Kā tiek ārstēta gastroezofageālā refluksa slimība bērniem?

Gastroezofageālās refluksa slimības ārstēšana sastāv no trim komponentiem:

1. nemedikamentozu intervenču komplekss, galvenokārt dzīvesveida, dienas režīma un uztura normalizēšana;
2. konservatīva terapija;
3. ķirurģiska korekcija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gastroezofageālās refluksa slimības ārstēšana maziem bērniem

Saskaņā ar ESPGHAN ieteikumiem (2005), regurgitācijas ārstēšana sastāv no vairākiem secīgiem posmiem.

• Posturālā terapija (pozicionālā ārstēšana): mazulis jābaro sēdus pozīcijā, turot to 45–60° leņķī. Pēc barošanas pozīcija jāsaglabā vismaz 20–30 minūtes, pēc tam mazuli var noguldīt uz muguras, paceļot galvgali par 30°.
• Uztura korekcija: palieliniet barošanas reižu skaitu, samazinot vienreizējās ēdināšanas tilpumu. Zīdīšanas laikā lietojiet mātes piena biezinātājus (Bio-Rice Broth maisījums, HIPP). Bērniem, kas vecāki par 2 mēnešiem, pirms barošanas var dot blīvāku ēdienu (1 tējkarote bezpiena rīsu putras). Bērniem, kas tiek mākslīgi baroti, ieteicams lietot maisījumus ar biezinātājiem, kas satur gumiju (ceratonijas pupiņu glutēnu), piemēram, Nutrilon AR, Frisovom, Humana AR, Nutrilak AR vai rīsu cieti (amilopektīnu), piemēram, Semper-Lemolak, Enfamil AR.
• Prokinētiskie līdzekļi: domperidons (motilium, motilak) 1-2 mg/kg dienā 3 devās vai metoklopramīds (cerucal) 1 mg/kg dienā 3 devās 30 minūtes pirms ēdienreizēm 2-3 nedēļas.
• Antacīdi līdzekļi (I stadijas ezofagīta gadījumā): fosfalugels 1/4-1/2 paciņas 4-6 reizes dienā starp barošanas reizēm 3-4 nedēļas.
• Antisekretoras zāles (II-III pakāpes ezofagīta gadījumā): protonu sūkņa inhibitori - omeprazols (Losec) 1 mg/kg dienā vienu reizi dienā 30-40 minūtes pirms barošanas 3-4 nedēļas. Ārvalstu daudzcentru pētījumu dati pierāda protonu sūkņa inhibitoru drošību, ja tos ordinē maziem bērniem; ESPGHAN ļauj ieteikt omeprazolu bērniem no 6 mēnešu vecuma.

Gastroezofageālās refluksa slimības ārstēšana vecākiem bērniem

Svarīga loma ārstēšanā ir bērna dzīvesveida korekcijai.

• Gultas galvgaļa pacelšana vismaz par 15 cm. Šis pasākums samazina barības vada paskābināšanās ilgumu.
• Uztura ierobežojumu ieviešana:
  • tauku satura samazināšana uzturā (krējums, sviests, taukainas zivis, cūkgaļa, zoss, pīle, jēra gaļa, kūkas), jo tauki samazina apakšējā barības vada sfinktera tonusu;
  • palielinot olbaltumvielu saturu uzturā, jo olbaltumvielas palielina apakšējā barības vada sfinktera tonusu;
  • pārtikas daudzuma samazināšana;
  • ierobežojot kairinošus pārtikas produktus (citrusaugļu sulas, tomātus, kafiju, tēju, šokolādi, piparmētru, sīpolus, ķiplokus, alkoholu utt.), lai novērstu tiešu kaitīgu ietekmi uz barības vada gļotādu un samazinātu apakšējā barības vada sfinktera tonusu.
• Svara zudums (ja ir aptaukošanās), lai novērstu iespējamo refluksa cēloni.
• Attīstot ieradumu neēst pirms gulētiešanas, nevis apgulties pēc ēšanas, lai samazinātu kuņģa satura apjomu horizontālā stāvoklī.
• Lai izvairītos no paaugstināta intraabdominālā spiediena, kas palielina refluksu, noņemiet ciešu apģērbu un jostas.
• Izvairieties no dziļiem līkumiem, ilgstošas uzturēšanās saliektā stāvoklī (“dārznieka” poza), svaru celšanas virs 8–10 kg abās rokās un fiziskiem vingrinājumiem, kas saistīti ar vēdera muskuļu pārslodzi.
• Ierobežojiet tādu medikamentu lietošanu, kas samazina apakšējā barības vada sfinktera tonusu vai palēnina barības vada peristaltiku (sedatīvi līdzekļi, miega līdzekļi, trankvilizatori, kalcija kanālu blokatori, teofilīns, antiholīnerģiskie līdzekļi).
• Smēķēšanas atmešana, kas ievērojami samazina spiedienu uz barības vada apakšējo sfinkteri.

