Eksudatīvais perikardīts

Starp daudzajām iespējamām sirds un asinsvadu patoloģiju komplikācijām īpaša vieta pienākas perikardītam – tās ir slimības, kurām ne vienmēr ir izteikti klīniski simptomi, bet kuras bieži vien apdraud gan pacienta veselību, gan dzīvību. Viens no šiem bīstamajiem patoloģijas variantiem ir eksudatīvs perikardīts, kurā telpā starp ārējās iekaisušās sirds membrānas slāņiem uzkrājas pārmērīgs šķidruma tilpums. Veselam cilvēkam šis tilpums ir 25 ml robežās, un perikardīta gadījumā tas palielinās desmitkārtīgi vai vairāk. Ātra telpas piepildīšanās noved pie muskuļu slāņa saspiešanas, kas ir dzīvībai bīstams stāvoklis un prasa neatliekamo medicīnisko palīdzību. Lēnām uzkrājoties šķidrumam, tiek novērota stagnācija, palielinās asinsrites mazspēja. [ 1 ]

Epidemioloģija

Vairumam pacientu eksudatīvs perikardīts kļūst par citu sirds un asinsvadu vai viscerālo traucējumu komplikāciju vai vienu no pazīmēm; tikai retos gadījumos tas kļūst par patstāvīgu slimību.

Neatkarīgi no tā izcelsmes, eksudatīvs perikardīts pieder pie bīstamu (bieži vien dzīvībai bīstamu) stāvokļu kategorijas. Saskaņā ar patoloģisko statistiku, slimība (piedzīvota vai pašreizēja pacienta nāves brīdī) tiek atklāta aptuveni 5% gadījumu. Bet dzīves laikā diagnostikas biežums ir ievērojami mazāks, kas galvenokārt ir saistīts ar noteiktām diagnostikas grūtībām.

Sieviešu un vīriešu pacienti perikarda izsvīdumu cieš aptuveni vienādi.

Perikarda izsvīdums var rasties visu vecumu un iedzīvotāju grupās. Izsvīduma galvenā etioloģija ir atkarīga no demogrāfiskajiem rādītājiem, piemēram, vecuma, ģeogrāfijas un blakusslimībām. Dati par perikarda izsvīdumu izplatību un incidenci ir nepietiekami. Vīrusu perikardīts, kas izraisa izsvīdumu, ir visizplatītākais cēlonis attīstītajās valstīs. Attīstības reģionos Mycobacterium tuberculosis izraisīts perikarda izsvīdums ir diezgan izplatīts. Bakteriālas un parazitāras etioloģijas ir retāk sastopamas. Starp neiekaisīgiem perikarda izsvīdumiem vairāki ļaundabīgi audzēji var izraisīt perikarda izsvīdumu. Pacientiem ar perikarda izsvīdumu ļaundabīgi audzēji veido 12% līdz 23% perikardīta gadījumu. Pacientiem ar HIV perikarda izsvīdums ir ziņots 5% līdz 43% gadījumu atkarībā no iekļaušanas kritērijiem, un 13% pacientu ir vidēji smaga vai smaga izsvīduma forma. Saskaņā ar pētījumu, kas veikts ar pediatriskiem pacientiem, galvenie perikardīta cēloņi bija postkardiāla ķirurģija (54%), neoplāzija (13%), nieru (13%), idiopātisks vai vīrusu perikardīts (5%) un reimatoloģisks (5%). un perikarda izsvīdums bērniem.[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cēloņi eksudatīvs perikardīts

Eksudatīvs perikardīts biežāk ir sekas, nevis primārais cēlonis: slimība attīstās, reaģējot uz esošo poliserozītu vai citu patoloģiju, ko pavada perikarda bojājumi.

Atkarībā no etioloģiskā faktora izšķir infekciozo eksudatīvo perikardītu (specifisku un nespecifisku), neinfekciozo perikardītu (imunogēnu, mehānisku, intoksikācijas izraisītu) un idiopātisku (ar nezināmu cēloni) perikardītu. [ 5 ]

Nespecifisko infekciozā perikardīta formu visbiežāk izraisa:

• koki (streptokoki vai stafilokoki, pneimokoki);
• vīrusu infekcija (gripas vīruss, enterovīruss).
• Šādu slimību izraisītājs var izraisīt specifisku perikardīta formu:
• tuberkuloze, bruceloze;
• vēdertīfs, tularēmija;
• sēnīšu infekcijas, helmintiāze, riketsioze.

