Gastroezofageālās refluksa slimības diagnostika bērniem

Pamatojoties uz klīniskā attēla un endoskopisko pazīmju kombināciju, bērniem tiek izdalītas šādas gastroezofageālās refluksa slimības formas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tipiska gastroezofageālās refluksa slimības forma bērniem

Diagnozi var noteikt, ja pacientam ir barības vada sūdzības kombinācijā ar endoskopiski un histoloģiski apstiprinātu ezofagītu. Šajā gadījumā ir iespējama, bet nav nepieciešama diafragmas barības vada atveres slīdošas trūces un ekstraezofageālu simptomu klātbūtne.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Endoskopiski negatīva forma

Pediatriskajā praksē tas ir sastopams relatīvi reti. Diagnoze tiek noteikta ar divām galvenajām pazīmēm: barības vada sūdzībām un ekstraezofageāliem simptomiem. Endoskopiskā izmeklēšana neuzrāda ezofagīta ainu, bet ikdienas pH-metrija var noteikt patoloģisku gastroezofageālu refluksu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Asimptomātiska forma

Specifisku barības vada simptomu neesamība tiek kombinēta ar endoskopiskām ezofagīta pazīmēm. Bieži vien šīs pazīmes ir nejauša atradne fibroezofagogastroduodenoskopijas laikā vēdera sāpju sindroma gadījumā. Dienas pH-metrija apstiprina patoloģisku gastroezofageālu refluksu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Bērniem raksturīga gastroezofageālā refluksa slimības metaplastiska forma

Šajā formā histoloģiskā izmeklēšana atklāj kuņģa metaplāziju. Iespējami, bet ne obligāti, ezofagīta klīniskie simptomi, barības vada diafragmas atveres slīdoša trūce, slimības ekstraezofageālas pazīmes. Metaplastiskā forma jānošķir no Bareta barības vada, kas tiek uzskatīts par gastroezofageālā refluksa slimības komplikāciju. Kardinālā pazīme ir zarnu metaplāzijas apgabalu noteikšana ar iespējamu displāziju uz gļotādas iekaisuma fona.

Rentgens

Pēc krūškurvja un vēdera dobuma pārskata attēla barības vadu un kuņģi apskata stāvus ar bāriju tiešā un sānu projekcijā, Trendelenburga pozīcijā ar nelielu vēdera dobuma saspiešanu. Tiek novērtēta barības vada caurlaidība un diametrs, gļotādas reljefs un peristaltikas raksturs. Gastroezofageālā refluksa slimība ir raksturīga kontrastvielas reversai plūsmai no kuņģa barības vadā.

Endoskopija

Endoskopija ļauj novērtēt barības vada gļotādas stāvokli, kā arī motorisko traucējumu pakāpi apakšējā barības vada sfinkterā. Objektīvam novērtējumam ir ērti izmantot G. Titgata (1990) endoskopiskos kritērijus modifikācijā.

Endoskopiskie kritēriji gastroezofageālās refluksa slimības noteikšanai bērniem (saskaņā ar G. Titgatu, ko modificējis V. F. Privorotskis)

• Morfoloģiskās izmaiņas:
  • I pakāpe - mērena fokālā eritēma un/vai vēdera barības vada gļotādas irdenums;
  • II pakāpe - vēdera barības vada pilnīga hiperēmija ar fokālo fibrinozo plāksni, atsevišķām virspusējām erozijām, pārsvarā lineāras formas, gļotādas kroku augšdaļās;
  • III stadija - iekaisuma izplatīšanās uz krūšu kurvja barības vadu. Vairākas (saplūstošas) erozijas, kas atrodas nelokāli. Iespējama paaugstināta gļotādas kontakta ievainojamība;
  • IV pakāpe - barības vada čūla. Bareta sindroms. Barības vada stenoze.
• Motorikas traucējumi:
  • mēreni motoriski traucējumi apakšējā barības vada sfinktera rajonā (Z līnijas pacēlums līdz 1 cm), īslaicīga provocēta subtotāla (gar vienu no sienām) noslīdēšana līdz 1-2 cm augstumam, samazināts apakšējā barības vada sfinktera tonuss;
  • skaidras endoskopiskas sirds mazspējas pazīmes, pilnīga vai subtotāla provocēta prolapss vairāk nekā 3 cm augstumā ar iespējamu daļēju fiksāciju barības vadā;
  • izteikts spontāns vai provocēts noslīdējums virs diafragmas krusta ar iespējamu daļēju fiksāciju.

