekmē. Tās var būt sliktāk dzirdamas, palielinoties krūškurvja biezumam, īpaši lielākas muskuļu masas dēļ, šķidruma uzkrāšanās perikarda dobumā. Un otrādi, tieviem cilvēkiem ar plānāku krūškurvi un īpaši ar biežāku ritmu (ātrāka vārstuļu kustība), sirds skaņas var būt skaļākas.

Bērniem un astēniķiem dažreiz ir iespējams dzirdēt trešo un ceturto toni.

Trešais tonis ir dzirdams drīz (0,15 s) pēc otrā toņa. To izraisa sirds kambaru muskuļu svārstības to ātras pasīvas piepildīšanās ar asinīm (no priekškambariem) laikā diastoles sākumā.

Ceturtais tonis rodas pirms pirmā toņa kambaru diastoles beigās un ir saistīts ar to ātru piepildīšanos atriumu kontrakciju dēļ.

Patoloģiskas izmaiņas sirds skaņās

Abu toņu vājināšanos var novērot ar izteiktu difūzu bojājumu kambara miokardā un to kontraktilitātes samazināšanos.

Pirmā toņa pavājināšanās sirds virsotnē tiek novērota arī sirds vārstuļu, galvenokārt mitrālā vārstuļa, kā arī trikuspidālā vārstuļa, bojājumu gadījumā, kas noved pie tā sauktā aizvērto vārstu perioda neesamības un pirmā toņa vārstuļu komponentes samazināšanās. Pirmais tonis vājinās arī smagas sirds mazspējas gadījumā tā muskuļu komponentes samazināšanās dēļ.

Pirmā toņa palielināšanos var novērot, samazinoties kambara pildījumam sistoles sākumā tā muskuļu komponentes dēļ, un tādā gadījumā pirmo toni bieži definē kā "aplaudēšanu".

Priekškambaru fibrilācijas gadījumā novērojamas ievērojamas pirmā toņa intensitātes svārstības diastolisko paužu atšķirību un līdz ar to kreisā kambara piepildījuma atšķirību dēļ.

Otrā toņa pavājināšanās notiek ar zemu spiedienu lielos traukos, samazinoties to asins piepildījumam. Otrā toņa pavājināšanās var notikt ar aortas un plaušu artērijas vārstuļu bojājumiem, kas noved pie to izspiešanas pārkāpuma.

Otrais tonis pastiprinās, palielinoties spiedienam lielos traukos - aortā vai plaušu artērijā; šajā gadījumā viņi runā par otrā toņa akcentu attiecīgi vienā vai otrā traukā. Šajā gadījumā otrais tonis, piemēram, krūšu kaula labajā pusē, tiek dzirdēts kā ievērojami intensīvāks nekā kreisajā pusē, un otrādi. Otrā toņa akcentu izskaidro ātrāka atbilstošo vārstuļu aizciršana un skaļāka skaņa, kas tiek uztverta auskultācijas laikā. Otrā toņa akcents aortā tiek noteikts arteriālas hipertensijas gadījumā, kā arī izteiktu sklerotisku aortas izmaiņu gadījumā, samazinoties tās sieniņu elastībai. Otrā toņa akcentu plaušu artērijā nosaka spiediena palielināšanās tajā pacientiem ar mitrālā vārstuļa defektiem un plaušu sirds slimībām.

Tiek teikts, ka toņu bifurkācija notiek, ja to galvenās sastāvdaļas tiek noteiktas atsevišķi. Parasti tiek atzīmēta otrā toņa bifurkācija. Tā var būt saistīta ar nevienlaicīgu aortas un plaušu artērijas vārstuļu aizciršanos, kas ir saistīta ar atšķirīgu kreisā un labā kambara kontrakcijas ilgumu attiecīgi lielās un mazās asinsrites izmaiņu dēļ. Palielinoties spiedienam, piemēram, plaušu artērijā, otrā toņa otrā sastāvdaļa ir saistīta ar vēlāku plaušu artērijas vārstuļa aizciršanos. Turklāt otrā toņa bifurkācija ir saistīta ar asins piepildījuma palielināšanos mazajā vai lielajā asinsritē.

Neliela otrā toņa sadalīšanās, kā vienmēr dzirdama sirds pamatnē, t.i., otrajā starpribu telpā, var notikt arī fizioloģiskos apstākļos. Dziļas ieelpas laikā, pateicoties palielinātai asins plūsmai uz labo sirdi, labā kambara sistoles ilgums var būt nedaudz ilgāks nekā kreisā kambara sistoles ilgums, kā rezultātā plaušu artērijā dzirdama otrā toņa sadalīšanās, kuras otrā komponente ir saistīta ar plaušu artērijas vārstuļa aizciršanu. Šī otrā toņa fizioloģiskā sadalīšanās labāk dzirdama jauniešiem.

Vēla plaušu vārstuļa aizvēršanās, salīdzinot ar aortas vārstuļu, tiek konstatēta ar labā kambara paplašināšanos, piemēram, ar plaušu artērijas atveres stenozi vai ar ierosmes vadīšanas traucējumiem gar atrioventrikulārā saišķa (His saišķa) labo kāju, kas arī noved pie šī vārstuļa galotņu novēlotas aizvēršanās.