Tuberkulozas izcelsmes eksudatīvs perikardīts attīstās, kad mikobaktērijas iekļūst perikardā ar limfas plūsmu no mediastīna, trahejas un bronhu limfmezgliem. Slimības strutainā forma var rasties kā koronāro ķirurģisko iejaukšanos komplikācija, kā arī endokarda infekcijas un iekaisuma bojājumu, imūnsupresīvas ārstēšanas un plaušu abscesa spontānas atvēršanās gadījumā. [ 6 ]

Neinfekciozais eksudatīvā perikardīta veids bieži ir idiopātisks, kas nozīmē, ka tā rašanās cēloni nevar noteikt. Ja cēlonis tiek noteikts, tad visbiežāk tas ir:

• par ļaundabīgiem perikarda bojājumiem (īpaši par mezoteliomu);
• par invāzijām un metastāzēm plaušu karcinomas, krūts vēža, limfomas vai leikēmijas gadījumā;
• par saistaudu patoloģijām (reimatisms, sistēmiskā sarkanā vilkēde utt.);
• par alerģiskām reakcijām (seruma slimību);
• par urēmiju, kas pavada hronisku nieru mazspēju;
• par starojuma bojājumiem mediastīna orgāniem;
• par miokarda infarkta agrīno stadiju;
• par samazinātu vairogdziedzera funkciju;
• par holesterīna metabolisma traucējumiem. [ 7 ]

Riska faktori

Perikarda telpā vienmēr ir neliels izsvīduma tilpums. Tas ir nepieciešams, lai nodrošinātu slīdēšanu sirds kontrakciju laikā. Šī tilpuma palielināšanās notiek iekaisuma reakcijas un palielinātas asinsvadu caurlaidības rezultātā. Patoloģijai attīstoties, serozie slāņi nespēj absorbēt lieko izsvīdumu, kas iekļūst paātrinātā ātrumā, tāpēc tā līmenis strauji palielinās. [ 8 ]

Eksudatīvs perikardīts pārsvarā ir sekundārs, jo tas ir citu slimību un patoloģisku stāvokļu komplikācija:

• smagas infekcijas slimības;
• autoimūnas slimības;
• alerģiski procesi;
• traumatiskas traumas (trulas traumas, caururbjošas brūces);
• starojuma ietekme;
• asins slimības;
• audzēja procesi;
• miokarda infarkts;
• vielmaiņas traucējumi;
• kardioloģiskās operācijas;
• nepietiekama nieru darbība.

Pathogenesis

Perikardā eksudatīvajā perikardītā traucēta asinsapgāde var izpausties dažādās pakāpēs atkarībā no uzkrātā šķidruma daudzuma, uzkrāšanās ātruma un adaptācijas kvalitātes perikarda ārējās lapiņas slodzei. Ja šķidrums nonāk pakāpeniski, lapiņai ir laiks pielāgoties un izstiepties: spiediens perikarda iekšpusē mainās nenozīmīgi, un intrakardiālā asinsrite tiek kompensēta ilgu laiku. Pacientiem ar eksudatīvu perikardītu var uzkrāties dažāds eksudāta daudzums - no 400-500 ml līdz 1,5-2 litriem. Jo lielāks ir šāda šķidruma tilpums, jo vairāk tiek saspiesti orgāni un nervu gali, kas atrodas sirds tuvumā. [ 9 ]

Ja eksudāts īsā laika periodā uzkrājas lielos apjomos, perikardam nav laika pielāgoties, spiediens perikarda telpā ievērojami palielinās un attīstās komplikācija – sirds tamponāde. [ 10 ]

Eksudatīvā perikardīta gadījumā šķidrums vēlāk var tikt reorganizēts, aizstājot to ar granulācijām. Šie procesi izraisa perikarda sabiezēšanu: telpa vai nu tiek saglabāta, vai arī tiek iznīcināta. [ 11 ]

Simptomi eksudatīvs perikardīts

Pirmais un galvenais eksudatīvā perikardīta simptoms ir sāpes krūtīs, kas pastiprinās dziļas ieelpas laikā. Sāpes liek sevi pazīt pēkšņi, asi, dažreiz kā sirdslēkme. Pacienta ciešanas nedaudz mazinās sēdus stāvoklī.