[ 27 ], [ 28 ]

Histoloģiskā izmeklēšana

Refluksa ezofagīta histoloģisko ainu raksturo epitēlija hiperplāzija bazālo šūnu slāņa sabiezēšanas un kārniņu pagarināšanās veidā. Tiek konstatēta arī limfocītu un plazmas šūnu infiltrācija un submukozālā slāņa asinsvadu sastrēgums. Retāk tiek noteiktas distrofiskas izmaiņas, daudz retāk tiek noteiktas metaplastiskas izmaiņas un epitēlija displāzija.

Vitroezofageālā pH-metrija (ikdienas pH jonizācija)

Šī metode ir "zelta standarts" patoloģiska gastroezofageālā refluksa noteikšanai, kas ļauj ne tikai atklāt refluksu, bet arī precizēt tā smaguma pakāpi, noskaidrot dažādu provocējošu faktoru ietekmi uz tā rašanos, izvēlēties atbilstošu ārstēšanu. Gastroezofageālais reflukss pieaugušajiem un bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, jāuzskata par patoloģisku, ja laiks, kurā pH sasniedz 4,0 un zemāku, ir 4,2% no kopējā reģistrācijas laika, un kopējais refluksu skaits pārsniedz 50. Raksturīga ir De indeksa palielināšanās.Mesters, parasti nepārsniedzot 14,5.

Intraezofageālā impedancemetrija

Metode balstās uz intraezofageālās rezistences izmaiņām gastroezofageālā refluksa rezultātā un sākotnējā līmeņa atjaunošanos, barības vadam attīroties. Metodi var izmantot gastroezofageālā refluksa diagnosticēšanai, barības vada klīrensa izpētei, refluksa vidējā tilpuma noteikšanai, barības vada diafragmas atveres slīdošās trūces, barības vada diskinēzijas un kardiālās nepietiekamības diagnosticēšanai. Pētījumā tiek novērtēts arī kuņģa sulas skābums sekrēcijas bazālajā fāzē.

Barības vada manometrija

Barības vada manometrija ir viena no precīzākajām metodēm apakšējā barības vada sfinktera funkcijas izpētei. Šī metode neļauj tieši diagnosticēt refluksu, bet to var izmantot, lai pētītu apakšējā barības vada sfinktera robežas, novērtētu tā konsistenci un spēju atslābināties rīšanas laikā. Gastroezofageālā refluksa slimība ir raksturīga šī sfinktera tonusa samazināšanās.

Ultraskaņas izmeklēšana

Ultraskaņa netiek uzskatīta par īpaši jutīgu diagnostikas metodi gastroezofageālā refluksa slimības diagnosticēšanai, taču ir iespējams aizdomas par šo slimību. Barības vada apakšējās trešdaļas diametrs, kas lielāks par 11 mm (rīšanas laikā - 13 mm), var liecināt par smagu kardiālas nepietiekamības pakāpi un iespējamu barības vada diafragmas atveres slīdošas trūces veidošanos (normāls barības vada diametrs bērniem ir 7-10 mm).

Radioizotopu scintigrāfija

Radioizotopu scintigrāfija ar Tc ļauj novērtēt barības vada klīrensu un kuņģa evakuāciju; metodes jutība svārstās no 10 līdz 80%.

