Sirds vārstuļa nomaiņa

Rāmja bioprotēžu implantācijas tehnikas un taktikas pamatprincipi ir līdzīgi tiem, kas tiek izmantoti mehānisko vārstuļu gadījumā. Atšķirībā no mehāniskajām un rāmja bioloģiskajām protēzēm, bezrāmja biovārsti (ksenotransplantāti, allotransplantāti utt.) nav stingras, deformācijai izturīgas struktūras, un tāpēc šāda sirds vārstuļa nomaiņa var būt saistīta ar gan ģeometrisko, gan funkcionālo īpašību izmaiņām. Cik lielā mērā un kā implantācijas rezultātā mainās bezrāmja biovārstuļu funkcija? Kādi faktori jāņem vērā pirms bezrāmja sirds vārstuļu aizvietotāju implantācijas un tās laikā, lai maksimāli saglabātu to sākotnējās funkcionālās īpašības? Kura sirds vārstuļu aizvietotāja nodrošina vislabāko funkcionālo rezultātu? Uz šiem un citiem jautājumiem ir mēģināts rast atbildes vairākos eksperimentālos un klīniskajos pētījumos.

Salīdzinot elastīgā silikona "aortā" implantētās Medtronic Freestyle protēzes hidrodinamiskās īpašības, tika parādīts, ka spiediena gradients un regurgitācijas tilpums uz protēzes lielā mērā ir atkarīgi no protēzes izmēra un mazākā mērā no implantācijas tehnikas. Maksimālās lapiņu atvēruma zonas, kas izmērītas protēzes vizualizācijas laikā uz soliņa, bija lielākas, simulējot protēzes ievietošanu, izmantojot "pilnas saknes" metodi.

Citu autoru turpmākajos darbos tika uzlabots eksperimentālais modelis bezrāmju bioprotēžu izmēra un implantācijas tehnikas ietekmes uz to funkcionālajām īpašībām novērtēšanai in vitro. Šim nolūkam pētāmās bezrāmju bioprotēzes tika implantētas gan dabīgās cūku aortas saknēs, gan pēc tam arī ar glutaraldehīdu stabilizētās cūku aortas saknēs. Pēc autoru domām, tas simulēja implantāciju “jaunās” un “vecās” cilvēka aortas saknēs.

Šajos pētījumos sirds vārstuļu nomaiņa bija saistīta ar ievērojamu dabisko "jauno" aortas akceptoru saknīšu, kurās tika implantētas bezrāmju Toronto SPV protēzes, izstiepjamības samazināšanos. Implantējot Toronto SPV protēzi ar ārējo diametru, kas ir par 1 mm mazāks nekā akceptora saknītes iekšējais diametrs, hidrodinamiskie parametri bija labāki, un atvērto vārstuļu fleksijas deformācijas bija mazākas. Pēc autoru domām, mēreni samazināta ksenotransplantāta implantācijas disproporcija var palielināt to nodilumizturību atkarībā no vārstuļu deformācijas un fleksijas spriegumiem. "Jauno" kompozītmateriālu aortas saknīšu hidrodinamiskā efektivitāte bija ievērojami un ticami augstāka nekā "veco" saknīšu. Gan stabilizēto, gan dabisko aortas saknīšu subkoronāra sirds vārstuļu nomaiņa izraisīja to sākotnējo funkcionālo īpašību pasliktināšanos.

Pētījumā tika veikta salīdzinoša analīze par ksenograftu eksperimentālas implantācijas funkcionālajiem rezultātiem allogēnās aortas saknēs uz jaunu un vecāka gadagājuma indivīdu nebalzamētiem līķiem, kam sekoja noņemto kompozītmateriāla aortas sakņu anatomisko un funkcionālo īpašību novērtējums laboratorijas pētījumos.

Salīdzinošā divu kompozītmateriālu aortas sakņu grupu funkcionālo rezultātu analīze parādīja, ka labākās biomehāniskās un hidrodinamiskās īpašības tika iegūtas, izmantojot tādu metodi kā subkoronāra sirds vārstuļu nomaiņa ar visu trīs ksenotransplantāta sinusu ekscīziju. Saglabājot ksenotransplantāta nekoronāro sinusu, bieži veidojās paraprostetiska "hematoma", kas būtiski izkropļoja kompozītmateriālu aortas saknes ģeometriju un negatīvi ietekmēja tās plūsmas īpašības un cusps biomehāniku. Klīniskajā praksē šāda paraprostetisku hematomu veidošanās ksenotransplantāta saglabātā nekoronārā sinusa zonā pēcoperācijas periodā bieži noved pie augsta sistoliskā spiediena gradienta, kas pakāpeniski regresē, hematomai izzūdot. Ar ievērojamiem hematomas izmēriem un tās tālāku organizāciju var saglabāties augsts atlikušā spiediena gradients vai arī tā var inficēties, veidojoties paraprostetiskam abscesam.

Pētījums arī parādīja, ka galvenie faktori, kas ietekmē tādas procedūras kā sirds vārstuļu nomaiņas funkcionālo iznākumu ar izstrādāto ksenotransplantāta modeli, ir akceptora saknes stiepjamība, atbilstoša ksenotransplantāta izmēra izvēle un tā novietojums attiecībā pret akceptora saknes šķiedru gredzenu. Jo īpaši aortas saknes nomaiņa neietekmē izstrādātā ksenotransplantāta modeļa sākotnējās funkcionālās īpašības. Supraanulāra subkoronāra sirds vārstuļu nomaiņa, atšķirībā no aortas saknes nomaiņas, noved pie ksenotransplantāta cusps mērenām cirkulārām prekomisurālām deformācijām, kā arī nodrošina tam labākas plūsmas īpašības, salīdzinot ar implantāciju intraanulārā stāvoklī.

Ķirurģiskās tehnikas izvēli bezrāmja bioprotezēšanas gadījumā aortas pozīcijā nosaka, pirmkārt, tās konstrukcija. Vairākas bioprotezēšanas (AB-Composite-Kemerovo, AB-Mono-Kemerovo, Cryolife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh Standard un Shelhigh SuperStentless u.c.) tiek implantētas tikai subkoronārā pozīcijā. Protēzes, kas izgatavotas cietas ksenogēnas aortas saknes veidā (Medtronic Freestyle, PnmaTM Edwards), var implantēt subkoronārā pozīcijā ar divu vai trīs sinusu izgriešanu, kā arī "saknes ievietošanas" (saknes iekļaušanas) veidā ar daļēju ksenotransplantāta koronāro sinusu izgriešanu. Visbeidzot, šīs protēzes var implantēt, izmantojot "pilnas saknes" tehniku. Lielākā daļa ķirurgu, izmantojot cietus ksenotransplantātus, dod priekšroku subkoronāras implantācijas tehnikai.

Aortas protezēšanā, izmantojot subkoronārās implantācijas tehniku, tiek veikta šķērsvirziena (2/3 no augšupejošās aortas perimetra nedaudz virs sinotubulārā savienojuma) vai slīpa, retāk pilnīga šķērsvirziena vai pusvertikāla aortotomija. Pēc rūpīgas aortas vārstuļu galotņu izgriešanas un maksimālas kalcifikāciju noņemšanas vizuāli tiek novērtētas koronāro artēriju atveru atrašanās vietas pazīmes.