Sāpju pazīmes eksudatīvā perikardīta gadījumā:

• sākas pēkšņi, ilgst ilgu laiku (dažreiz nepāriet vairāku dienu laikā);
• atrodas aiz krūšu kaula vai nedaudz pa kreisi;
• izstaro uz kreiso roku, atslēgas kaulu, plecu, kakla zonu un apakšžokļa kreiso pusi;
• nepazūd pēc nitroglicerīna lietošanas;
• palielinās ieelpojot, klepojot vai norijot;
• pasliktinās horizontālā stāvoklī, īpaši mēģinot gulēt uz muguras;
• samazinās, sēžot un noliecoties uz priekšu.

Drudzis ir retāk sastopams.

Ir svarīgi saprast, ka eksudatīvs perikardīts bieži rodas vienlaikus ar citām sirds patoloģijām, jo īpaši ar miokarda infarktu.Tāpēc klīniskā aina var paplašināties, ņemot vērā citu slimību vai akūtu stāvokli, kas ievērojami sarežģī diagnozi.

Pirmās pazīmes

Tā kā eksudāts uzkrājas perikardā, tiek novērotas miokarda un elpošanas sistēmas saspiešanas pazīmes. Visbiežāk sastopamie simptomi ir:

• sāpes krūtīs;
• pastāvīgas žagas;
• neizskaidrojama nemiera sajūta;
• pastāvīgs klepus;
• aizsmakusi balss;
• gaisa trūkuma sajūta;
• apgrūtināta elpošana guļus stāvoklī;
• periodiska apziņas depresija.

Sāpes krūtīs dažreiz atgādina stenokardiju, sirdslēkmi vai pneimoniju:

• palielinās ar fiziskām aktivitātēm, ieelpojot, norijot;
• pazūd, noliecoties uz priekšu sēdus stāvoklī;
• sākas pēkšņi un ilgst ilgu laiku;
• var būt dažāda intensitāte;
• var izstarot uz kreiso augšējo ekstremitāti, plecu un kakla zonu.

Pacienta ar eksudatīvu perikardītu stāvoklis

Pacients ar eksudatīvu perikardītu parasti sēž nedaudz uz priekšu: šī poza palīdz mazināt sāpes. Uzmanību piesaista arī citas ārējās pazīmes:

• āda ir bāla, pirksti zilgani;
• krūtis pietūkst, kakla vēnas pietūkst (tās nesabrūk, ieelpojot);
• sirdsdarbība ir bieža, neregulāra, sirdsdarbība nav nosakāma vai vāja;
• auskultācijas laikā sirds skaņas ir vājinātas;
• ascīts palielinās, aknas ir palielinātas.

Veidlapas

Mūsdienās vispārpieņemta šāda perikardīta klasifikācija:

• Saskaņā ar etioloģiskajām īpašībām:
  • bakteriāls perikardīts;
  • infekciozs un parazitārs perikardīts;
  • neprecizēts perikardīts.
• Saskaņā ar patogenētiskajām un morfoloģiskajām īpašībām:
  • hroniska līme;
  • hronisks sašaurinājums;
  • neiekaisīgs perikardīts ( hidroperikards, hiloperikards);
  • hemoperikards.
• Pēc plūsmas rakstura:
  • akūts eksudatīvs perikardīts;
  • hronisks eksudatīvs perikardīts.

Akūts perikardīts ilgst mazāk nekā sešas nedēļas, bet hronisks - vairāk nekā sešas nedēļas. Akūtā forma attīstās uz infekcijas procesa fona vai kļūst par sepses, tuberkulozes, reimatisma u.c. komplikāciju. Iekaisuma reakcija skar perikarda ārējās un iekšējās lapiņas. Patoloģijas sākotnējās stadijas visbiežāk norit bez eksudatīvām parādībām, piemēram, sausā perikardīta gadījumā, bet vēlāk attīstās eksudatīvs perikardīts.

