Hemorāģiskais cistīts

Kāda ir atšķirība starp hemorāģisko cistītu un parasto urīnpūšļa iekaisumu? Galvenā atšķirība ir hematūrija – asiņu parādīšanās urīnā urinēšanas laikā. Un tas norāda uz ievērojamu urīnpūšļa iekšējo sieniņu gļotādas daudzslāņu epitēlija (urotēlija) bojājuma dziļumu, kā arī destruktīvā procesa izplatīšanos uz tā mikrocirkulācijas gultnes kapilāru endotēliju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloģija

Urīnpūšļa un urīnceļu infekcijas katru gadu skar aptuveni 150 miljonus cilvēku.

Saskaņā ar pētījumiem, infekciozais hemorāģiskais cistīts sievietēm rodas daudz biežāk nekā vīriešiem, īpaši sievietēm menopauzes laikā, jo maksts floras aizsargājošās īpašības samazinās estrogēna līmeņa samazināšanās dēļ.

Divās trešdaļās gadījumu hemorāģiskais cistīts jaundzimušajiem ir saistīts ar neārstētu uroģenitālo infekciju klātbūtni mātei.

Hemorāģiskais cistīts attīstās arī gandrīz 6% pacientu, kuriem veikta kaulu smadzeņu transplantācija un kuri saņem lielas ciklofosfamīda vai ifosfamīda devas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cēloņi hemorāģiskais cistīts

Mūsdienās hemorāģiskā cistīta cēloņi, kas nosaka tā veidus, ir sadalīti infekciozos un neinfekciozos.

Vairumā gadījumu bakteriāls akūts hemorāģiskais cistīts rodas urīnpūšļa infekcijas dēļ ar Escherichia coli (UPEC), Proteus vulgaris, oportūnistisko baktēriju Klebsiella oxytoca un saprofītisko stafilokoku (Staphylococcus saprophyticus) uropatogēniem celmiem.

UPEC bojājumu patogeneze ir saistīta ar Escherichia coli (kas pārstāv sinantropisko zarnu floru, bet ir atrodama urīnceļos) spēju darboties kā oportūnistiskiem intracelulāriem patogēniem. Izmantojot adhēzīvās organellas, baktērijas iekļūst šūnās un kolonizē urīnizvadkanāla un urīnpūšļa gļotādu; šeit tās barojas ar no šūnām iegūtiem dzelzs savienojumiem un ražo toksīnus - hemolizīnu, kas iznīcina eritrocītus, un citotoksisko nekrotizējošo faktoru 1 (CNF1), kas katalizē receptoru mediētu endocitozi, izraisot uroteliālo efektoršūnu reakciju un iekaisuma reakcijas.

Infekciozais hemorāģiskais cistīts sievietēm bieži izraisa ureaplazma, mikoplazma, hlamīdijas, gardnerella, gonokoki, trihomonādes. Taču primārais sēnīšu cistīts ir reti sastopams un parasti ir saistīts ar bakteriāla cistīta ārstēšanu: komensālās maksts mikrofloras nomākšana ar antibiotikām ļauj Candida sēnītēm un laktobacilām netraucēti vairoties.

Uz prostatas dziedzera iekaisuma fona gados vecākiem vīriešiem var attīstīties hemorāģiskais cistīts. To bieži provocē neveiksmīga urīnpūšļa kateterizācija un sekojoša infekcija.

Vīrusu hemorāģiskais cistīts bērniem, kā arī hemorāģiskais cistīts jaundzimušajiem visbiežāk ir saistīts ar adenovīrusu - 11. un 21. serotipa B apakšgrupu. Lai gan šī slimība var būt latentā poliomas vīrusa BK (cilvēka poliomas vīruss 1) aktivācijas rezultāts. Saskaņā ar jaunāko vīrusu taksonomijas izdevumu, BK vīruss inficē lielāko daļu cilvēku, un bērnībā tas ierosina elpceļu slimības un akūtu cistītu. Starp citu, šis vīruss latentā formā saglabājas visu mūžu (uroģenitālā orgāna un rīkles mandeļu audos).