Bezrāmja bioprotēzes izmēra izvēle joprojām ir diskusiju objekts. Parasti tiek izvēlēta bioprotēze ar diametru, kas ir par 1-3 mm lielāks par maksimālo kalibru, un tā brīvi iziet cauri pacienta aortas gredzenam. Dažreiz tiek izvēlēta protēze ar diametru, kas vienāds ar aortas gredzena diametru vai sinotubulārā savienojuma diametru; dažos gadījumos tiek rekonstruēta sakne. Labās koronārās artērijas atveres zemas pozīcijas gadījumā tiek izmantota subkoronāra sirds vārstuļa nomaiņa ar bioprotēzes rotāciju, ievietojot tās labo sinusu pacienta nekoronārajā sinusā, vai tiek veikta aortas saknes nomaiņa. Bezrāmja bioprotēzes implantācijas pirmajā posmā supraanulārā subkoronārā stāvoklī uz šķiedru gredzena ventrikuloaortālā savienojuma plaknē tiek uzlikta proksimāla pārtrauktu šuvju rinda (3-0 tikrons, 2-0 vai 3-0 etibonds, 4-0 prolēns pēc ķirurga ieskatiem), faktiski izejot caur šķiedru gredzena pamatni. Otrajā posmā bioprotēzes, kas nomazgātas no konservanta un izgatavotas veselas aortas saknes veidā, tiek sagatavotas implantācijai, izgriežot divus vai trīs ksenotransplantāta sinusus. Daži autori neiesaka šajā posmā izgriezt sinusus, lai neizjauktu komisūru kolonnu telpisko orientāciju turpmākajos implantācijas posmos. Bezrāmju bioprotēzes, kas izgatavotas ar izgrieztiem sinusiem, netiek pakļautas šai procedūrai. Trešajā posmā proksimālās pārtraukto šuvju rindas diegi tiek izvadīti caur ksenotransplantāta pamatni, uzmanīgi, lai ar adatu nesabojātu cuspsus. Ceturtajā posmā ksenotransplantāts tiek ievietots pacienta aortas saknē, un diegi tiek sasieti un pārgriezti. Lai nodrošinātu pareizu komisūru orientāciju, 3-5 mm virs ksenotransplantāta komisūrām tiek uzliktas pagaidu U veida atbalsta šuves, izvelkot tās caur pacienta aortas sieniņu uz āru. Operācijas piekto posmu var veikt atšķirīgi atkarībā no izmantotā bioprotēzes modeļa. Ja tiek izmantots bioprotēzes modelis bez deguna blakusdobumiem vai tie tika izgriezti implantācijas otrajā posmā, tad tie tiek “pielāgoti” pacienta koronāro artēriju atverēm. Šajā gadījumā ieteicams saglabāt komisūru un cusps sākotnējo telpisko orientāciju.

Tikai pēc kommisūru šuvju orientācijas veikšanas tiek izgriezti ksenotransplantāta aortas liekie audi. Implantācijas sestajā posmā tiek uzlikta distāla, nepārtraukti savīta, blīvējoša šuve (4-0 vai 3-0 Prolene). Diegs tiek izvilkts caur ksenotransplantāta sinusa izgriezto malu un saknes-akceptora sinusa sienu zem koronāro artēriju atveres. Distālā šuve tiek uzlikta, sākot no izgrieztā ksenotransplantāta sinusa dziļākā proksimālā punkta un beidzot ar blakus esošo kommisūru virsotni (dažreiz ieteicams sākt distālo šuvi pretējā virzienā - no starpkoronārās komisūras virsotnes). Blakus esošo diegu galus izved uz aortas ārējās virsmas un sasien kopā. Dažos gadījumos pirms distālo šuvju diegu sasiešanas paraprotezēšanas telpā starp nekoronārajiem sinusiem tiek ievadīta fibrīna līme, lai izvairītos no paraprotezēšanas hematomas veidošanās. Tas var veidoties bioprotezes un pacienta nekoronāro sinusu izmēru neatbilstības dēļ, kā arī var inficēties, veidojoties paraprotezes abscesam. Operācijas pēdējais posms ir aortotomijas griezuma slēgšana ar nepārtrauktu šuvi (4-0 prolēns). Dažiem pacientiem aortas plastiskā operācija tiek veikta ar natīvo autoperikardu vai ksenoperikardu. Kriolīta-O'Braiena bioproteze tiek fiksēta ar vienrindas (4-0 prolēna) nepārtrauktu šuvi supraanulārā stāvoklī.

Dažos gadījumos sakņu ieslēgšanas implantācijas tehniku izmanto sinotubulārā savienojuma un anuloaortālās ektāzijas paplašināšanai. Šī metode ietver koronāro sinusu nepilnīgu izgriešanu un ksenotransplantāta sinotubulārā savienojuma saglabāšanu, lai nodrošinātu tā sākotnējo telpisko konfigurāciju. Proksimālā mezglu šuvju rinda tiek uzlikta saskaņā ar standarta shēmu. Pacienta koronāro artēriju atveres tiek implantētas ksenotransplantāta koronāro sinusu pielāgotajās atverēs. Ksenotransplantāta augšējā mala un aortas-tomālā griezuma mala tiek sašūta ar nepārtrauktu polipropilēna šuvi, vienlaikus slēdzot aortu.

Sirds vārstuļu endoprotezēšana, izmantojot "pilnas saknes" tehniku, tiek veikta daudz retāk (4-15%) nekā sirds vārstuļu endoprotezēšana subkoronārā pozīcijā. Vispirms tiek veikta pilnīga transversāla aortotomija nedaudz virs sinotubulārā savienojuma. Pēc tam tiek izgrieztas pacienta abu koronāro artēriju atveres kopā ar iepriekšējo sinusu daļu, un pēc tam tiek noņemti skartie aortas vārstuļa cusps. Proksimālā anastomoze tiek uzlikta, izmantojot 28-35 pārtrauktas šuves (3-0), kas ir sasietas uz 1 mm platas teflona vai natīva autoperikarda sloksnes, lai noslēgtu šuves. Bioprotēzes koronāro artēriju atveres tiek izgrieztas. Kreisās koronārās artērijas atvere tiek atkārtoti implantēta ar nepārtrauktu ietīšanas šuvi (5-0 Prolene) atbilstošajā bioprotēzes sinusā. Tiek veikta distālā anastomoze starp ksenotransplantātu un pacienta augšupejošo aortu, izmantojot nepārtrauktu šuvi (4-0 Prolene) gala-gala tipa. Pēdējā posmā tiek atkārtoti implantēta labās koronārās artērijas atvere.

Jāatzīmē, ka tehniskas kļūdas vai neprecizitātes bezrāmju bioprotēžu implantācijā var izraisīt to deformāciju, viena vai vairāku galotņu kustīguma zudumu un rezultātā strukturālas deģenerācijas un kalcifikācijas agrīnu attīstību. Implantācijas laikā ir nepieciešams pastāvīgi apūdeņot bioprotēzi ar fizioloģisku šķīdumu, lai novērstu galotņu audu izžūšanu un bojājumus.