Ja akūta forma netiek ārstēta savlaicīgi, tā kļūst hroniska, kurā perikarda lapiņas sabiezē un salīp kopā: veidojas eksudatīvs-adhezīvs process.

Eksudatīvs-adhezīvs perikardīts tiek saukts arī par adhezīvu, adhezīvu. Šis iedalījums tiek uzskatīts par nosacītu. Šis nosaukums attiecas uz tādu perikardīta iznākumu, kurā novērojamas atlikušās parādības adhēzijas procesa veidā starp perikarda lapiņām vai starp perikardu un blakus esošajiem orgāniem. Dažreiz sacietējušajā perikardā uzkrājas kalcija kristāli, un sākas kalcifikācija.

Komplikācijas un sekas

Perikarda izsvīdumu var attēlot transudāts (hidroperikardīts), eksudāts, strutains šķidrums (pioperikardīts) un asinis (hemoperikardīts). Liels eksudāta daudzums ir raksturīgs audzēja procesiem, tuberkulozei, urēmiskām vai holesterīna perikardīta formām, helmintozei un miksedēmai. Pakāpeniski pieaugošs izsvīdums visbiežāk neizpaužas ar nekādiem simptomiem, bet ar strauju eksudāta uzkrāšanos var rasties sirds tamponāde.

Sirds tamponāde ir sirds kompresijas dekompensācijas stadija, kad šķidrums uzkrājas perikarda telpā, palielinoties spiedienam tajā. Ķirurģiskajai tamponādei pievienojas strauja spiediena palielināšanās, un iekaisuma reakcijas gadījumā tas notiek vairāku dienu vai nedēļu laikā.

Lokāla saspiešana var izraisīt aizdusu, apgrūtinātu rīšanu, aizsmakumu, žagas vai sliktu dūšu. Sirds skaņas ir "tāla". Saspiežot plaušu pamatni, zem kreisās lāpstiņas ir novērojams trulums. Sākoties tamponādei, parādās intratorakāls diskomforts, aizdusa, stresa tahipneja ar pāreju uz ortopneju, rodas klepus, pacients periodiski var zaudēt samaņu.

Savukārt sirds tamponādi var sarežģīt nieru mazspēja, aknu "šoks", mezenteriska išēmija un vēdera dobuma orgānu pārpilnība.

Ja rodas grūtības ar diagnozi, tiek veikta perikardiocentēze, perikardioskopija, epikardiāla un perikarda biopsija (izmantojot PCR, imūnķīmiju un imūnhistoķīmiju).

Diagnostika eksudatīvs perikardīts

Eksudatīvs perikardīts tiek diagnosticēts, pamatojoties uz informāciju, kas iegūta fiziskās apskates, laboratorijas un instrumentālās diagnostikas laikā.

Medicīniskā pārbaude ietver sirds klausīšanos ar stetoskopu. Eksudatīvs perikardīts var izraisīt nelielu krūškurvja priekšējās virsmas izvirzījumu un nelielu perikarda zonas tūsku, apikālā impulsa vājumu vai zudumu, paplašinātas relatīvā un absolūtā sirds blāvuma robežas, perkusijas skaņas blāvumu. Komplikācijas - sirds tamponādes - sākumu norāda centrālā venozā spiediena paaugstināšanās, arteriālā spiediena pazemināšanās, paātrināta sirdsdarbība ar pārejošiem sirds ritma traucējumiem, paradoksāls pulss. [ 12 ]

Analīzes tiek veiktas vispārējā diagnostikas aspektā:

• vispārējs asins analīzes tests (iespējama leikocitoze, paaugstināta ESR, sekundārā perikardīta pazīmes);
• vispārēja urīna analīze (nefrotiskā sindroma pazīmes, nieru mazspēja).

