Barības vada un kuņģa hromoendoskopija

Hromoendoskopija ir kuņģa-zarnu trakta (KZT) endoskopiskas izmeklēšanas metode, kurā ar dažādām cilvēkiem drošām krāsvielām iekrāso aizdomas par patoloģiskām virspusējām izmaiņām pētāmo orgānu gļotādā, ļaujot identificēt un diferencēt minimālas patoloģiskas izmaiņas gļotādas epitēlijā, veicot visaptverošu vizuālu pārbaudi ar endofibroskopu un histoloģisku mērķtiecīgu biopsijas materiālu izmeklēšanu. Dažreiz hromoendoskopijas metode tiek definēta kā KZT epitēlija struktūru krāsošanas metode, ko izmanto pacientu izmeklēšanā endoskopiskās izmeklēšanas laikā.

Lai palielinātu vēža diagnostikas efektivitāti, kā arī barības vada un kuņģa labdabīgu un ļaundabīgu veidojumu diferenciāldiagnostiku šo orgānu endoskopisko izmeklējumu laikā, dažādu valstu ārsti līdztekus gļotādas stāvokļa vizuālai pārbaudei un vairākām mērķtiecīgām biopsijām, lai iegūtu precīzāku materiālu histoloģiskai un/vai citoloģiskai izmeklēšanai, tagad arvien vairāk izmanto tā sauktās "vitālās" krāsvielas, ķeroties pie papildu pacientu izmeklēšanas metodes - hromoendoskopijas.

Jau 1966. gadā Pirmajā pasaules gastroenterologu kongresā tika prezentēts ziņojums, kura būtība bija uzsvērt hromoendoskopijas izmantošanas lietderību pacientu izmeklēšanā, gastroskopijas laikā izsmidzinot metilēnzilo krāsvielu uz iespējamo patoloģisko izmaiņu virsmas gļotādā ar sekojošu visaptverošu šo izmaiņu novērtējumu kuņģa gļotādā. Vēlāk barības vada un kuņģa hromoendoskopiskā izmeklēšana sāka tikt uzskatīta par papildinājumu parastajai endoskopiskajai izmeklēšanai, un tā arvien vairāk tika izmantota arī citu kuņģa-zarnu trakta orgānu izmeklēšanā. Pašlaik kuņģa-zarnu trakta hromoendoskopija kļūst arvien plašāk izplatīta pacientu izmeklēšanas praksē.

Parasti, veicot hromoendoskopiju, atkarībā no pieejamajām iespējām un kontrindikācijām dažādu krāsvielu lietošanai, izmeklējot konkrētus pacientus, kuņģa-zarnu trakta bojājumu, tostarp barības vada un/vai kuņģa, diagnosticēšanai izmanto Lugola šķīdumus, metilēnzilo, toluidīnzilo, Kongo sarkano vai fenola sarkano un citus, starp kuriem dažreiz izšķir absorbējošas krāsvielas un reaģentus.

Absorbējošās krāsvielas (Lugola šķīdums, metilēnzilais, toluidīnzilais) uztver īpašas epitēlija šūnas, kas ļauj noteikt patoloģiski izmainītas kuņģa-zarnu trakta gļotādas zonas. Kontrastvielu (Kongo sarkanais, fenola sarkanais) izmantošana pacientu ar kuņģa-zarnu traktu izmeklēšanā ievērojamā skaitā gadījumu ļauj atšķirt patoloģiski izmainītas epitēlija zonas no neizmainītām kuņģa-zarnu trakta gļotādas zonām; šīs krāsvielas visbiežāk izmanto endoskopijā, ko veic ar palielinājumu. Reaktīvās vielas ļauj noteikt noteiktus sekrēcijas variantus, ar kuriem tās iesaistās ķīmiskā reakcijā, izraisot gļotādas krāsas izmaiņas.

Barības vada hromoendoskopija ļauj atklāt barības vada plakanšūnu karcinomu, adenokarcinomu barības vada distālajā daļā (t. s. Bareta vēzis), kuņģī — agrīnu vēzi riska grupās (pacientiem ar perniciozo anēmiju, pacientiem ar LOR orgānu plakanšūnu karcinomas anamnēzi, ar kardijas ahalāziju, ar barības vada ķīmiskiem apdegumiem, kā arī cilvēkiem ar "operētu" kuņģi). Hromoendoskopija ir indicēta arī agrīna vēža diagnostikā pirms endoskopiskas mukozektomijas, lai precīzi noteiktu audzēja robežas. Šādos gadījumos vispamatotāk ir izmantot Lugola šķīdumu kā krāsvielu. Lugola ūdens šķīdums (10 ml 1–4 % kālija jodīda šķīduma) reaģē ar barības vada gļotādas normāla plakanā daudzslāņu epitēlija glikogēnu un maina tā krāsu. Lugola šķīduma absorbcija normālās glikogēnu saturošās šūnās palīdz atšķirt veselo audu, displāzisku un neoplastisku šūnu robežas, kas nesatur glikogēnu un tāpēc nav iekrāsotas ar šo krāsvielu. Pirms hromoendoskopijas veikšanas ieteicams izskalot pētāmo orgānu ar ūdeni, lai nomazgātu gļotas, un pēc tam uzklāt izmantoto šķīdumu uz gļotādas.