Sirds vārstuļa nomaiņa ar bezrāmja bioprotezēm aortas pozīcijā tiek veikta pacientiem ar hemodinamiski nozīmīgiem defektiem, galvenokārt vecākiem par 40 gadiem, vai jaunākiem pacientiem ar antikoagulantu nepanesību. Sirds vārstuļa nomaiņa ar ksenotransplantātiem tiek veikta galvenokārt pacientiem vecumā no 60 līdz 70 gadiem. Šāda veida bioprotezēšana ir izvēles vārstulis gados vecākiem pacientiem un pacientiem ar šauru aortas sakni (mazāk par 21 mm) vai zemu kreisā kambara izsviedes frakciju, jo rāmja neesamība pacienta šaurajā aortas saknē nodrošina augstu hemodinamisko efektu. Kontrindikācijas bezrāmja bioprotežu implantācijai subkoronārā pozīcijā tiek uzskatītas par izteiktu Valsalvas sinusu kalcifikāciju, saknes un/vai augšupejošās aortas aneirismu, koronāro artēriju atveru atrašanās vietas anomālijām (koronāro artēriju atveru tuva atrašanās vieta vārstuļa šķiedru gredzenam vai to atrašanās vieta viena otrai pretī divvirzienu vārstulē), nenoņemamu šķiedru gredzena kalcifikāciju klātbūtni, ievērojamu sinotubulārā savienojuma paplašināšanos. Izeja no šīs situācijas ir sirds vārstuļa aizstāšana ar ksenotransplantātu, izmantojot aortas saknes protēzes tehniku.

Parasti jauniem, veseliem cilvēkiem sinotubulārā savienojuma diametrs vienmēr ir mazāks par šķiedru gredzena diametru. Tomēr pacientiem ar aortas vārstuļu defektiem, īpaši ar aortas stenozi, sinotubulārā savienojuma diametrs bieži pārsniedz šķiedru gredzena diametru. Šajā gadījumā bioprotēzes izmērs tiek izvēlēts, pamatojoties uz tās sinotubulārā savienojuma diametru, un tiek implantēta, izmantojot "saknes ievietošanas" vai sakņu protezēšanas tehniku, vai arī tiek veikta subkoronāra sirds vārstuļa nomaiņa ar sinotubulārā savienojuma rekonstrukciju.

Aortas saknes aneirismas gadījumā tiek veikta izolēta vārstuļu endoprotezēšana vai kombinācijā ar augšupejošās aortas endoprotezēšanu, vai arī tiek implantēta vārstuļu saturoša caurule.

Neizceļot absolūtās kontrindikācijas bezrāmju bioprotēžu lietošanai, daži autori iesaka atturēties no to lietošanas aktīva infekciozā endokardīta gadījumos. Citi autori ir plaši izmantojuši Medtronic Freestyle, Toronto SPV bioprotēzes aktīva infekciozā endokardīta gadījumā.

Daži ķirurgi iesaka implantēt ksenotransplantātus subkoronārā stāvoklī tikai nesarežģītās formās, kad infekcijas process aprobežojas ar aortas vārstuļa smailēm, jo ir iespējama bioprotezes sintētiskā oderējuma inficēšanās.

Pēc dažu autoru domām, bezrāmju bioprotezēm, kas apšūtas ar stabilizētu perikardu, ir lielāka izturība pret infekcijām. Piemēram, Šelhai ksenotransplantāti galvenokārt tika izmantoti neatliekamās palīdzības gadījumos, kad nebija pieejams nepieciešamais homotransplantāta izmērs. Šelhai bezrāmju bioprotežu un homotransplantātu reinfekcijas biežums (4%) abu grupu pacientiem bija vienāds.

Parasti pēcoperācijas periodā pacientiem ar bezrāmju bioprotēzi 1,5–3 mēnešus tiek nozīmēts varfarīns (INR = 2–2,5). Tomēr, uzkrājot pieredzi, daudzi ķirurgi varfarīnu izraksta pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju un augstu trombembolisku komplikāciju risku. Daži autori pacientiem, kuriem papildus tika veikta koronārā šuntēšana, izraksta tikai aspirīnu.

Aortas vārstuļa aizvietošana ar plaušu autotransplantātu, izmantojot D. N. Rosa metodi (1967), tiek veikta pacientiem ar aortas vārstuļa infekciozu endokardītu, kā arī iedzimtu aortas vārstuļa defektu gadījumos - galvenokārt jaundzimušajiem un zīdaiņiem. Ir vairākas Rosa operācijas modifikācijas - aortas saknes aizvietošana, cilindriskā tehnika, Rosa-Kona operācija u. c. Aprakstīta arī Rosa II operācija, kurā mitrālā stāvoklī tiek implantēts plaušu autotransplants. Izmantojot aortas saknes aizvietošanas tehniku, izmantojot šķērsvirziena pieeju, tiek veikts augšupejošās aortas iegriezums un aortas vārstuļa revīzija. Plaušu artērijas stumbru iegriež šķērsvirzienā un zem labās plaušu artērijas sākuma līmeņa. Plaušu artērijas sakni izgriež uzmanīgi, lai nebojātu kreisās koronārās artērijas pirmo starpsienas zaru. Abas koronārās artērijas tiek nogrieztas kopā ar apkārtējo Valsalvas sinusu audu apgabaliem. Aortas sakni izgriež aortas gredzena līmenī gar aortas sinusu sieniņu apakšējo malu. Plaušu artērijas stumbrs kopā ar vārstuļu tiek piešūts aortas saknes pamatnei, un koronāro artēriju atveres tiek reimplantētas autotransplantātā. Plaušu artērijas allotransplantāts tiek piešūts labā kambara izejas atverei un plaušu stumbra distālajai daļai.

Dabisko vārstuļu gandrīz pilnīgai anatomiskai un funkcionālai nomaiņai gadījumos, kad vārstuļu saglabāšanas operācija nav iespējama, ir izstrādāti un klīniskajā praksē ierobežotā apjomā ieviesti bezrāmju bioloģiskie (allo- un ksenogēnie) atrioventrikulārie sirds vārstuļu aizvietotāji. Sirds vārstuļa nomaiņa ar šiem atrioventrikulārajiem vārstuļu aizvietotājiem nodrošina to augstu caurlaidību un labu bloķēšanas funkciju, vienlaikus saglabājot sirds kambaru annopapillāro nepārtrauktību, kas nodrošina augstu funkcionālo rezultātu.