Papildus diagnosticēts:

• asins elektrolīti;
• kopējais olbaltumvielu daudzums un frakcijas;
• urīnvielas līmenis asinīs;
• kreatinīna līmenis un glomerulārās filtrācijas ātrums;
• ASAT, ALAT, bilirubīns (kopējais, tiešais);
• lipīdu spektrs;
• koagulogramma;
• imunogramma;
• audzēja marķieri;
• PCR tuberkulozes noteikšanai asinīs;
• antinukleārās antivielas;
• reimatoīdais faktors;
• vairogdziedzera hormoni;
• prokalcitonīna tests.

Instrumentālā diagnostika ietver šādas procedūras:

• krūškurvja rentgenogrāfija;
• ehokardiogrāfija, elektrokardiogrāfija;
• perikarda punkcija

Ja ir aizdomas par perikardītu, tiek nozīmēta rentgenogrāfija, lai novērtētu eksudāta līmeni perikarda telpā. Sirds ēna var izskatīties palielināta, ja dobumā ir liels šķidruma daudzums. Ar relatīvi nelielu izsvīduma tilpumu rentgenogrāfija var neliecināt par patoloģiju. Kopumā eksudatīvā perikardīta radiogrāfiskās pazīmes ir palielināta ēna un sirds kontūras izlīdzināšanās, vāja pulsācija un orgāna formas izmaiņas (trīsstūris - ja hronisks izsvīdums ir ilgstoši). Skaidrības labad var nozīmēt multispirālu datortomogrāfiju, kas parasti apstiprina patoloģiska šķidruma klātbūtni un perikarda slāņu sabiezēšanu. [ 13 ]

Eksudatīvs perikardīts EKG izpaužas kā visu zobu amplitūdas samazināšanās. Ar papildu sirds ultraskaņas izmeklējumu (ehokardiogrāfiju) ir iespējams noteikt sirds kustīguma ierobežojumu ar šķidrumu. [ 14 ], [ 15 ]

Lai noskaidrotu slimības cēloni, nepieciešama perikarda punkcija ar tālāku eksudāta rakstura pārbaudi. Izņemtajam šķidrumam veic vispārēju klīnisku, bakterioloģisku, citoloģisku analīzi, kā arī izmeklējumus uz AHAT un LE šūnām. [ 16 ]

Diferenciālā diagnoze

Eksudatīvā perikardīta gaita jānošķir no nopietnas šīs slimības komplikācijas – sirds tamponādes.

Tamponādes klīniskais attēls	Izmaiņas asinsspiedienā, paātrināta sirdsdarbība, paradoksāls pulss, elpas trūkums uz skaidru plaušu fona.
Provokatīvie mehānismi	Zāles (antikoagulanti, trombolītiskie līdzekļi), sirds ķirurģija, kateterizācija, slēgtas krūškurvja traumas, audzēja procesi, saistaudu patoloģijas, sepse vai nieru mazspēja.
Elektrokardiogramma	Normālas vai nespecifiskas ST-T izmaiņas, bradikardija, elektromehāniskā disociācija, elektriskās alternatīvas.
Krūškurvja rentgenogramma	Sirds ēnas palielināšanās uz skaidru plaušu lauku fona.
Ehokardiogramma	Labā kambara priekšējās sienas diastoliskā sabrukšana, labā vai kreisā atriuma sabrukšana, kreisā kambara sienas pastiprināta stingrība diastolē, paplašināta apakšējā dobā vēna, "peldoša" sirds.
Doplerogrāfija	Ieelpas laikā samazināta sistoliskā un diastoliskā venozā asins plūsma, palielināta reversā asins plūsma priekškambaru kontrakcijas laikā.
Krāsu Doplera efekts (M režīms)	Mitrālā/trikuspidālā vārstuļa aparātā novērojamas izteiktas elpošanas svārstības asins plūsmā.
Sirds kateterizācija	Diagnoze tiek apstiprināta un tiek novērtēti hemodinamiskie traucējumi.
Ventrikulogrāfija	Priekškambaru sabrukums un mazas, hiperaktīvas kambaru daļas.
Koronārā angiogrāfija	Koronāro artēriju saspiešana diastolē
CT	Abu kambaru subepikardiālie tauki nav vizualizēti, kas norāda uz priekšpusē pārvietotu priekškambaru cauruļveida konfigurāciju.