Neizmainīts, nekeratinizēts epitēlijs pēc krāsvielas uzklāšanas pēc 2-3 sekundēm iegūst melnu, tumši brūnu vai zaļgani brūnu krāsu. Neizmaināmās gļotādas struktūra ir "saburzīta". Leikoplakijas lokalizācijas zonas iekrāsojoties kļūst tumši brūnas. Pēc 5-10 minūtēm gļotādas iekrāsotās zonas (ja uz to nav papildu iedarbības) izbalē. Jāatceras, ka iekrāsojas tikai veselas barības vada plakanā epitēlija šūnas, un šūnas ar izteiktu iekaisumu (ezofagīta gadījumā), displāziju un/vai vēzi netiek iekrāsotas. Tāpēc krāsošana ar Lugola šķīdumu ļauj identificēt neizmainītu gļotādas plakano epitēliju (pozitīva iekrāsošanās) uz ļaundabīga epitēlija fona (bez iekrāsošanās). Gļotādas epitēlija iekrāsošanās neesamība norāda uz glikogēna samazināšanos nekeratinizējošā epitēlija šūnās smaga iekaisuma, displāzijas, metaplāzijas un agrīna vēža gadījumā. Arī Bareta barības vada epitēlija dziedzeru epitēlijs vai metaplāzija netiek iekrāsota ar Lugola šķīdumu. Šī metode palielina Bareta barības vada endoskopiskās noteikšanas jutību, specifiskumu un precizitāti attiecīgi par 89, 93 un 91%.

Tomēr jāatceras, ka iekaisuma, displāzijas un vēža diferenciāldiagnostika, pamatojoties tikai uz krāsošanu, nav iespējama. Tāpēc pēc hromoskopijas ir indicēta vairākkārtēja mērķtiecīga gļotādas konstatēto patoloģisko apgabalu biopsija (neatkarīgi no izmeklējamā orgāna).

Indikācijas barības vada hromoendoskopijai: aizdomas par Bareta barības vadu; pacientu ar Bareta barības vadu atkārtota izmeklēšana, lai atklātu iespējamus displāzijas un vēža perēkļus (galvenokārt pacientiem no augsta riska grupām: barības vada plakanšūnu karcinoma, LOR orgānu plakanšūnu karcinoma anamnēzē, kardijas ahalāzija). Kontrindikācijas Lugola šķīduma lietošanai - alerģiska reakcija pret jodu, hipertireoze; blakusparādības - alerģiskas reakcijas, rīkles kairinājums (dedzināšanas sajūtas, tirpšanas, sāpju veidā).

Metilēnzilais ir krāsviela, kas iekrāso zilā krāsā tievās un resnās zarnas gļotādas absorbējošās epitēlija šūnas, nepilnīgas un pilnīgas zarnu metaplāzijas apgabalus barības vadā un kuņģī, izņemot kardiālā tipa kolonnveida epitēlija metaplāziju. Galvenā šīs krāsvielas lietošanas indikācija ir Bareta barības vada diagnoze.

Metilēnzilais neiekrāso neizmainīto, plakano, daudzslāņu barības vada epitēliju, bet nevienmērīgi vai nepietiekami vienmērīgi iekrāso displāziju un vēzi aktīvi absorbējošajā epitēlijā. Parasti pēc Bareta barības vada gļotādas iekrāsošanas atklājas sirds tipa cilindriskā epitēlija un zarnu metaplāzijas mozaīkas attēls. Jāatceras, ka Bareta vēzis galvenokārt attīstās zarnu metaplāzijas lokalizācijas zonā.

