Insulinoma - Diagnoze

Insulinomas diagnostika balstās uz pacienta izmeklēšanu un anamnēzi. No anamnēzes var noteikt lēkmes laiku, tās saistību ar ēdiena uzņemšanu. Hipoglikēmijas attīstība rīta stundās, kā arī ēdienreizes izlaišana, fiziska un garīga stresa gadījumā sievietēm menstruāciju priekšvakarā liecina par labu insulinomai. Viens no pastāvīgajiem tai raksturīgajiem simptomiem tiek uzskatīts par bada sajūtu, lai gan pēdējā nebūt nav obligāta slimības pazīme. Arī plaši izplatītais priekšstats par palielinātu apetīti šiem pacientiem neatbilst patiesībai. Tas rodas tāpēc, ka pacienti paši parasti atklāj ātru un izteiktu ēšanas efektu, kas novērš vai aptur tikko sākušos lēkmi. Tas liek viņiem nēsāt līdzi miltus un saldumus kā "zāles", lai gan viņi nejūt īpašu vajadzību pēc ēdiena kā tāda. Fiziskās apskates metodēm nav īpašas lomas insulinomas diagnostikā audzēju nelielā izmēra dēļ.

Starp šāda veida audzēju funkcionālajām diagnostikas metodēm nozīmīgu vietu pamatoti ieņem dažādi testi. Klasiskā Vipla triāde nav zaudējusi savu nozīmi, ko klīniskajos apstākļos var noteikt, veicot tukšā dūšā veiktu testu. 1938. gadā Vipls postulēja, ka, ja pacientam tukšā dūšā rodas hipoglikēmijas lēkmes un cukura līmenis asinīs nokrītas zem 50 mg% (2,7 mmol/l), un pati lēkme tiek apturēta, intravenozi ievadot glikozi, tad šādam pacientam sagaidāms insulīnu izdalošs audzējs. Patiešām, veselam cilvēkam nakts un ilgāka badošanās mēreni pazemina glikēmijas līmeni un, kas ir īpaši raksturīgi, ievērojami samazina insulīna saturu asinīs. Pēdējo praktiski var netikt atklāts. Ja audzējs pastāvīgi ražo pārmērīgu insulīna daudzumu, kura sekrēcija nav pakļauta fizioloģiskiem regulēšanas mehānismiem, tad tukšā dūšā tiek radīti priekšnoteikumi hipoglikēmijas attīstībai, jo no zarnām netiek uzņemta glikoze, un aknu glikogenolīzi bloķē audzēja insulīns. Hipoglikēmiska lēkme ar glikozes līmeņa pazemināšanos zem 2,7 mmol/l vairumam pacientu notiek 12–16 stundas pēc badošanās sākuma. Turklāt dažiem pacientiem periods pirms hipoglikēmijas izpausmju sākuma ilgst no vairākām stundām līdz vairākām dienām. Ļoti retos gadījumos tukšā dūšā veikta pārbaude neapstiprina Vipla triādes klātbūtni, neskatoties uz morfoloģiski pārbaudītu aizkuņģa dziedzera audzēju. Tukšā dūšā veicamu pārbaudi var veikt, izmantojot biostatoru. Tādējādi, lai uzturētu glikēmijas līmeni vismaz līdz 4,4 mmol/l, glikozes patēriņš veseliem cilvēkiem nepārsniegs 0,59 mg/(kg-min), savukārt pacientiem ar insulinomu tas nebūs mazāks par 1,58 mg/(kg-min). Tomēr šādu pārbaudi nav iespējams klīniski novērtēt.