"Snaudošā" poliomas vīrusa BK reaktivācija notiek viena vai otra imūnsupresijas veida dēļ: vecumā, ar iedzimtu imūndeficītu bērniem, iegūtā imūndeficīta sindromu (AIDS) pieaugušajiem, sievietēm - grūtniecības laikā, kas var būt saistīts ar hemorāģisko cistītu grūtniecības laikā. Vīruss tiek aktivizēts arī kaulu smadzeņu un allogēno cilmes šūnu transplantācijas laikā, kad tiek lietotas zāles imūnsistēmas nomākšanai. Pētījumi liecina, ka pēc kaulu smadzeņu transplantācijas vīrusu izraisīts hemorāģiskais cistīts bērniem un pusaudžiem ir visbiežākā komplikācija.

Neinfekciozi hemorāģiskā cistīta cēloņi

Urologi apgalvo, ka hronisks nebakteriālas etioloģijas hemorāģiskais cistīts var attīstīties urīnpūšļa akmeņu, īpaši urātu akmeņu urīnskābes diatēzes gadījumā, klātbūtnes dēļ, kad tiek bojāta urīnpūšļa gļotaka, un bojājums kļūst dziļāks pārmērīgi skāba urīna ietekmē. Daudzi vietējie speciālisti šo hemorāģisko cistītu sauc par čūlaino.

Ar infekciju nav saistīti arī tādi hemorāģiskā cistīta veidi kā starojums (radiācija) vai ķīmiski izraisīts cistīts. Ar starojumu izraisīts hemorāģisks urīnpūšļa gļotādas iekaisums attīstās pēc ļaundabīgu audzēju, kas lokalizēti mazajā iegurnī, ārstēšanas. Šajā gadījumā patoģenēze ir saistīta ar faktu, ka starojums izraisa DNS ķēžu pārrāvumus, kas noved pie gēnu aktivizēšanās DNS bojājumu labošanai un apoptozei. Turklāt starojums iekļūst urīnpūšļa muskuļu dziļākajos slāņos, kas samazina asinsvadu sieniņu necaurlaidību.

Ķīmiski izraisīts hemorāģiskais cistīts ir pretvēža citostatisku zāļu, jo īpaši ifosfamīda (Holoksāna), ciklofosfamīda (Cytoforsfāna, Endoksāna, Klafena u.c.) un mazākā mērā bleomicīna un doksorubicīna, intravenozas ievadīšanas rezultāts.

Tādējādi ciklofosfamīda metabolisms aknās noved pie akroleīna veidošanās, kas ir toksīns un iznīcina urīnpūšļa sienas audus. Smagu urīnpūšļa iekaisumu, kas rodas kā ķīmijterapijas komplikācija vēža slimniekiem, sauc par refraktāru (grūti izārstējamu) hemorāģisko cistītu.

Hemorāģiskais cistīts sievietēm, īpaši ķīmiskais, var attīstīties, kad intravagināli līdzekļi nonāk urīnpūslī caur urīnizvadkanālu. Tas notiek, ja maksts tiek skalota ar antiseptisku metilvioletu (genciānas violetu), lai ārstētu vaginālo kandidozi, vai spermicīdiem līdzekļiem, piemēram, Nonoxynol.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Riska faktori

Galvenie hemorāģiskā cistīta attīstības riska faktori ir saistīti ar organisma imūnās aizsardzības samazināšanos; latentu uroģenitālo infekciju un onkoloģisko slimību klātbūtni; urīna stāzi un urolitiāzi; trombocitopēniju (zemu trombocītu līmeni asinīs); sliktu uroģenitālā orgānu higiēnu un aseptikas standartu neievērošanu ginekoloģisko un uroloģisko manipulāciju laikā.

Urīnceļu un urīnpūšļa infekcijas risks bērniem ir saistīts ar vezikoureterālo refluksu (patoloģisku urīna kustību) un aizcietējumiem.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Simptomi hemorāģiskais cistīts

Parasti pirmās hemorāģiskā cistīta pazīmes izpaužas kā pollakiūrija - biežāka urinēšana ar vienlaicīgu izdalītā urīna daudzuma samazināšanos. Gandrīz vienlaikus pievienojas tāda raksturīga iekaisuma sākuma stadijas pazīme kā vairāki viltus vēlme iztukšot urīnpūsli (arī naktī), kā arī dedzināšana un akūtas sāpes urinēšanas beigās.