Miokardīts un perikarda izsvīdums bieži vien ir saistīti viens ar otru, kas izpaužas kā vispārēja vai lokāla sirds muskuļa disfunkcija. Šīs parādības laboratoriskās pazīmes ir paaugstināts sirds troponīnu I un T līmenis, KFK MB frakcija, mioglobīna un audzēja nekrozes faktora līmenis asinīs. Elektrokardiogrammā redzams atbilstošs ST segmenta paaugstinājums.

Profilakse

Pēc pacienta atveseļošanās no eksudatīva perikardīta tiek noteikti šādi profilakses noteikumi:

• Ilgstoša nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošana ar pārtraukšanu pēc perikarda eksudāta izvadīšanas.
• Savlaicīga kortikosteroīdu lietošana individuāli izvēlētās devās.
• Pakāpeniski pārtrauciet kortikosteroīdu lietošanu (vismaz trīs mēnešu laikā) un pārejiet uz nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem.
• Kuņģa-zarnu trakta traucējumu profilakse, kas saistīta ar ilgstošu nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu un kortikosteroīdu lietošanu.
• Savlaicīga perikardiocentēze sirds tamponādes pazīmju gadījumā.
• Savlaicīga perikardektomija simptomātiska konstriktīva perikardīta gadījumā.
• Nodrošinot pamata slimības ārstēšanu (audzēja procesi, tuberkuloze, sistēmiskas slimības utt.).
• Pēc akūta eksudatīva perikardīta ārstēšanas pabeigšanas pacients tiek novērots 12 mēnešus, lai savlaicīgi atklātu paasinājumus vai komplikācijas. Reizi trijos mēnešos tiek veiktas asins analīzes, elektrokardiogramma un ehokardiogramma.

Kopumā savlaicīga sirds slimību diagnostika un citu slimības procesu, kas var izplatīties sirds apvidū, ārstēšana veicina ievērojamu eksudatīvā perikardīta attīstības riska samazināšanos.

Galvenie preventīvie pasākumi ir šādi:

• slikto ieradumu izskaušana;
• pareiza uztura;
• darba un atpūtas režīmu normalizēšana;
• aktīvs dzīvesveids;
• izvairīties no stresa un hipotermijas;
• savlaicīga jebkādu ķermeņa patoloģiju ārstēšana;
• sacietēšana, imūnsistēmas stiprināšana;
• savlaicīgas vizītes pie ārsta, tostarp profilaktiskās apskates.

Prognoze

Akūta eksudatīvs perikardīts galvenokārt izraisa sirds tamponādi. Katram trešajam pacientam iekaisuma process izplatās uz sirds muskuli, kas izraisa paroksizmālas priekškambaru fibrilācijas vai supraventrikulāras tahikardijas parādīšanos. Eksudatīvs perikardīts bieži pāriet hroniskā vai konstriktīvā formā.

Pareiza un savlaicīga ārstēšana, ja nav komplikāciju, garantē atveseļošanos aptuveni trīs mēnešu laikā. Pacients pakāpeniski atgriežas ierastajā dzīves ritmā. Ilgāka rehabilitācija tiek apspriesta recidivējošas slimības attīstības gadījumā, kad notiek periodiska atkārtota eksudāta uzkrāšanās. [ 20 ]

Pēcoperācijas atveseļošanās parasti ir ilgāka: pacients tiek hospitalizēts nedēļu, pēc tam izrakstīts uz dzīvesvietu, veicot turpmāku sirdsdarbības novērošanu. Pilnīga sirds funkciju atjaunošanās notiek aptuveni pēc 6 mēnešiem. [ 21 ]

Attīstoties sirds tamponādei, pacienta nāves risks ievērojami palielinās. Kopumā prognoze ir atkarīga no patoloģijas cēloņa un diagnozes noteikšanas un ārstēšanas savlaicīguma. [ 22 ]

Eksudatīvs perikardīts, ko nesarežģī sirds tamponāde, ir ar relatīvi labvēlīgu prognozi. Pilnvērtīga terapija vai operācija var atjaunot sirds darbību, un cilvēks tiks uzskatīts par praktiski atveseļotu. Dzīves ilgums var samazināties daudzu saaugumu veidošanās dēļ pat pēc operācijas.