Sakarā ar hipoglikēmijas tiešo ietekmi uz centrālo nervu sistēmu, EEG ir ievērojama interese. Tai nav diagnostiskas vērtības starplēkmju periodā. Šī metode ir īpaši svarīga akūtas hipoglikēmijas laikā. Tās sākumposmā EEG alfa ritms kļūst biežāks un palielinās amplitūda, un, lēkmei attīstoties, apdullināšanas periodā alfa ritma viļņi kļūst lēnāki un nomākti, un parādās lēni A viļņi, kas norāda uz apziņas līmeņa pazemināšanos. Pēc glikozes šķīduma ievadīšanas pacientam vēnā var novērot ātru alfa ritma atjaunošanos. Veicot tukšā dūšā testu, ieteicams izmantot elektroencefalogrammu, jo A viļņus var reģistrēt pat bez acīmredzamām hipoglikēmijas klīniskām izpausmēm, kas palīdz izvairīties no tās smagām izpausmēm. Kopš 1961. gada klīniskajā praksē insulīnomas diferenciāldiagnozei ir ieviests tests ar tolbutamīdu (rastinonu). Pēdējais, ievadot intravenozi pacientiem ar funkcionējošām beta šūnu neoplazmām, pēc 20-30 minūtēm samazina glikēmijas līmeni par vairāk nekā 50%, savukārt pacientiem ar citas ģenēzes hipoglikēmiju - par mazāk nekā 50%. Visa testa laikā (1,5 stundas) glikozes līmenis jāreģistrē ik pēc 15 minūtēm. Testu ērti veic EEG kontrolē, lai agrīni atklātu hipoglikēmijas izpausmes centrālajā nervu sistēmā. Ja tās ir klāt, testu pārtrauc, intravenozi ievadot glikozes šķīdumu. Vēl viens stimulējošs tests insulinomas diagnostikā ir tests ar L-leicīnu, ko ievada iekšķīgi ar ātrumu 0,2 g uz 1 kg pacienta ķermeņa masas. Maksimālais efekts rodas pēc 30-45 minūtēm. Tests tiek novērtēts un tehniski veikts līdzīgi kā rastinona slodze. Abi testi ir kontrindicēti pacientiem ar sākotnējo glikēmijas līmeni mazāku par 2,3 mmol/l.

Insulinomas diagnoze balstās uz dažu citu testu izmantošanu, piemēram, glikozes, glikagona, arginīna, kortizola, adrenalīna, kalcija glikonāta noteikšanu, taču tie ir mazāk specifiski.

Starp laboratorijas parametriem aizdomas par insulinomu gadījumā īpašu vietu ieņem imunoreaktīvā insulīna (PSI) pētījums. Kā rāda prakse, ne visos gadījumos ar pierādītu insulinomu ir paaugstinātas vērtības. Turklāt papildus tā normālajam līmenim ir arī pazeminātas vērtības. Šī jautājuma tālāka izpēte parādīja, ka vērtīgāka ir proinsulīna un C-peptīda sekrēcija, un imunoreaktīvā insulīna (ISI) vērtības parasti tiek novērtētas vienlaikus ar glikēmijas līmeni. Tika mēģināts apvienot šos divus parametrus, izmantojot insulīna un glikozes attiecību. Veseliem cilvēkiem tā vienmēr ir zem 0,4, savukārt lielākajai daļai pacientu ar insulinomu tā ir augstāka un bieži sasniedz 1. Pašlaik liela nozīme tiek piešķirta C-peptīda supresijas testam. Stundas laikā pacientam intravenozi ievada insulīnu ar ātrumu 0,1 U/kg. Ja C-peptīda līmenis samazinās par mazāk nekā 50%, var pieņemt par insulīnu izdaloša audzēja klātbūtni. Ne tik sen tā esamību varēja pierādīt tikai operācijas laikā, rūpīgi pārbaudot un palpējot aizkuņģa dziedzeri. Tomēr lielākā daļa šo audzēju nepārsniedz 0,5–2 cm diametru, tāpēc 20% pacientu audzēju nevar atklāt pirmās, dažreiz arī otrās un trešās operācijas laikā – slēptās formas. Ļaundabīgi insulinomi veido 10–15%, no kuriem trešdaļa metastazējas. 4–14% pacientu insulinomi ir vairāki, aptuveni 2% audzēju atrodas ārpus aizkuņģa dziedzera – distopija. Neiespējamība iepriekš spriest par ķirurģiskas iejaukšanās apjomu katrā konkrētā gadījumā liek ķirurgam būt gatavam veikt visu, sākot no relatīvi vienkāršas viegli atklājamas adenomas enukleācijas līdz pilnīgai pankreatektomijai. Insulinomu lokālai diagnostikai pašlaik tiek izmantotas trīs galvenās metodes: angiogrāfija, portālās sistēmas kateterizācija un aizkuņģa dziedzera datortomogrāfija.