Bērnu gastroezofageālās refluksa slimības diferenciāldiagnoze

Maziem bērniem gastroezofageālā refluksa slimības klīniskā aina ar pastāvīgu regurgitāciju un vemšanu, ko neatvieglo tradicionālā diētas terapija, prasa izslēgt kuņģa-zarnu trakta malformācijas (kardijas ahalāzija, iedzimta barības vada stenoze, iedzimts īss barības vads, barības vada diafragmas atveres trūce, pylorus stenoze), miopātijas, alerģiskas un infekcijas un iekaisuma kuņģa-zarnu trakta slimības. Vecākiem bērniem gastroezofageālā refluksa slimība jādiferencē no ahalāzijas, barības vada diafragmas atveres trūces. Īpaši vērtīgi ir endoskopiskās un radioloģiskās izmeklēšanas metožu dati; ezofagīta pazīmju noteikšana ezofagoskopijas laikā neizslēdz citu stāvokļa etioloģiju. Starp ezofagītu izšķir vairākas formas.

• Ķīmiskais ezofagīts rodas, norijot šķidrumus, kas satur skābes vai sārmus, un izraisot barības vada ķīmisku apdegumu. Visbiežāk slimību provocē mazu bērnu nejauša sadzīves ķimikāliju lietošana. Slimība attīstās akūti, ko pavada stipras sāpes, siekalošanās. Endoskopiskās izmeklēšanas laikā pirmajās stundās var novērot izteiktu tūsku, gļotādas nekrozes pazīmes parasti ir izteiktākas barības vada augšējā un vidējā trešdaļā. Tālākā gaita ir atkarīga no apdeguma dziļuma.
• Alerģisks (eozinofīlais) ezofagīts ir specifiskas imūnās atbildes reakcijas sekas uz pārtikas alergēniem (govs piena olbaltumvielām, vistas olu utt.). Slimībai var būt līdzīga klīniskā aina kā gastroezofageālajai refluksa slimībai; endoskopiskā izmeklēšana atklāj ezofagīta pazīmes (parasti I pakāpe). Atšķirībā no gastroezofageālās refluksa slimības, ikdienas pH-metrija neatklāj patoloģiska gastroezofageālā refluksa pazīmes, un histoloģiskā izmeklēšana atklāj jauktu infiltrāciju ar ievērojamu eozinofilu skaitu (>20 redzes laukā).
• Infekciozais ezofagīts ir viens no herpes simplex vīrusa, citomegalovīrusa, kriptosporīdiju un Candida sēnīšu izraisītu infekciju simptomiem . Barības vada kandidozei raksturīgas baltas fokālās plāksnes uz barības vada gļotādas, kuras ir grūti noņemt un kurās ir sēnīšu micēlijs. Ar herpes vai citomegalovīrusa infekciju saistītam ezofagītam nav specifiskas klīniskās ainas vai endoskopisku pazīmju. Diagnozi var noteikt tikai ar imūnhistoķīmisku izmeklēšanu. Līdz ar iekaisuma izmaiņām barības vadā ir iespējami arī kustību traucējumi, tāpēc diferenciāldiagnostika ar gastroezofageālo refluksa slimību ir sarežģīta. Lielākajai daļai bērnu ezofagītam ir gan infekciozo, gan refluksa mehānismu kombinācija.
• Traumatisks ezofagīts ir mehāniskas traumas sekas (ilgstošas barošanas caur zondi laikā, asu priekšmetu norīšana). Rūpīgi apkopota anamnēze, rentgena un endoskopiskās izmeklēšanas dati palīdz noteikt pareizu diagnozi.
• Specifisks ezofagīts, kas rodas ar Krona slimību un dažām sistēmiskām slimībām, parasti ir saistīts ar citām slimības pazīmēm, kas palīdz pareizi interpretēt konstatētās endoskopiskās izmaiņas.

Viena pacienta ezofagīta attīstībā var būt iesaistīti vairāki iemesli, tāpēc katrs no tiem jāņem vērā, izrakstot ārstēšanu, ņemot vērā slimības etioloģijas individuālās īpašības.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]