Limfangioleiomijomatoze (leiomijomatoze): cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Limfangioleiomiomatoze (leiomiomatoze) ir labdabīga gludo muskuļu šūnu proliferācija visās plaušu daļās, ieskaitot plaušu asinsvadus un limfvadus, kā arī pleiru. Limfangioleiomiomatoze (leiomiomatoze) ir reta slimība, kas rodas tikai jaunām sievietēm. Cēlonis nav zināms. Tā izpaužas kā elpas trūkums, klepus, sāpes krūtīs un hemoptīze; bieži attīstās spontāns pneimotorakss.

Aizdomas par slimību rodas, pamatojoties uz klīniskajām izpausmēm un krūškurvja rentgena rezultātiem, un to apstiprina augstas izšķirtspējas datortomogrāfija. Prognoze nav zināma, taču slimība progresē lēni un bieži vien vairāku gadu laikā izraisa elpošanas mazspēju un nāvi. Limfangioleiomiomatozes radikāla ārstēšana ir plaušu transplantācija.

Limfangioleiomiomatoze (leiomiomatoze), izplatīta - patoloģisks process, kam raksturīga gludo muskuļu šķiedru audzēja veida proliferācija gar mazajiem bronhiem, bronhiolām, plaušu asins un limfvadu sieniņām, kam seko plaušu audu mikrocistiska transformācija. Slimība skar tikai sievietes vecumā no 18 līdz 50 gadiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kas izraisa limfangioleiomiomatozi?

Limfangioleiomiomatoze ir plaušu slimība, kas skar tikai sievietes, galvenokārt vecumā no 20 līdz 40 gadiem. Vislielākais risks ir baltās rases pārstāvjiem. Limfangioleiomiomatoze rodas ar mazāk nekā 1 gadījumu no 1 miljona cilvēku, un tai raksturīga netipisku gludo muskuļu šūnu labdabīga proliferācija krūtīs, tostarp plaušu parenhīmā, asinsvados un limfvados, kā arī pleirā, kas izraisa izmaiņas plaušu arhitektūrā, cistisko emfizēmu un progresējošu plaušu funkcijas pasliktināšanos. Šī slimība ir iekļauta šajā nodaļā, jo pacientiem ar limfangioleiomiomatozi dažreiz tiek kļūdaini diagnosticēta IBLAR.

Limfangioleiomiomatozes cēlonis nav zināms. Pievilcīgā hipotēze, ka sieviešu dzimumhormoniem ir nozīme slimības patogenezē, joprojām nav pierādīta. Limfangioleiomiomatoze parasti rodas spontāni un tai ir daudz līdzību ar tuberozo sklerozi. Limfangioleiomiomatoze rodas arī dažiem pacientiem ar TS; tāpēc ir ierosināts, ka tā ir īpaša TS forma. Tuberozās sklerozes kompleksa-2 (TSC-2) gēnu kompleksa mutācijas ir aprakstītas limfangioleiomiomatozes šūnās un angiomiolipomās. Šie dati liecina par vienu no divām iespējām:

1. TSC-2 mutāciju somatiskā mozaīcisms plaušās un nierēs noved pie slimības perēkļu parādīšanās starp šo audu normālajām šūnām (lai gan varētu sagaidīt atsevišķu slimības apgabalu parādīšanos);
2. Limfangioleiomiomatoze ir angiomiolipomas audu izplatīšanās plaušās, līdzīga tai, kas novērota labdabīga metastātiska leiomiomas sindroma gadījumā.

Slimībai raksturīgas šādas patomorfoloģiskās pazīmes:

• ievērojams plaušu blīvums, daudzi mazi mezgliņi 0,3–0,7 cm diametrā, bālgani, piepildīti ar šķidrumu, tie atrodas subpleurāli;
• lielu gaisa dobumu klātbūtne noteiktās plaušu zonās;
• limfmezglu hiperplāzija;
• gludo muskuļu šķiedru difūza proliferācija plaušu intersticijā (interalveolārā, perivaskulārā, peribronhiālā, subpleurālā, gar limfvadiem);
• destruktīvas izmaiņas asins un limfvadu sienās, bronhu sienās un alveolās;
• mikrocistiskas "šūnveida" plaušu veidošanās;
• pneimohemohilotroksas attīstība plaušu asins un limfvadu sieniņu iznīcināšanas un subpleurālo cistu plīsuma dēļ.

Norādītās patomorfoloģiskās izpausmes ir raksturīgas slimības difūzajai formai.

Fokālo formu (leiomiomatozi) raksturo audzējam līdzīgu veidojumu attīstība plaušu parenhīmā - leiomiomas.