Bērnu gastroezofageālā refluksa slimības medikamentoza ārstēšana

Gastroezofageālais reflukss bez ezofagīta, endoskopiski negatīvs variants, kā arī gastroezofageālais reflukss ar I pakāpes refluksa ezofagītu:

• antacīdi līdzekļi, galvenokārt želejas vai suspensijas veidā: alumīnija fosfāts (fosfalugels), maalox, almagel - 1 deva 3-4 reizes dienā 1 stundu pēc ēšanas un naktī 2-3 nedēļas. Gaviscon tiek ordinēts iekšķīgi bērniem vecumā no 6 līdz 12 gadiem, 5-10 ml pēc ēšanas un pirms gulētiešanas;
• prokinētiskie līdzekļi: domperidons (motilium, motilak) 10 mg 3 reizes dienā, metoklopramīds (cerucal) 10 mg 3 reizes dienā 30 minūtes pirms ēšanas 2-3 nedēļas;
• simptomātiska ārstēšana (piemēram, elpošanas ceļu patoloģija, kas saistīta ar gastroezofageālo refluksu).

Gastroezofageālais reflukss ar II pakāpes refluksa ezofagītu:

• protonu sūkņa inhibitoru grupas antisekretorās zāles: omeprazols (Losec, Omez, Gastrozole, Ultop uc), rabeprazols (Pariet), esomeprazols (Nexium) 20-40 mg dienā 30 minūtes pirms ēšanas 3-4 nedēļas;
• prokinētiskie līdzekļi 2-3 nedēļas.

Gastroezofageālais reflukss ar III-IV pakāpes refluksa ezofagītu:

• protonu sūkņa inhibitoru grupas antisekretorās zāles 4-6 nedēļas;
• prokinētiskie līdzekļi 3-4 nedēļas;
• citoprotektori: sukralfāts (Venter) 0,5-1 g 3-4 reizes dienā 30 minūtes pirms ēšanas 3-4 nedēļas.

Ņemot vērā nervu sistēmas (īpaši autonomās nodaļas) lomu gastroezofageālā refluksa patogenezē, autonomās distonijas pazīmes vai CNS patoloģiju, ir indicēts noteikt kompleksu ārstēšanu, kas ņem vērā visas saites gastroezofageālā refluksa slimības patogenezē:

• vazoaktīvas zāles (vinpocetīns, cinnarizīns);
• nootropiskie līdzekļi (hopantēnskābe, piracetāms);
• zāles ar sarežģītu darbību (instenons, fenibuts, glicīns uc):
• augu izcelsmes sedatīvi līdzekļi (māteszāles, baldriāna, apiņu, asinszāles, piparmētru, vilkābeles preparāti).

Pamata ārstēšanas programmas piemērs:

• fosfalugels - 3 nedēļas;
• motilijs - 3-4 nedēļas.

Ārstēšanas kursu ar prokinētiskiem līdzekļiem ieteicams atkārtot pēc 1 mēneša.

Jautājums par antisekretorisku zāļu (histamīna H2 receptoru blokatoru _vai protonu sūkņa inhibitoru) izrakstīšanas lietderību tiek izlemts individuāli, ņemot vērā dominējošo klīnisko simptomu kompleksu, kuņģa skābes veidojošās funkcijas pētījuma rezultātus (hipersekrēcijas statuss), ikdienas pH kontroli (izteikts skābes gastroezofageālais reflukss), kā arī pamata ārstēšanas programmas nepietiekamas efektivitātes gadījumā.