Mitrālā vārstuļa nomaiņa ar homotransplantātu bija viena no pirmajām operācijām sirds vārstuļu ķirurģijas attīstībā. Eksperimentāli pētījumi 20. gs. sešdesmito gadu sākumā ar dzīvnieku modeļiem deva iepriecinošus rezultātus, kas parādīja homotransplantāta ātru integrāciju, un cusps un hordas saglabājās neskartas 1 gadu pēc implantācijas. Tomēr pirmie mēģinājumi klīniskā situācijā nomainīt mitrālo vārstu ar mitrālo homotransplantātu bija saistīti ar agrīnas vārstuļu disfunkcijas attīstību, ko izraisīja vārstuļu aparāta funkcijas pārpratums un grūtības nostiprināt papilāros muskuļus. Pēdējo 20 gadu laikā panāktais progress mitrālā vārstuļa novērtēšanā, izmantojot ehokardiogrāfiju, ir ievērojami palielinājis zināšanu bāzi par vārstuļu patofizioloģiju. Pieredze, kas gūta mitrālā vārstuļa rekonstruktīvajā ķirurģijā, ir ļāvusi ķirurgiem apgūt operācijas tehniku subvalvulārajā aparātā.

Bezrāmja atrioventrikulārā vārstuļa aizvietotāja implantācijas operācijas būtība ir samazināta līdz allo- vai ksenotransplantāta papilāro muskuļu augšdaļu sašūšanai pie pacienta papilārajiem muskuļiem un pēc tam transplantāta šķiedru gredzena piestiprināšanai pie recipienta šķiedru gredzena. Operācija sastāv no vairākiem posmiem. Pēc pacienta patoloģiski izmainītā vārstuļa izgriešanas tiek novērtēta viņa papilāro muskuļu anatomija, ar kalibru tiek mērīta atrioventrikulārā atvere un attālums starp šķiedru trijstūriem. Pēc tam, koncentrējoties uz veiktajiem mērījumiem, tiek izvēlēts transplantāta lielums, un implants uz turētāja tiek ievietots kambara dobumā, pielaikojot to attiecībā pret papilārajiem muskuļiem, pacienta šķiedru gredzenu un saskaņojot izmērus starp šķiedru trijstūriem. Tiek aprēķināts papilāro muskuļu sašūšanas līmenis. Implanta augšdaļas tiek piestiprinātas pie papilārajiem muskuļiem ar U veida šuvēm uz spilventiņiem, kas izvadīti caur papilāro muskuļu pamatnēm.

Pēc U veida šuvju sasiešanas tiek veikta otrā (augšējā) šuvju rinda ar nepārtrauktām vai atsevišķām šuvēm. Vispirms šuves provizoriski tiek ievietotas šķiedru trijstūru zonā caur atzīmētajām transplantāta šķiedru gredzena zonām. Pēc sirdsdarbības atjaunošanas ir obligāta intraoperatīva transezofageāla ehokardiogrāfiska transplantāta slēgšanas funkcijas novērtēšana.

Sirds vārstuļa nomaiņa ar kriokonservētiem mitrālā homotransplantātiem saskaņā ar Acar et al. (1996). Mitrālā aparāta komplekss tiek izgriezts pacientiem, kuriem veikta sirds transplantācija, papilāro muskuļu piestiprināšanās vietās pie kambara sienām un miokarda, kas ieskauj mitrālā vārstuļa šķiedru gredzenu. Šī manipulācija tiek veikta operāciju zālē. Kriokonservācija tiek veikta 18 stundas, kuru laikā homotransplantāti tiek glabāti audu bankā. Tiek izmantots 5% konservējošs dimetilsulfoksīda šķīdums bez antibiotiku pievienošanas. Konservēšana tiek veikta, pakāpeniski pazeminot temperatūru līdz -150°C. Katram homotransplantātam tiek reģistrētas papilāro muskuļu morfoloģiskās īpašības un hordu sadalījums, un ievadītas identifikācijas kartē. Reģistrētās vārstuļa īpašības ir mitrālā priekšējās lapiņas augstums un laukums, kas izmērīts ar anuloplastikas obturatoru, un attālums starp papilārā muskuļa virsotni un mitrālā vārstuļa šķiedru gredzenu. Papilārie muskuļi tiek klasificēti pēc to morfoloģiskajām pazīmēm un ir iedalīti 4 veidos. Miokarda aizsardzība tiek panākta ar aukstu kardioplēģiju caur aortas sakni. Piekļuve kreisajam atriumam tiek panākta ar klasisku paralēlu griezumu caur starppriekšmira rievu. Pēc tam tiek pārbaudīts mitrālais vārstulis, lai novērtētu patoloģisko procesu un pieņemtu galīgo lēmumu par ķirurģiskās iejaukšanās veidu. Izolēta bojājuma gadījumā, kas skar mazāk nekā pusi vārstuļa (kalcifikācija vai vārstuļa abscess), tiek implantēta tikai daļa homotransplantāta, ar nosacījumu, ka atlikušā vārstuļa daļa bija normāla. Savukārt plašu bojājumu gadījumā, kas patoloģiskajā procesā skar visu vārstuļu, tiek veikta pilnīga mitrālā vārstuļa nomaiņa ar homotransplantātu. Implantējot mitrālo homotransplantātu, vispirms tiek izgriezti patoloģiski izmainītie vārstuļa audi kopā ar atbilstošajām hordām, rūpīgi saglabājot papilāro muskuļu integritāti. Tie tiek mobilizēti, atdalot muskuļu slāņus, kas piestiprināti pie kreisā kambara sienas. Homotransplantāta sirds vārstuļa nomaiņa sākas ar papilāro muskuļu fiksāciju. Recipienta papilārā muskuļa atsegšana ir skaidri redzama, vilkot uz fiksējošās šuves. Katrs homotransplantāta papilārais muskulis ir piestiprināts pie griezuma starp dabisko papilāro muskuli un kreisā kambara sienu. Homotransplantāta papilārā muskuļa galva, kas atbalsta komisūru, tiek izmantota kā kontrolpunkts un novietota uz atbilstošās dabiskā papilārā muskuļa daļas. Šo daļu ir viegli noteikt, jo komisurālās hordas vienmēr sākas no papilārā muskuļa virsotnes. Parasti homotransplantāta papilārais muskulis tiek piešūts no sāniem pie recipienta papilārā muskuļa, lai to novietotu zemākā līmenī. Divkārša matrača šuvju rinda, ko aizsargā vairākas pārtrauktas šuves,tiek izmantots papilāro muskuļu sašūšanai. Kārpentiera anuloplastikas gredzens tiek piešūts recipienta šķiedru anulam. Anuloplastikas gredzena izmērs tiek izvēlēts, pamatojoties uz priekšējās homotransplanta lapiņas izmēru, kas izmērīts ar obturatoru. Pēc tam homotransplanta lapiņas audi tiek piešūti Kārpentiera gredzenam, izmantojot 5-0 prolēna-polipropilēna šuves. Dažādās vārstules daļas tiek sašūtas šādā secībā: posteromediālā komisūra, priekšējā lapiņa, anterolaterālā komisūra, aizmugurējā lapiņa. Īpaša uzmanība tiek pievērsta komisūru atrašanās vietai. Priekšējās lapiņas un komisūru zonās šuves tiek novietotas bez spriegojuma. Ja homotransplanta lapiņas audi ir pārmērīgi vai nepietiekami attiecībā pret anuloplastikas gredzenu, šuvju līnija tiek pielāgota, lai panāktu līdzsvaru mitrālā vārstuļa aizmugurējās lapiņas sašūšanas laikā. Pēc homotransplanta implantācijas rezultātu novērtē, ievadot fizioloģisku šķīdumu zem spiediena sirds kambarī (hidrauliskais tests). Acar et al. (1996) veica virkni kriokonservētu mitrālā homografta implantāciju 43 pacientiem iegūtas mitrālā vārstuļa patoloģijas gadījumā, izmantojot aprakstīto tehniku, un ilgtermiņa rezultāti (pēc 14 mēnešiem) bija apmierinoši.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Sirds vārstuļu nomaiņa: tūlītēji un ilgtermiņa rezultāti