Limfangioleiomiomatozes simptomi

Sākotnējās izpausmes ir aizdusa un retāk klepus, sāpes krūtīs un hemoptīze. Kopumā izpausmes parasti ir vieglas, bet dažiem pacientiem var būt sēkšana vai trokšņi. Bieži sastopams spontāns pneimotorakss. Var rasties arī limfvadu obstrukcijas izpausmes, tostarp hilotorakss, hilozs ascīts un hilūrija. Tiek uzskatīts, ka stāvoklis pasliktinās grūtniecības laikā un, iespējams, ceļojot ar lidmašīnu; pēdējais ir īpaši kontrindicēts, ja rodas jaunas vai pasliktinās elpošanas sistēmas izpausmes; ja anamnēzē ir pneimotorakss vai hemoptīze; un ja HRCT ir redzamas plašas subpleirālas bullozas vai cistiskas izmaiņas. Nieru angiomiolipomas (hamartomas, kas sastāv no gludajiem muskuļiem, asinsvadiem un taukaudiem) rodas 50% pacientu un, lai gan parasti ir asimptomātiskas, var izraisīt asiņošanu, kas, progresējot, parasti izpaužas kā hematūrija vai sāpes sānos.

Ilgu laiku slimība ir asimptomātiska. Progresējošā stadijā limfangioleiomiomatozes raksturīgie simptomi ir:

• elpas trūkums, sākumā tas traucē tikai fiziskas slodzes laikā, vēlāk tas kļūst pastāvīgs;
• sāpes krūtīs, kas pastiprinās elpojot;
• hemoptīze (periodisks simptoms);
• atkārtots spontāns pneimotorakss - novērots 1/3-1/2 pacientu, kas izpaužas kā pēkšņas intensīvas sāpes krūtīs, elpas trūkums, vezikulāras elpošanas trūkums un perkusijas skaņas bungādiņš skartajā pusē;
• Hilotorakss - hilozes šķidruma uzkrāšanās pleiras dobumā (vienā vai abās pusēs). Attīstoties hilotoraksam, pastiprinās aizdusa, perkusijas laikā virs izsvīduma zonas parādās intensīva, blāva skaņa, šajā zonā nav elpošanas; pēc hilozes šķidruma izvadīšanas tas atkal uzkrājas. Raksturīgi, ka pneimotoraksa un hilotoraksa attīstība sakrīt ar menstruācijām;
• Hiloperikardīts un hilozs ascīts attīstās slimības progresēšanas laikā, un to parādīšanās sakrīt arī ar menstruācijām;
• hroniskas plaušu sirds slimības attīstība (simptomus skatīt sadaļā “Plaušu hipertensija”).

Slimības fokālā forma ir asimptomātiska un tiek atklāta radioloģiski.Dažos gadījumos slimība kļūst sistēmiska - leiomiomas attīstās vēdera dobumā, retroperitoneālā telpā, dzemdē, zarnās, nierēs.

Grūtniecība, dzemdības un kontracepcijas līdzekļu lietošana veicina slimības aktivizēšanos.

Limfangioleiomiomatozes diagnoze

Aizdomas par limfangioleiomiomatozi rodas jaunām sievietēm ar aizdusu, intersticiālām izmaiņām, normālu vai palielinātu plaušu tilpumu krūškurvja rentgenogrammā, spontānu pneimotoraksu un/vai hilozu izsvīdumu. Diagnozi var apstiprināt ar biopsiju, taču vispirms vienmēr jāveic HRCT. Vairāku mazu, difūzi izkliedētu cistu noteikšana ir limfangioleiomiomatozes patognomoniska pazīme.

Biopsija tiek veikta tikai tad, ja HRCT rezultāti rada šaubas. Histoloģiski atklāta patoloģiska gludo muskuļu šūnu proliferācija (limfangioleiomiomatozes šūnas), kas saistīta ar cistiskām izmaiņām, apstiprina slimības klātbūtni.

Arī plaušu funkcionālo testu rezultāti apstiprina diagnozi un ir īpaši noderīgi procesa dinamikas uzraudzībā. Tipiskas izmaiņas ietver obstruktīvu vai jauktu (obstruktīvu un restriktīvu) tipa traucējumu parādīšanos. Plaušas parasti ir hiperaerētas, palielinoties kopējai plaušu tilpumam (KPL) un krūškurvja gaisīgumam. Parasti tiek novērota gaisa aizture (palielinās atlikusī tilpums (RV) un KPL/KPL attiecība). Parasti samazinās arī PaO2 un oglekļa monoksīda difūzijas kapacitāte _. Lielākajai daļai pacientu ir arī samazināta veiktspēja.

