Gastroezofageālā refluksa slimība un grūtniecība

Gastroezofageālā refluksa slimība (GERD) ir hroniska recidivējoša slimība, ko izraisa gastroezofageālās zonas orgānu motorās evakuācijas funkcijas traucējumi un kam raksturīga spontāna vai regulāri atkārtota kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas satura refluksa veidošanās barības vadā, kas noved pie distālās barības vada daļas bojājumiem ar erozīvi-čūlainu, katarālu un/vai funkcionālu traucējumu attīstību.

Epidemioloģija

Grēmas, kas ir galvenais gastroezofageālā refluksa slimības simptoms, rodas aptuveni 50% grūtnieču, saskaņā ar dažiem pētījumiem sasniedzot 80%. [ 1 ] Aptuveni 25% grūtnieču katru dienu izjūt grēmas. [ 2 ] Grēmas ir tik izplatīta problēma grūtniecēm, ka gan pašas pacientes, gan daudzi dzemdību speciālisti to uzskata par normālu grūtniecības izpausmi, kurai nav nepieciešama īpaša uzmanība.

Aptuveni 17% grūtnieču vienlaikus izjūt grēmas un regurgitāciju.[ 3 ] Nesen ziņots, ka refluksa simptomu biežums 3. trimestrī ir aptuveni 25%, un grēmu smagums grūtniecības laikā nepārtraukti pieaug.[ 4 ],[ 5 ]

Ķermeņa masas indekss pirms grūtniecības, svara pieaugums pēdējās grūtniecības laikā, rase neietekmē simptomu rašanās biežumu un smagumu. Grēmas attīstība pirmajā grūtniecībā palielina to atkārtošanās risku nākamajās grūtniecībās.

Grēmas bieži vien ir iepriekš esošas GERD saasināšanās sekas. Mūsu pieredze liecina, ka no 55 grūtniecēm ar endoskopiski apstiprinātu refluksa ezofagītu tikai 10 (18,2%) šī slimība pirmo reizi dzīvē attīstījās grūtniecības laikā. Cits viedoklis ir tāds, ka lielākā daļa sieviešu sāk sūdzēties par grēmām tikai tad, kad tās faktiski pasliktina dzīves kvalitāti un rada ievērojamu trauksmi, t.i., daudz vēlāk, nekā tās patiesībā parādās.

Cēloņi GERD grūtniecības laikā

GERD grūtniecības laikā, visticamāk, izraisa samazināts spiediens apakšējā barības vada sfinkterā, ko izraisa paaugstināts mātes estrogēna un progesterona līmenis grūtniecības laikā. Hormonālas izmaiņas grūtniecības laikā var arī samazināt kuņģa kustīgumu, kā rezultātā palielinās kuņģa iztukšošanās laiks un palielinās GERD risks.

Riska faktori

Faktori, kas veicina patoloģiska refluksa attīstību, ir vecums, dzīvesveids, noteiktu dzērienu un pārtikas produktu lietošana, liekais svars, aptaukošanās un grūtniecība. [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenesis

GERD rašanās grūtniecības laikā ir daudzfaktoru, kas ietver gan hormonālus, gan mehāniskus faktorus. Tā bieži ir pakāpeniskas apakšējā barības vada sfinktera spiediena samazināšanās rezultāts pakāpeniskas cirkulējošā estrogēna un progesterona līmeņa paaugstināšanās dēļ.[ 8 ] Viszemākais apakšējā barības vada sfinktera spiediens ir 36. grūtniecības nedēļā.[ 9 ] Citi faktori, kas var ietekmēt GERD, ir paaugstināts intragastriskais spiediens palielinātas dzemdes dēļ un kuņģa-zarnu trakta kustīguma izmaiņas neefektīvas barības vada kustīguma dēļ ar ilgstošu iztukšošanās laiku.[ 10 ]

Simptomi GERD grūtniecības laikā

Gastroezofageālās refluksa slimības simptomi grūtniecības laikā ir gandrīz tādi paši kā ārpus tās. Galvenais simptoms ir grēmas, kas parasti rodas pēc ēšanas, īpaši pēc lielu, treknu, ceptu un pikantu ēdienu lietošanas, kas izpaužas kā dedzinoša sajūta krūšu rajonā un/vai atvemšana. [ 11 ] Dažas sievietes, lai izvairītos no grēmām, dod priekšroku ēst vienu reizi dienā, kas var izraisīt ievērojamu svara zudumu. Grēmas ilgst no vairākām minūtēm līdz stundām, atkārtojas daudzas reizes dienā, pastiprinoties horizontālā stāvoklī, pagriežoties no viena sāna uz otru. Dažas grūtnieces pievērš uzmanību tam, ka grēmas vairāk traucē kreisajā pusē. Turklāt ķermeņa noliekšanās uz priekšu, piemēram, lai uzvilktu vai aiztaisītu apavus ("šņoru" simptoms), provocē to parādīšanos.

Dažos gadījumos, lai mazinātu grēmas, kas rodas naktī miega laikā, pacients ir spiests piecelties, kādu laiku pastaigāties pa istabu un iedzert ūdeni. Dažām sievietēm jāguļ sēžot krēslā. Grēmas sajūtu pavada sāpīga melanholijas sajūta un nomākts garastāvoklis. Ilgstošas grēmas fonā var rasties sāpes aiz krūšu kaula, odinofāgija un gaisa atraugas. Bieži sāpes izstaro uz galvas aizmuguri, starplāpstiņu telpu un pastiprinās ēšanas laikā vai tūlīt pēc tās. Dažreiz pacientiem ar grēmām ir pastiprināta siekalošanās.