Slimnīcā vai nekavējoties 30 dienu laikā mirstība pēc izolētas mitrālā vai aortas vārstuļa endoprotezēšanas operācijas, ieskaitot kombinētu koronāro artēriju šuntēšanu (KAŠ), pirms 15–20 gadiem bija 10–20%. Pēdējos gados perioperatīvā mirstība ir ievērojami samazinājusies līdz 3–8%, un to izraisa smaga hroniska sirds un plaušu mazspēja, smagas hroniskas plaušu slimības, vairāku orgānu mazspēja, diabēts un dažādu komplikāciju attīstība pēcoperācijas periodā: asiņošana, akūta strutaina infekcija, miokarda infarkts, akūts cerebrovaskulārs negadījums utt. Mirstības samazināšanās pēdējā desmitgadē ir saistīta ar uzlabotām ķirurģisko vārstuļu implantācijas metodēm, uzlabotām mākslīgās asinsrites metodēm, miokarda aizsardzību, ieviešot antegrādu un retrogrādu asins kardioplēģiju, anestēzijas un reanimācijas atbalstu, kā arī izmantojot modernākus mākslīgo sirds vārstuļu un bioprotēžu modeļus. Slimnīcā mirstība joprojām ir augstāka neatliekamās un steidzamās operācijās, kas veiktas dzīvībai svarīgu indikāciju gadījumā, atkārtotās operācijās (atkārtotās operācijās) un kombinētās ķirurģiskās iejaukšanās gadījumos. Jāatzīmē, ka lielākā daļa komplikāciju un letālu iznākumu rodas pirmajos 3–5 gados pēc operācijas, pēc tam izdzīvošanas rādītāji stabilizējas.

Implantētā vārstuļa funkcionālās efektivitātes kritērijs homeostāzes stabilitātes uzturēšanā ir pacientu aktuārais izdzīvošanas rādītājs - mirstības neesamība no vārstuļu atkarīgām komplikācijām. 90% pacientu, kuriem veikta mitrālā vai aortas vārstuļa endoprotezēšana, hroniskas sirds mazspējas pazīmes ir ievērojami izzudušas vai samazinātas, kā rezultātā viņi pāriet uz I-II funkcionālo klasi (saskaņā ar NYHA klasifikāciju). Tikai neliela pacientu grupa paliek III vai IV funkcionālajā klasē, kas parasti ir saistīta ar zemu miokarda kontraktilitāti pirms operācijas, augstu sākotnējo plaušu hipertensiju un vienlaicīgām patoloģijām. Izdzīvošanas un dzīves kvalitātes rādītāji ir labāki pacientiem ar mākslīgiem sirds vārstiem aortas pozīcijā nekā mitrālā pozīcijā. Tomēr izdzīvošana var ievērojami pasliktināties, palielinoties spiediena gradientam uz mākslīgā vārstuļa, palielinoties hroniskas sirds mazspējas smagumam un pēcoperācijas novērošanas perioda ilgumam.

Mākslīgā sirds vārstuļa hemodinamiskajiem parametriem ir būtiska ietekme uz homeostāzes stāvokli organismā, pacientu izdzīvošanu un dzīves kvalitāti pēc operācijas. Kā redzams 6.2. tabulā, visi mākslīgie sirds vārsti nodrošina pretestību asins plūsmai, īpaši slodzes gadījumā: lodveida vārstiem ir lielāks spiediena kritums nekā rotācijas diska vārstiem, un bikuspidālajiem vārstiem ir viszemākā pretestība. Klīniskajā praksē detalizēti izpētīt mākslīgo sirds vārstuļu hemodinamiskos raksturlielumus ir grūti. Tāpēc vārstuļu efektivitāti vērtē pēc maksimālā un vidējā spiediena krituma uz vārstuļa, kas tiek noteikts gan miera stāvoklī, gan slodzes gadījumā, izmantojot transtorakālo un transezofageālo Doplera ehokardiogrāfiju (TEE), un kuru vērtībām ir laba korelācija ar datiem, kas iegūti sirds dobumu kateterizācijas laikā.

Aortas vārstuļa patoloģijas izraisīta spiediena un/vai tilpuma pārslodze izraisa paaugstinātu spiedienu kreisā kambara dobumā un tā kompensējošu hipertrofiju. Smaga aortas nepietiekamība izraisa kreisā kambara tilpuma pārslodzi ar tā diastoliskā gala tilpuma palielināšanos un ekscentriskas kreisā kambara miokarda hipertrofijas attīstību. Smagas aortas stenozes gadījumā koncentriska kreisā kambara miokarda hipertrofija notiek bez diastoliskā gala tilpuma palielināšanās līdz procesa vēlīnai stadijai, tādējādi palielinot sienas biezuma attiecību pret kambara dobuma rādiusu. Abi patoloģiskie procesi izraisa kreisā kambara miokarda masas palielināšanos. Pozitīvā ietekme pēc aortas vārstuļa nomaiņas ir kreisā kambara tilpuma un spiediena pārslodzes samazināšanās, kas veicina tā masas remodelāciju un regresiju tuvākajā un ilgtermiņa novērošanas periodā.

Lai gan kreisā kambara miokarda masas samazināšanās klīniskā un prognostiskā nozīme vēl nav pilnībā noskaidrota, šo koncepciju plaši izmanto kā

Aortas vārstuļa endoprotezēšanas efektivitātes rādītājs. Var pieņemt, ka kreisā kambara miokarda masas samazināšanās pakāpei jābūt saistītai ar operācijas klīnisko iznākumu, kam, īpaši jauniem pacientiem, ir būtiska nozīme viņu fiziskajā adaptācijā un turpmākajā nodarbinātībā profesijās, kas saistītas ar fizisku stresu.

Pētījumi, kas veikti ar pacientiem pēc aortas vārstuļa nomaiņas, liecina, ka sirds komplikāciju attīstības risks bija ievērojami mazāks tiem pacientiem, kuriem tika panākta kreisā kambara miokarda masas samazināšanās. Šajā gadījumā, aizstājot sirds vārstuļu ar optimāla izmēra protēzēm izolētas aortas stenozes gadījumā, kreisā kambara masa bija ievērojami samazināta, un dažiem pacientiem tā sasniedza normālas vērtības jau pirmo 18 mēnešu laikā. Kambara masas regresija turpinās līdz pat 5 gadiem pēc operācijas. Situāciju, kad protēzes nepietiekamās hemodinamiskās īpašības neizraisa būtisku kreisā kambara miokarda masas samazināšanos, kas nosaka neapmierinošu operācijas rezultātu, daži autori uzskata par protēzes un pacienta neatbilstību.