Fizioterapija

Viņi izmanto forēzi ar sinusoidālām modulētām strāvām ar cerukālu epigastrālajā reģionā, decimetru viļņus apkakles zonā un Electroson ierīci.

Remisijas periodā bērniem ieteicams veikt spa ārstēšanu kuņģa-zarnu trakta iestādēs.

Gastroezofageālās refluksa slimības ķirurģiska ārstēšana

Fundoplikāciju parasti veic, izmantojot Nisena vai Tāla metodi. Fundoplikācijas indikācijas:

• izteikta gastroezofageālās refluksa slimības klīniskā aina, kas ievērojami samazina pacienta dzīves kvalitāti, neskatoties uz atkārtotiem zāļu antirefluksa ārstēšanas kursiem;
• ilgstoši pastāvīgi endoskopiski III-IV pakāpes refluksa ezofagīta simptomi atkārtotu ārstēšanas kursu fonā;
• gastroezofageālās refluksa slimības komplikācijas (asiņošana, striktūras, Bareta barības vads);
• gastroezofageālās refluksa slimības kombinācija ar diafragmas barības vada atveres trūci.

Bērnu gastroezofageālās refluksa slimības recidīvu novēršanas ārstēšana

Antacīdu un prokinētisko līdzekļu, antisekretoro zāļu lietošana stabilas klīniskās un morfoloģiskās remisijas periodā nav indicēta, bet pacientam var izrakstīt simptomātiskas zāles lietošanai "pēc pieprasījuma".

III-IV pakāpes ezofagīta gadījumā ir indicēta ilgstoša protonu sūkņa inhibitoru lietošana (1-3 mēneši) uzturošā (puse) devā. Recidīvu novēršanai ir norādīti rudens-pavasara fito- un vitamīnu terapijas kursi, balneoterapija.

Bērniem ar gastroezofageālo refluksa slimību nepilnīgas klīniskās un endoskopiskās remisijas stadijā ieteicams apmeklēt fiziskās audzināšanas nodarbības pamatgrupā, neizturot laika normas un nepiedaloties sacensībās; pilnīgas klīniskās un endoskopiskās remisijas stadijā ir atļautas nodarbības pamatgrupā.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ambulatorā novērošana

Slimu bērnu līdz brīdim, kad viņš/viņa tiek pārvesta uz pieaugušo ambulatoro klīniku, uzrauga vietējais pediatrs un rajona gastroenterologs. Pārbaužu biežums ir atkarīgs no klīniskajiem un endoskopiskajiem datiem un ir vismaz divas reizes gadā.

Fibroezofagogastroduodenoskopijas biežums tiek noteikts individuāli, pamatojoties uz klīniskajiem un anamnēzes datiem, iepriekšējo endoskopisko pētījumu rezultātiem un klīniskās remisijas ilgumu.

• Endoskopiski negatīvas gastroezofageālās refluksa slimības un I pakāpes refluksa ezofagīta gadījumā pētījums ir indicēts tikai slimības saasināšanās gadījumā vai pārejot uz pieaugušo tīklu.
• Gastroezofageālās refluksa slimības un/vai II-III pakāpes refluksa ezofagīta gadījumā fibroezofagogastroduodenoskopija tiek veikta reizi gadā vai slimības saasināšanās laikā, kā arī pārejot uz pieaugušo tīklu.
• Gastroezofageālā refluksa slimības gadījumā ar IV pakāpes refluksa ezofagītu (barības vada čūla, Bareta barības vads) pētījums tiek veikts ik pēc 6 mēnešiem pirmajā novērošanas gadā un pēc tam katru gadu (atkarībā no slimības klīniskās remisijas).

Kuņģa sekrēcijas funkcijas pētījums (pH-metrija) tiek veikts ne biežāk kā reizi 2-3 gados. Atkārtotas ikdienas pH kontroles nepieciešamība un laiks tiek noteikts individuāli.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]