Insulinomu angiogrāfiskā diagnostika balstās uz šo audzēju un to metastāžu hipervaskularizāciju. Audzēja arteriālo fāzi raksturo hipertrofētas artērijas, kas baro audzēju, klātbūtne un smalks asinsvadu tīkls bojājuma zonā. Kapilāro fāzi raksturo lokāla kontrastvielas uzkrāšanās (audzēja plankuma simptoms) audzēja zonā. Venozā fāze izpaužas kā vēnas, kas drenē audzēju, klātbūtne. Kapilārās fāzes pazīmes tiek konstatētas biežāk nekā citas. Angiogrāfiskās metodes pozitīvais rezultāts ir 60–90%. Vislielākās grūtības rodas, nosakot audzējus līdz 1 cm diametrā un lokalizējot audzējus aizkuņģa dziedzera galvā.

Insulīnomu lokalizācijas grūtības, izmantojot datortomogrāfiju, ir saistītas ar to mazo izmēru. Šādi audzēji, kas atrodas aizkuņģa dziedzera biezumā, nemaina tā konfigurāciju un neatšķiras no normālajiem dziedzera audiem rentgenstaru absorbcijas koeficienta ziņā, kas padara tos negatīvus. Metodes ticamība ir 50–60%. Nesen ir ierosināta portāla sistēmas kateterizācijas metode, lai noteiktu IRI līmeni dažādu aizkuņģa dziedzera daļu vēnās. Tās maksimālo vērtību var izmantot, lai spriestu par funkcionējoša audzēja lokalizāciju. Tehnisku grūtību dēļ šo metodi parasti izmanto, ja divu iepriekšējo pētījumu laikā iegūtie rezultāti ir negatīvi.

Ehogrāfija insulīnomu diagnostikā nav guvusi plašu pielietojumu pacientu liekā ķermeņa svara dēļ, jo taukaudi ir ievērojams šķērslis ultraskaņas viļņa caurlaidībai. Tomēr šī metode var būt noderīga neoplazmu intraoperatīvai lokalizācijai.

Galu galā, lokāla diagnostika, izmantojot modernas pētījumu metodes 80–95% pacientu ar insulinomām, ļauj mums noteikt audzēja procesa lokalizāciju, lielumu, izplatību un ļaundabīgo audzēju (metastāzes) pirms operācijas.

Insulinomas diferenciālā diagnoze tiek veikta ar ne-aizkuņģa dziedzera audzējiem, nesidioblastozi un mākslīgi izraisītu hipoglikēmiju.

Ne-aizkuņģa dziedzera audzēji ar hipoglikēmiju atšķiras pēc to lieluma. Lielākajai daļai no tiem ir masa virs 2000 g, un salīdzinoši mazāks skaits - ne vairāk kā 1000 g. Klīniskā aina un glikēmijas raksturs šajos gadījumos ir gandrīz identisks klīniskajai ainai pacientiem ar insulinomu. Visbiežāk attīstās aknu audzēji - Nadlera-Volfa-Eliota sindroms, virsnieru garozas audzēji - Andersona sindroms un dažādas mezenhimomas - Doege-Pettera sindroms. Šāda izmēra audzējus viegli atklāt ar fiziskās apskates metodēm vai parasto rentgenu.

Īpašu vietu insulīnomas diferenciāldiagnostikā ieņem hipoglikēmija bērniem, ko izraisa aizkuņģa dziedzera duktālā epitēlija pilnīga pārveidošanās par b-šūnām. Šo parādību sauc par nesidioblastozi. Pēdējo var noteikt tikai morfoloģiski. Klīniski tā izpaužas kā smaga hipoglikēmija, ko ir grūti koriģēt, kas liek veikt steidzamus pasākumus aizkuņģa dziedzera audu masas samazināšanai. Vispārpieņemtais operācijas apjoms ir 80–95% dziedzera rezekcija.

Lielas grūtības insulīnomas diagnostikā var rasties, ja pacienti slepeni lieto eksogēnus insulīna preparātus. Tas jāpatur prātā, izmeklējot veselības aprūpes darbiniekus. Mākslīgi izraisītas hipoglikēmijas motīvi vairumā gadījumu paliek neskaidri pat pēc konsultēšanās ar psihiatru. Galvenais pierādījums par eksogēna insulīna lietošanu ir insulīna antivielu klātbūtne pacienta asinīs, kā arī zems C-peptīda saturs ar augstu kopējā IRI līmeni. Insulīna un C-peptīda endogēnā sekrēcija vienmēr ir ekvimolārās attiecībās.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]