Pacientu izdzīvošanas samazināšanās vēlīnā pēcoperācijas periodā papildus riska faktoriem ir saistīta arī ar lodveida mākslīgo sirds vārstuļu negatīvajiem aspektiem: lieliem izmēriem un svaru, palielinātu spiediena gradientu, bloķējošā elementa inerci, kas noved pie sitiena tilpuma samazināšanās un trombu veidošanās palielināšanās. Tomēr, pēc dažu autoru domām, lodveida mākslīgo sirds vārstuļu lietošana ir pamatota mitrālā stāvoklī ar lieliem kreisā kambara tilpumiem, smagu kalcifikāciju vai aortas stāvoklī - ar aortas saknes diametru >30 mm, pateicoties to izturībai, mehāniskajai uzticamībai, apmierinošām hemodinamiskām īpašībām vairāk nekā 30 gadu darbības laikā organismā. Tāpēc ir pāragri norakstīt lodveida mākslīgos sirds vārstus no sirds ķirurģijas prakses.

Ar rotējošo disku mākslīgajiem sirds vārstiem Lix-2 un Emix (Mix), Bjork-Shiley, Sorm, Omniscience, Omnicarbon, Ullehei-Kaster, Medtromc-Hall aortas pozīcijā līdz 5.-25. gadam pacientu aktuāra izdzīvošanas rādītājs ir nedaudz augstāks nekā ar lodveida vārstiem un svārstās no 89% līdz 44%, bet mitrālā pozīcijā - no 87% līdz 42%. Rotējošo disku mākslīgie sirds vārsti, īpaši Medtromc-Hall, kuriem ir lielākais atvēruma leņķis un kas hemodinamiskajā efektivitātē konkurē ar bikuspidālajiem mehāniskajiem sirds vārstiem, izceļas ar labi zināmām priekšrocībām salīdzinājumā ar lodveida vārstiem labākas hemosaderības, mākslīgo sirds vārstuļu trombozes un trombembolisku komplikāciju samazināšanās, mazāki asins plūsmas enerģijas zudumi un pretestība, ātra reakcija, mazs izmērs un svars, kā arī labāka asins plūsmas struktūra.

Sirds vārstuļa nomaiņa ar rotācijas diska vārstiem, salīdzinot ar lodveida vārstiem, ievērojami uzlabo sirds morfofunkcionālos parametrus. To hemodinamiskā priekšrocība labvēlīgi ietekmē tūlītējas un tālākas pēcoperācijas perioda gaitu, īpaši pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju, un akūta sirds mazspēja un "zemas sirds izsviedes sindroms" kļūst divas reizes retāk sastopams nekā ar lodveida vārstiem.

Pacientiem ar bikuspidālo mākslīgo sirds vārstuļu implantāciju Medinge-2; Carbonix-1; St. Jude Medical; Carbomedics; Sonn Bicarbon; ATS tika novērota ievērojama hemodinamiska priekšrocība gan mitrālā, gan aortas pozīcijā attiecībā pret rotācijas disku un, jo īpaši, lodveida vārstiem, attiecībā uz spiediena gradientu uz vārstu, efektīvo vārstuļa laukumu, vārstuļa darbību, sirds kameru tilpuma samazināšanos, miokarda masu, kā arī dzīvildzes un stabilitātes aktuārajiem rādītājiem - labi rezultāti no 93% līdz 52% mitrālā pozīcijā un no 96% līdz 61% aortas pozīcijā.

Amerikas Torakālās biedrības kopīgajā STS/AATS dokumentā ir definētas specifiskas neletālas ar vārstulēm saistītas komplikācijas, kuru izcelsme nav infekcioza un ir neinfekcioza, un kas izraisa samazinātu aktuāro izdzīvošanas rādītājus, dzīves kvalitāti un palielinātu invaliditāti. Pie neinfekciozām ar vārstulēm saistītām komplikācijām pieder strukturāla vārstuļu disfunkcija – jebkādas implantētā vārstuļa funkcijas izmaiņas tā nodiluma, lūzuma, vārstuļu iesprūšanas vai šuves līnijas plīsuma dēļ, kas izraisa stenozi vai regurgitāciju. Nestrukturāla vārstuļu disfunkcija ietver jebkādu vārstuļa disfunkciju, kas nav saistīta ar tā lūzumu: neatbilstība starp vārstuļa izmēru un apkārtējām struktūrām, paravalvulāra fistula, kas izraisa stenozi vai regurgitāciju.

Mehānisko vārstu strukturālās disfunkcijas aktuārie un lineārie rādītāji ir attiecīgi 90–95% un 0–0,3% no pacientgadiem. Ilgtermiņa pacientu ar lodveida mehāniskajiem vārstiem MKCh, AKCh, Starr-Edwards, kā arī rotācijas diska mehāniskajiem vārstiem Lix-2, Mix, Emix, Medtronic-Hall un divvirzienu mehāniskajiem vārstiem Medinzh-2, Carbonix-1, St Jude Medical, Carbomedics un citiem novērošana ir parādījusi, ka šie vārsti ir ārkārtīgi izturīgi pret strukturāliem bojājumiem. Vairākām mehāniskām protēzēm, kas pašlaik netiek izmantotas, piemēram, Bjork-Shiley Convexo-Concave, bija trausls gājiena ierobežotājs, un tās tika izslēgtas no klīniskās prakses. Atšķirībā no mehāniskajiem vārstiem, bioprotēžu strukturālā deģenerācija, gluži pretēji, ir visizplatītākā neletālā vārstuļu atkarīgā komplikācija. Tādējādi, ilgstoši novērojot pašlaik izmantotās otrās paaudzes rāmja bioprotezes, tostarp cūku Medtronic Hankock II un perikarda Carpenter-Edwards, tika pierādīts, ka aortas pozīcijā strukturāla deģenerācija 12 gadu laikā neattīstās vairāk nekā 90% bioprotežu, savukārt mitrālā pozīcijā tā notiek daudz agrāk, pateicoties izteiktākām sistoliskām slodzēm uz protēzes lapiņām.

Protezēta endokardīta attīstība vai masīva šķiedru gredzena kalcifikācija, kā arī tehniskas kļūdas vārstuļu implantācijas laikā var veicināt paravalvulāras fistulas veidošanos agrīnā vai vēlīnā stadijā pēc operācijas.

Hemodinamiski nozīmīgas paravalvulāras fistulas parasti izraisa refraktāru hemolītisko anēmiju, atšķirībā no klīniski nenozīmīgas hroniskas intravaskulāras hemolīzes pakāpes, kas rodas pēc praktiski visu mehānisko vārstu, īpaši lodveida un šūpoles diska vārstu, implantācijas.

Tehniskas kļūdas pārāk lielu atstarpju veidā starp šuvēm veicina hipostāzes zonu veidošanos bez cieša kontakta ar vārstuļa šķiedru gredzenu, kas laika gaitā noved pie fistulas veidošanās. Ja paravalvulārā fistula ir hemodinamiski nozīmīga un izraisa hemolīzi, ko pavada anēmija un nepieciešama asins pārliešana, tad fistula tiek sašūta vai vārstulis tiek atkārtoti protezēts.