[ 5 ], [ 6 ]

Limfangioleiomiomatozes laboratoriskā diagnostika

1. Vispārēja asins analīze - bez būtiskām izmaiņām. Dažiem pacientiem ir eozinofilija, ESR bieži palielinās, īpaši attīstoties pneimohilotoraksam.
2. Vispārēja urīna analīze - var novērot nelielu proteinūriju (simptoms ir nespecifisks un nepastāvīgs);
3. Bioķīmiskā asins analīze - dažreiz tiek novērota hiperholesterinēmija, iespējams, alfa2 un gamma-globulīnu, aminotransferāžu, kopējā laktātdehidrogenāzes, angiotenzīnu konvertējošā enzīma līmeņa paaugstināšanās.
4. Pleiras šķidruma izmeklēšana. Hilotorakss ir ārkārtīgi raksturīgs limfangioleiomiomatozei. Pleiras šķidrumam ir šādas raksturīgās pazīmes:
   • krāsa pienaini balta;
   • šķidruma duļķainība saglabājas arī pēc centrifugēšanas;
   • triglicerīdu saturs lielāks par 110 mg%;
   • satur hilomikronus, kurus nosaka ar lipoproteīnu elektroforēzi poliakrilamīda gelā.

Limfangioleiomiomatozes instrumentālā diagnostika

1. Plaušu rentgena izmeklēšana. Difūzā slimības formā raksturīgās rentgena pazīmes ir plaušu attēla palielināšanās intersticiālas fibrozes attīstības dēļ un difūza daudzkārtēja sīkfokāla (miliāra) aptumšošana. Pēc tam, vairāku mazu cistu veidošanās dēļ, parādās "šūnveida plaušu" attēls.

Fokālo formu raksturo tumšākas zonas no 0,5 līdz 1,5 cm diametrā ar skaidrām robežām.

Attīstoties pneimotoraksam, tiek noteikta sabrukusi plauša, ko saspiež gaiss; attīstoties hilotoraksam, tiek noteikta intensīva, viendabīga ēna (izsvīduma dēļ) ar slīpu augšējo robežu.

2. Plaušu datortomogrāfija atklāj tās pašas izmaiņas, bet daudz agrāk, tostarp cistiskas un bullozas formācijas.
3. Plaušu ventilācijas kapacitātes pētījums. Raksturīgi, ka plaušu atlikušais tilpums palielinās vairāku cistu veidošanās dēļ. Lielākajai daļai pacientu ir arī obstruktīva elpošanas mazspēja (samazināts FEV1). Slimībai progresējot, rodas arī ierobežojoša elpošanas mazspēja (samazināts VC).
4. Asins gāzu analīze. Attīstoties elpošanas mazspējai, parādās arteriāla hipoksēmija, samazinās skābekļa parciālais spiediens, īpaši pēc fiziskas slodzes.
5. EKG. Slimības progresēšanas laikā atklājas labā atriuma un labā kambara miokarda hipertrofijas pazīmes (skatīt "Plaušu hipertensija").
6. Plaušu biopsija. Lai pārbaudītu diagnozi, tiek veikta plaušu audu biopsija. Informatīva ir tikai atvērta plaušu biopsija. Biopsijā atklājas difūza gludo muskuļu šķiedru proliferācija plaušu intersticijā.

Limfangioleiomiomatozes skrīninga programma

1. Vispārējas asins un urīna analīzes.
2. Bioķīmiskā asins analīze - holesterīna, triglicerīdu, kopējā proteīna, proteīna frakciju, bilirubīna, transamināžu noteikšana.
3. Plaušu rentgena izmeklēšana.
4. Pleiras šķidruma izmeklēšana - krāsas, caurspīdīguma, blīvuma novērtējums, citoloģija, bioķīmiskā analīze (holesterīna, triglicerīdu, glikozes noteikšana).
5. EKG.
6. Vēdera dobuma orgānu un nieru ultrasonogrāfija.
7. Atklāta plaušu biopsija, kam seko biopsijas paraugu histoloģiskā izmeklēšana.

Kāda ir limfangioleiomiomatozes prognoze?

Limfangioleiomiomatozes prognoze ir neskaidra slimības ārkārtējās retās sastopamības un pacientu ar limfangioleiomiomatozi klīniskā stāvokļa ievērojamās atšķirības dēļ. Kopumā slimība progresē lēni, galu galā izraisot elpošanas mazspēju un nāvi, taču paredzamais dzīves ilgums dažādos avotos ir ļoti atšķirīgs. Pacientiem jāapzinās, ka slimības progresēšana grūtniecības laikā var paātrināties. Vidējā dzīvildze ir aptuveni 8 gadi no diagnozes noteikšanas brīža.