Tādējādi grūtniecības laikā gastroezofageālās refluksa slimības primārajai diagnozei jābalstās uz slimības klīniskajām izpausmēm, jo šāda simptoma kā grēmas, kas parādās pēc ēšanas vai pacientam guļot uz muguras, jutīgums un specifiskums sasniedz 90%.

Fiziskā pārbaude var atklāt mērenu jutīgumu palpējot epigastrālajā reģionā.

GERD (gastroezofageālā refluksa slimība) saasināšanās, refluksa ezofagīts, biežāk novērojama grūtniecības otrajā pusē. Pirmajā trimestrī grēmas un GERD saasināšanos bieži provocē agrīna toksikoze - grūtnieču vemšana. Tādēļ, ja vemšana rodas grūtniecības perioda beigās (pēdējās 6-7 nedēļās), šo simptomu nevajadzētu ignorēt, jo vemšana var liecināt par barības vada diafragmas atveres trūci vai sarežģījumu attīstību.

Veidlapas

2002. gadā Losandželosā notikušajā Pasaules gastroenterologu kongresā tika pieņemta jauna gastroezofageālās refluksa slimības klīniskā klasifikācija, saskaņā ar kuru izšķir:

• neerozīva (vai endoskopiski negatīva) slimības forma (NERD), t. i., GERD bez ezofagīta pazīmēm; šī definīcija attiecas uz gadījumiem, kad pacientam ar slimības izpausmēm, galvenokārt grēmas, kas atbilst gastroezofageālās refluksa slimības klīniskajiem kritērijiem, nebija barības vada gļotādas bojājumu;
• erozīvi-čūlaina (vai endoskopiski pozitīva) slimības forma, tostarp komplikācijas čūlu un barības vada striktūru veidā;
• Bareta barības vads (stratificēta plakanā epitēlija metaplāzija kolonnveida epitēlijā barības vada distālajā daļā gastroezofageālā refluksa slimības rezultātā. Šīs slimības formas izolācija ir saistīta ar faktu, ka šī metaplāzijas forma tiek uzskatīta par pirmsvēža stāvokli. Līdz šim literatūrā nav aprakstīti slimības gadījumi grūtniecēm).

Komplikācijas un sekas

GERD komplikācijas grūtniecības laikā, tostarp čūlas, asiņošana un barības vada striktūra, ir reti sastopamas, iespējams, tāpēc, ka ezofagīta ilgums grūtniecēm ir relatīvi īss.

Diagnostika GERD grūtniecības laikā

GERD diagnoze grūtniecības laikā tiek noteikta, pamatojoties uz sūdzībām, anamnēzes datiem un instrumentālās izmeklēšanas rezultātiem.

Rentgena izmeklējumi grūtniecēm netiek izmantoti iespējamās kaitīgās ietekmes uz augli dēļ; var izmantot pH-metriju, taču tās lietošanas nepieciešamība ir apšaubāma.

Ezofagogastroduodenoskopija

Ezofagogastroduodenoskopija (EGDS) ir izvēles metode GERD (gastroezofageālā refluksa slimības), īpaši tās komplikāciju, diagnosticēšanai. Lai gan metode ir apgrūtinoša mātei, tās drošība auglim, augstais informācijas saturs, precīzas diagnozes noteikšanas un slimību diferenciāldiagnostikas iespēja to ierindo 1. vietā starp instrumentālajām metodēm augšējo gremošanas trakta patoloģiju diagnosticēšanai grūtniecēm. Sākot izmantot endoskopiju steidzamās situācijās, nonācām pie secinājuma par nepieciešamību to izmantot grūtnieču regulārā izmeklēšanā ar atbilstošām indikācijām.

EGDS indikācijas:

• akūta barības vada-kuņģa asiņošana;
• aizdomas par barības vada, kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas traumu vai perforāciju; aizdomas par svešķermeņa klātbūtni;
• apstiprināt vai izslēgt audzēja procesu;
• akūtas sāpes vēderā, pastāvīgas dispepsijas sūdzības kombinācijā ar sāpēm vēdera augšdaļā ar negatīviem vēdera dobuma orgānu ultraskaņas izmeklēšanas rezultātiem;
• aizdomas par smagu peptisku ezofagītu, barības vada striktūru;
• grūtniecēm ar aknu cirozi, lai izslēgtu vai apstiprinātu barības vada varikozu vēnu klātbūtni.

Plānveida fibroendoskopija ir kontrindicēta grūtniecēm ar kakla un krūšu daļas deformāciju, izteiktu kifozi, skoliozi vai lordozi; barības vada stenozi, kuras izmērs ir mazāks par endoskopa diametru; rīkles rigiditāti; lielu goiteru; pārmērīgu grūtnieču vemšanu; nefropātiju, eklampsiju vai preeklampsiju; placentas previa, augstu miopiju. Kā relatīvu kontrindikāciju var izcelt istmiski-dzemdes kakla nepietiekamību kombinācijā ar grūtniecības pārtraukšanas draudiem.

Vēl viena droša, ļoti informatīva instrumentāla metode GERD diagnosticēšanai grūtniecēm ir ultraskaņa. Uzticama ehogrāfiska trūces pazīme ir gremošanas trakta šķērsgriezuma diametra palielināšanās diafragmas barības vada atveres līmenī par vairāk nekā 1,58 +/– 0,18 cm, un gastroezofageālā refluksa ultraskaņas pazīmes ir vēdera barības vada paplašināšanās 9 minūšu laikā no ehokontrasta pētījuma sākuma un barības vada diametra palielināšanās par vairāk nekā 0,35 +/– 0,06 cm.

Profilakse

Sastāv no vispārēja “režīma” un diētas ievērošanas, kas izstrādāts pacientiem, kuri cieš no GERD.