Pateicoties ķirurģisko metožu uzlabojumiem, paravalvulāru fistulu sastopamība pēdējā laikā ir samazinājusies un, saskaņā ar lineārajiem rādītājiem, ir no 0% līdz 1,5% no pacientgadiem gan mehānisko vārstuļu, gan bioprotezēšanas gadījumā. Daži autori ir atzīmējuši paravalvulāru fistulu skaita pieaugumu pēc mehānisko bikuspidālo vārstu implantācijas, salīdzinot ar bioprotezēšanas gadījumā, uzskatot, ka tas ir saistīts ar eversijas šuves un šaurākas šūšanas aproces izmantošanu.

Neskatoties uz ķirurģisko tehniku, pēcoperācijas aprūpes un antibiotiku profilakses uzlabošanos, protēžu endokardīts joprojām ir viena no neatrisinātajām sirds ķirurģijas problēmām un rodas līdz pat 3% komplikāciju pēc sirds vārstuļu nomaiņas. Neskatoties uz to, ka materiāliem, no kuriem tiek izgatavoti mehāniskie mākslīgie sirds vārsti, piemīt tromborezistences īpašības, infekcijas avots var būt šuves, kas nostiprina protēzi pie

Sirds audi, kuros veidojas nebakteriāla trombotiska endokardiāla trombembolija

Bojājumi, kas var inficēties pārejošas bakteriēmijas laikā. Kad protēze ir bojāta aortas pozīcijā, visbiežāk rodas tās atteice (67%), bet, ja ir bojāta mitrālā vārstuļa protēze, tās nosprostojums (71%). Fibroziskā gredzena abscesi rodas 55% protētiskā endokardīta gadījumu. Bioprotezējošu vārstuļu infekciozais endokardīts izraisa ne tikai vārstuļu galu destrukciju, bet arī šūšanas gredzena abscesus, kas biežāk attīstās pirmajā gadā pēc operācijas nekā vēlāk - 27%).

Atkarībā no attīstības perioda protēžu endokardītu parasti iedala agrīnā (60 dienu laikā pēc operācijas) un vēlīnā (vairāk nekā 60 dienas). Agrīns protēžu endokardīts rodas 35–37% gadījumu un parasti ir bakteriālas vārstules iesēšanas sekas vai nu implantācijas laikā intraoperatīvi, vai hematogēni pēcoperācijas periodā no brūces vai venozā katetra intravenozas infūzijas laikā. Visbiežāk sastopamās baktērijas šajā periodā ir epidermas un zeltainais stafilokoks (attiecīgi 28,1–33% un 17–18,8% gadījumu), enterokoks – 6,3%, zaļais streptokoks – 3,1%, gramnegatīvās baktērijas un sēnīšu flora. Ir aprakstīti vīrusu etioloģijas infekciozā endokardīta gadījumi, neskatoties uz to, ka vairumā gadījumu vēlīns protēžu endokardīts (biežums 60–63%) ir saistīts ar nesirds septisēmiju.

Saskaņā ar D. Horstkotte u.c. (1995) datiem, visbiežāk vēlīns protēžu endokardīts rodas kā komplikācija pēc zobārstniecības procedūrām (20,3%), uroloģiskām procedūrām un urosepses (13,9%), intensīvās terapijas, izmantojot pastāvīgus venozos katetrus (7,4%), pneimonijas un bronhīta (6,5%), elpceļu manipulācijām (5,6%), gremošanas trakta fibroskopiskās izmeklēšanas (4,6%), traumas, brūču infekcijas (4,6%), vēdera dobuma operācijas (3,7%), dzemdībām (0,9%). Dažos gadījumos to var izraisīt nozokomiāla infekcija ar zemas virulences patogēniem – perorālo epidermas stafilokoku.

Aortas vārstuļu gadījumā protētiskā endokardīta aktuārais un lineārais sastopamības biežums ir attiecīgi 97–85 % un 0,6–0,9 % pacientgadu, kas ir nedaudz augstāki aortas vārstuļu gadījumā nekā mitrālā vārstuļu gadījumā. Saskaņā ar lielāko daļu lielo pētījumu piecu gadu brīvība no bioprotezēšanas endokardīta ir vairāk nekā 97 %. Protētiskā endokardīta attīstības risks mehānisko vārstuļu gadījumā ir nedaudz lielāks nekā bioprotezēšanas gadījumā.

Bezrāmju bioprotēžu un allotransplantātu protēžu endokardīts ir retāk sastopams, tāpēc šie vārsti var būt noderīgāki mehāniskās protēzes aizstāšanai atkārtotas protēžu endokardīta operācijas laikā. Intravenoza antibakteriāla terapija tiek nozīmēta, kontrolējot asins kultūras jutību, un tā jāsāk pēc iespējas ātrāk. Pieredze rāda, ka, inficējoties ar zemas virulences mikroorganismiem (parasti streptokokiem), lielāko daļu pacientu ar protēžu endokardītu var izārstēt konservatīvi. Tomēr šī terapija, īpaši, ja runa ir par infekciju ar ļoti virulentu floru (stafilokokiem, sēnīšu infekciju), jāpapildina ar antiseptisku līdzekļu ieviešanu un organisma imūnstatusa korekciju. Protēžu endokardīts bieži vien prasa steidzamu, dažreiz pat neatliekamu operāciju.

Visbīstamākā komplikācija ilgtermiņa novērošanas periodā pacientiem, kuriem veikta mākslīgā sirds vārstuļa reimplantācija, ir tā reinfekcija. Protēzes reinfekcijas varbūtība pēc atkārtotas operācijas ir atkarīga no organisma reaktivitātes un ķirurga spējas pilnībā likvidēt visus infekcijas perēkļus primārās operācijas laikā. Ir jāuzlabo protētiskā endokardīta ārstēšanas rezultāti. Paravalvulāru infekciju sastopamība pacientiem ar protētisko endokardītu var sasniegt 40%. Mirstība agrīnā protētiskā endokardīta gadījumā ir 30-80%, bet vēlīnā - 20-40%.