Turklāt tiek novēroti šādi hemorāģiskā cistīta klīniskie simptomi: diskomforts kaunuma rajonā; sāpes iegurnī, kas izstaro uz muguras lejasdaļu un cirksni; izdalītā urīna duļķainība, krāsas maiņa (no rozā līdz visiem sarkanajiem toņiem) un smarža. Bieži vien tiek zaudēta urīnpūšļa kontrole (var būt urīna nesaturēšana).

Vispārējā labsajūta pasliktinās - ar vājumu, apetītes zudumu, paaugstinātu temperatūru un drudzi.

Ja noteiktā slimības stadijā pacientam rodas urinēšanas grūtības, tas norāda, ka urīnpūšļa izeju bloķē asins recekļi (tamponāde).

[ 22 ], [ 23 ]

Komplikācijas un sekas

Jebkuras etioloģijas hemorāģiskā cistīta galvenās sekas un komplikācijas ir:

• urīna aizplūšanas aizsprostojums (iepriekš minētās tamponādes dēļ ar asins recekli) var izraisīt urosepsi, urīnpūšļa plīsumu un nieru mazspēju;
• Urpūšļa mikrocirkulācijas gultnes trauku integritātes traucējumi apdraud asins zudumu un dzelzs deficīta anēmijas attīstību, īpaši, ja pacientiem ir hronisks hemorāģisks cistīts;
• bojātās urotēlija zonas var kļūt par infekciju "ieejas punktiem" un nodrošināt baktēriju iekļūšanu sistēmiskajā asinsritē;
• Atvērtas čūlas uz urīnpūšļa iekšējām virsmām bieži noved pie tā gļotādas pastāvīgas rētas un sklerotiskas izmaiņas sienās - samazinoties urīnpūšļa izmēram un deformējot tā formu.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostika hemorāģiskais cistīts

Hemorāģiskā cistīta diagnostiku veic urologi, bet sievietēm, ja rodas hemorāģiskais cistīts, var būt nepieciešama ginekologu līdzdalība.

Nepieciešami šādi testi:

• vispārēja urīna analīze;
• urīna mikrobioloģiskā analīze (izmantojot urīna PCR sekvencēšanu – lai noteiktu infekcijas izraisītāja veidu un tā rezistenci pret antibakteriāliem līdzekļiem);
• klīniskā asins analīze;
• asins analīzes STS noteikšanai;
• maksts un dzemdes kakla uztriepe (sievietēm);
• urīnizvadkanāla uztriepe (vīriešiem);

Tiek izmantota instrumentālā diagnostika: urīnpūšļa un visu iegurņa orgānu ultraskaņa, cistoskopija, uretroskopija.

Lai noskaidrotu urīnpūšļa muskuļu slāņa funkcionālo stāvokli hroniska hemorāģiska cistīta gadījumā, speciālisti var veikt urodinamikas pārbaudi, izmantojot uroflometriju vai urīnpūšļa elektromiogrāfiju.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnostikas mērķis ir atšķirt hemorāģisko cistītu no hematūrijas, kas var būt saistīta ar urīnizvadkanāla iekaisumu (uretrītu); urīnpūšļa vai urīnceļu audzējiem; prostatas adenomu (vīriešiem) vai endometriozi (sievietēm); pielonefrītu, fokālo proliferatīvo glomerulonefrītu, policistisko nieru slimību utt.

Profilakse

Uroģenitālo infekciju profilakse un latentu uroģenitālo infekciju savlaicīga atklāšana un ārstēšana, imūnsistēmas stiprināšana un sliktu ieradumu novēršana palīdzēs aizsargāties pret hemorāģisko cistītu, taču negarantē 100% aizsardzību un nepasargās no neinfekciozas izcelsmes slimībām.

Lietojot Mesna pirms ārstēšanas uzsākšanas, ir iespējams novērst hemorāģiskā cistīta attīstību vēža ķīmijterapijas laikā. Tomēr Mesna nepārvarēs jau sākušos refraktāro hemorāģisko cistītu. Rakstā uzskaitīto pretvēža zāļu toksicitāti var samazināt arī vienlaikus lietojot Amifostīnu (Etiol).

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Prognoze

Urīnpūšļa iekaisuma, ko pavada hematūrija, iznākuma prognoze ir atkarīga no tā cēloņa, pareizas diagnozes, atbilstošas ārstēšanas un ķermeņa vispārējā stāvokļa.

[ 44 ]