Priekškambaru starpsienas defekta gadījumā asins tilpuma palielināšanās labajā priekškambarī un pēc tam labajā kambarī noved pie plašas otrās skaņas šķelšanās, bet, tā kā labais un kreisais priekškambaris pastāvīgi sazinās ar šādu defektu, kreisā un labā kambara asins tilpums šajā sakarā svārstās vienā virzienā un sakrīt ar elpošanas ciklu. Tas noved pie fiksētas otrās skaņas šķelšanās plaušu artērijā, kas ir patognomoniski priekškambaru starpsienas defektam.

Plaušu hipertensijas gadījumā pacientiem ar hroniskām plaušu slimībām otrās skaņas sadalīšanās ir mazāk izteikta un atšķirīga, jo labais kambaris (lai gan tas darbojas pret paaugstinātu spiedienu plaušās) parasti ir hipertrofēts, un tāpēc tā sistole netiek pagarināta.

Papildu sirds skaņas rodas daudzu iemeslu dēļ. Mitrālais vārstulis parasti klusi atveras diastoles sākumā. Kad pacientiem ar mitrālo stenozi mitrālā vārstuļa cuspi ir sklerozēti, to atvēršanās diastoles sākumā ir ierobežota, tāpēc asins plūsma izraisa šo cuspidu vibrācijas, kas tiek uztvertas kā papildu skaņa. Šī skaņa dzirdama neilgi pēc otrās skaņas, bet tikai sirds virsotnē, kas norāda uz tās saistību ar mitrālā vārstuļa vibrācijām. Līdzīgs trikuspidālā vārstuļa atvēršanās tonis ir dzirdams krūšu kaula apakšējā daļā, bet diezgan reti.

Sistoliskās izsviedes skaņas dzirdamas neilgi pēc pirmās sirds skaņas, tās rodas aortas vai plaušu vārstuļa vibrāciju dēļ, tāpēc tās labāk dzirdamas otrajā starpribu telpā kreisajā vai labajā pusē krūšu kaula malā. To parādīšanās ir saistīta arī ar lielu asinsvadu sieniņu vibrāciju parādīšanos, īpaši to paplašināšanās laikā. Aortas izsviedes skaņu vislabāk dzird aortas punktā. Visbiežāk to kombinē ar iedzimtu aortas stenozi. Pirmās skaņas bifurkāciju var novērot ar intraventrikulāras vadītspējas traucējumiem gar atrioventrikulārā saišķa kājiņām, kas noved pie viena no kambara sistoles aizkavēšanās.

Aortas vai mitrālā vārstuļa transplantācija mūsdienās tiek veikta diezgan bieži. Tiek izmantots mākslīgs lodveida vārsts vai bioloģiska protēze. Mehāniskie vārsti katrā sirds ciklā rada divus toņus: atvēršanās toni un aizvēršanās toni. Ar mitrālo protēzi pēc pirmā sirds toņa dzirdams skaļš aizvēršanās tonis. Atvēršanās tonis seko otrajam sirds tonim, tāpat kā mitrālās stenozes gadījumā.

Galopa ritms ir trīsdaļīgs sirds ritms, kas dzirdams uz tahikardijas, t.i., paātrināta ritma, fona un norāda uz smagu sirds kambaru miokarda bojājumu. Papildu tonis galopa ritmā dzirdams diastoles beigās (pirms pirmā toņa) - presistoliskais galopa ritms un diastoles sākumā (pēc otrā toņa) - protodiastoliskais galopa ritms. Galopa ritms tiek noteikts vai nu sirds virsotnē, vai trešajā - ceturtajā starpribu telpā kreisajā pusē pie krūšu kaula.

Šo papildu toņu izcelsme ir saistīta ar strauju sirds kambaru piepildīšanos diastoles sākumā (papildu III tonis) un priekškambaru sistoles laikā (papildu IV tonis) strauji mainītu miokarda īpašību apstākļos ar tā elastības pārkāpumu. Kad tie rodas tahikardijas fonā, dzirdamas skaņas, kuru ritms atgādina skrienoša zirga galopu. Šajā gadījumā šie III un IV sirds toņi bieži tiek dzirdami gandrīz vienlaicīgi, izraisot trīs locekļu ritma veidošanos. Atšķirībā no normāliem III un IV sirds toņiem, kas sastopami jauniešiem ar normālu sirds ritmu, galopa ritms rodas smagu miokarda bojājumu gadījumā ar kreisā kambara paplašināšanos un sirds mazspējas simptomiem.

Gados vecākiem cilvēkiem ar nedaudz izmainītu sirds ritmu dažreiz var dzirdēt papildu toni pirms pirmā toņa uz relatīvi reta sirds ritma fona. Trešo un ceturto toni, ieskaitot tos, kas atbilst galopa ritmam, labāk dzirdami, ja pacients guļ uz kreisā sāna.