Ar vārstuļiem saistītas komplikācijas ietver arī hronisku intravaskulāru hemolīzi, ko izraisa tieši mehāniski bojājumi asins šūnām, ko rada funkcionējošs mākslīgais sirds vārstulis, izkropļota asins plūsmas struktūra, plūstot ap vārstuļu, turbulence, plīsuma strāvas, retināšanas, palielināta fiziskā aktivitāte, jebkura hroniska infekcija, pannusa proliferācija, bioprotēžu strukturāla deģenerācija, mākslīgā sirds vārstuļa tromboze, mākslīgā vārstuļa seglu audu pārklājuma un endotēlija gļotādas bojājumi, nieru un aknu mazspēja utt. Šādās situācijās homeostāzes izmaiņu process notiek negatīvas spirāles veidā ar strauju neatgriezenisku izmaiņu attīstību, kas noved pie hroniska izkliedēta intravaskulāra koagulācijas sindroma un vairāku orgānu mazspējas attīstības, kas ir trombotisku komplikāciju cēlonis. Hroniskas intravaskulāras hemolīzes attīstību ietekmē arī autoimūni mehānismi, pārmērīga aktīvo skābekļa sugu klātbūtne un lipīdu peroksidācijas aktivācija hipoksijas laikā. Hemoglobīns un dzelzs joni, kas izdalās hroniskas intravaskulāras hemolīzes laikā, paši par sevi ir spēcīgi lipīdu peroksidācijas aktivatori. Hroniskas intravaskulāras hemolīzes līmenis nemainās atkarībā no mākslīgā sirds vārstuļa implantācijas perioda ar tā apmierinošu funkciju; Priekškambaru fibrilācija un hroniskas sirds mazspējas pakāpe neietekmē hroniskas intravaskulāras hemolīzes līmeni. Lietojot normāli funkcionējošas modernas mehāniskas vai rāmja bioloģiskās protēzes, hemolīze ir reta. Hroniska intravaskulāra hemolīze pacientiem ar mehāniskiem mākslīgiem sirds vārstuļiem notiek ar biežumu 99,7–99,8% un 0,06–0,52% pacientgadu, attiecīgi saskaņā ar aktuārajiem un lineārajiem rādītājiem. Šāda ievērojama hroniskas intravaskulāras hemolīzes biežuma atšķirība neļauj objektīvi novērtēt konkrēta mākslīgā sirds vārstuļa vai bioprotēzes dizaina priekšrocības. Turklāt pašlaik nav vienotu precīzu bioķīmisko testu hemolīzes smaguma novērtēšanai.

Hroniska intravaskulāra hemolīze, pat klīniski nenozīmīgā līmenī, noved pie asins reoloģijas traucējumiem, progresējošas hemolītiskās anēmijas, hemostāzes traucējumiem un trombu veidošanās tromboplastīnam līdzīga materiāla izdalīšanās dēļ no iznīcinātiem eritrocītiem, aknu pigmenta funkcijas, nieru hemosiderozes, nieru mazspējas, dzelzs deficīta anēmijas un veicina septiska endokardīta attīstību.

Hroniskas intravaskulāras hemolīzes ārstēšana pacientiem ar mākslīgām sirds vārstulēm tiek veikta individuāli atkarībā no tās pakāpes, attīstības dinamikas un cēloņa. Dekompensētas hroniskas intravaskulāras hemolīzes gadījumā ir indicēta fiziskās aktivitātes ierobežošana, eritropoēzes uzturēšana un dzelzs zudumu papildināšana (dzelzs preparāti, folskābe utt.); tokoferols tiek nozīmēts eritrocītu membrānu stabilizēšanai, steroīdu hormoni tiek nozīmēti pacientiem ar pozitīviem autoimūniem testiem, smagas anēmijas gadījumā - eritropoetīna asins pārliešana hemoglobīna, haptoglobīna, laktātdehidrogenāzes indeksu kontrolē.

Trombembolija un vārstuļu tromboze ir visbiežāk sastopamās ar vārstuļiem saistītās pēcoperācijas perioda komplikācijas pacientiem ar mehāniskām un bioloģiskām mitrālā vārstuļa protēzēm, kas izraisa dzīves kvalitātes pasliktināšanos un invaliditāti. Tās visbiežāk rodas pacientiem ar mehāniskiem vārstuļiem. Vairāk nekā 50% pacientu pēc mitrālā vārstuļa nomaiņas ar hronisku priekškambaru fibrilāciju un citiem riska faktoriem (zema izsviedes frakcija, trombemboliskas komplikācijas anamnēzē, liels kreisais priekškambaris, trombs tā dobumā utt.) ir pakļauti trombemboliskām komplikācijām, neskatoties uz atbilstošu antikoagulantu terapiju, kā arī palielinās mehāniskā vārstuļa trombozes iespējamība antikoagulantu terapijas protokola izmaiņu gadījumos. Trombembolija ir relatīvi reti sastopama pacientiem pēc mitrālā vārstuļa nomaiņas ar mazu kreisā priekškambara tilpumu, sinusa ritmu un normālu sirds izsviedi. Turklāt pacientiem ar vecāka tipa protēzēm, kuri saņem intensīvāku antikoagulantu terapiju, var attīstīties smaga hipokoagulējama asiņošana.

Starp daudzajiem etioloģiskajiem riska faktoriem, kas izraisa trombotiskas komplikācijas, galvenie ir šādi: antikoagulantu terapijas nepietiekamība, reimatiskā procesa aktivitāte un infekciozais endokardīts, īpaši protēžu endokardīts ar lieliem veidojumiem; asins plūsmas palēnināšanās un stāze, kas saistīta ar zemu minūtes asinsrites tilpumu, hipovolēmiju, priekškambaru fibrilāciju un miokarda kontraktilitātes traucējumiem. Patēriņa koagulopātija un izkliedētā intravaskulārā koagulācijas sindroms, plaušu hipertensija var izraisīt fibrinogēna līmeņa paaugstināšanos, tromboksāna un prostaciklīna, endotelīna-1 nelīdzsvarotību un veicināt endotēlija disfunkciju un trombu veidošanos. Turklāt paravalvulāras fistulas un mākslīgā sirds vārstuļa regurgitācija noved pie turpmākas asins plūsmas struktūras deformācijas, attīstoties palielinātām atdalīšanas plūsmām, bīdes spriegumiem, turbulencei, kavitācijai, izraisot endotēlija disfunkciju, hronisku intravaskulāru hemolīzi un trombu veidošanos.

Reta un ārkārtīgi bīstama komplikācija ir vārstuļu protēzes tromboze, kuras risks nepārsniedz 0,2% pacientgadu, tā ir biežāk sastopama pacientiem ar mehāniskiem vārstuļiem. Mehānisko mākslīgo sirds vārstuļu trombozes aktuāro un lineāro rādītāju biežums svārstās no 97% līdz 100% un no 0% līdz 1,1% pacientgadu, un mitrālā stāvoklī šie rādītāji ir augstāki nekā aortas stāvoklī. Tik ievērojama mākslīgo sirds vārstuļu trombozes un trombembolisku komplikāciju rādītāju atšķirība ir izskaidrojama ar dažādiem sākotnējiem riska faktoriem un antikoagulantu terapijas līmeni pacientiem. Saskaņā ar daudzcentru randomizēta ārvalstu sirds ķirurģijas centru pētījuma kopsavilkuma datiem, visi Carbomedics mākslīgo vārstuļu trombozes gadījumi tika reģistrēti pacientiem ar antikoagulantu terapijas režīma pārkāpumiem zem ieteicamā INR (2,5-3,5) un protrombīna laika (1,5) līmeņa, dažiem pacientiem antikoagulantu terapija tika pārtraukta. Šajā sakarā vārstuļu trombozes aktuārais rādītājs pacientiem ar Carbomedics mākslīgajiem sirds vārstiem līdz 5. gadam bija 97%, lineārais rādītājs mitrālā stāvoklī bija 0,64% no pacientgadiem, bet aortas stāvoklī mākslīgo sirds vārstuļu tromboze netika novērota. 4000 Lix-2 un Emix mākslīgo sirds vārstuļu implantācijās tromboze bija 1%.