Lai iegūtu pilnīgus rezultātus, veicot hromoendoskopiju ar metilēnzilo, ir vairākas iespējas barības vada un kuņģa gļotādas "sagatavošanai" pirms metilēnzilā šķīduma uzklāšanas. Vispirms kuņģis jāattīra no gļotām, kuras var iekrāsot arī ar metilēnzilo. Šim nolūkam 2 stundas pirms endoskopiskās izmeklēšanas pacientiem ieteicams lietot 1,5-2 g cepamās sodas, kas izšķīdināta 50 ml silta ūdens, pēc tam 1 stundu pirms izmeklēšanas - 50 ml 0,25% metilēnzilā ūdens šķīduma. Pēc tam, izmantojot parasto metodi, tiek veikta ezofagogastroskopija (EGDS). Veicot endoskopisko izmeklēšanu, ieteicams rūpīgi novērtēt barības vada, kuņģa gļotādas iekrāsošanās esamību vai neesamību, noteikt iekrāsošanās intensitāti, kuņģa un barības vada gļotādas iekrāsoto zonu atrašanās vietu un robežas.

Saskaņā ar citu pacientu kuņģa gļotādas sagatavošanas metodi hromoendoskopijai, vispirms tiek uzklāts acetilcisteīna šķīdums, lai noņemtu virspusējas gļotas, kura iedarbības laiks ir 2 minūtes, pēc tam tiek uzklāts 0,5% metilēnzilā šķīdums. Saskaņā ar nākamo variantu hromoendoskopiju ar metilēnzilo var veiksmīgi veikt pēc mukolītisku šķīdumu izsmidzināšanas, lai izskalotu kuņģa gļotas, kā arī lai noņemtu lieko krāsvielu.

Endoskopiskās hromoskopijas metode, izmantojot 0,5% metilēnzilā šķīdumu, ir diezgan informatīva, īpaši pēc tam, kad endoskopists ir sagatavots šādam pētījumam un ar viņa pastāvīgo vēlmi identificēt un atpazīt patoloģisko izmaiņu raksturu barības vada un kuņģa gļotādā katrā konkrētā gadījumā.

Sagatavojot pacientu barības vada hromoendoskopijai, mukolītiska līdzekļa (pronāzes) vietā caur katetru var iesmidzināt 20 ml (uz katriem 5 cm barības vada) 10% N-asetilousteīna šķīduma. Pēc tam ieteicams ievadīt 0,5% metilēnzilā šķīdumu. Pēc 2 minūtēm liekā krāsviela jānomazgā ar 50–120 ml ūdens vai fizioloģiskā šķīduma. Gļotādas iekrāsošanās tiek uzskatīta par pozitīvu, ja parādās zila vai violeta krāsa, kas saglabājas, neskatoties uz sekojošu liekās krāsvielas nomazgāšanu ar fizioloģisko šķīdumu vai ūdeni. Pēc tam tiek veikta pētāmā orgāna endoskopiska izmeklēšana un mērķtiecīgas gļotādas patoloģisko apgabalu biopsijas.

Gļotādas iekrāsošanās mehānisma būtība ir metilēnzilā iekļūšana ievērojamā dziļumā caur platākiem audzēja audu starpšūnu kanāliem (salīdzinājumā ar neizmainīto gļotādu). Metilēnzilā izsmidzināšana uz gļotādas izraisa vēža zonu zilu iekrāsošanos, skaidri izceļot tās uz pētāmā orgāna neiekrāsotās gļotādas fona. Jāatceras, ka metilēnzilais var iekrāsot arī kuņģa gļotādas zarnu metaplāzijas zonas.

Barības vada gļotādas iekrāsošana ar metilēnzilo ļauj aizdomām par specializēta zarnu tipa cilindriska epitēlija klātbūtni uz barības vada stratificēta plakanā epitēlija fona (pamatojoties uz mērķtiecīgu biopsiju fragmentu histoloģiskās izmeklēšanas rezultātiem ar pozitīvu gļotādas iekrāsojumu), atklāt displāziju un/vai agrīnu vēzi, pamatojoties uz mērķtiecīgu biopsiju fragmentu histoloģiskās izmeklēšanas materiāliem (ar vāju, neviendabīgu iekrāsojumu vai bez iekrāsojuma ar metilēnzilo specializētā cilindriskā epitēlija lokalizācijas zonā uz barības vada gļotādas).

Metilēnzilais selektīvi iekrāso specializētu kolonnveida epitēliju, kas ļauj diagnosticēt Bareta barības vadu pat pacientiem ar ļoti īsiem bojājuma segmentiem. Bareta barības vadā metilēnzilā uzkrāšanās šūnās var būt fokāla vai difūza (vairāk nekā 75–80% Bareta barības vada gļotādas ir iekrāsota zilā krāsā). Lielākā daļa barības vada gļotādas pacientiem ar garu segmentu (vairāk nekā 6 cm) Bareta barības vadā parasti iekrāsojas difūzi.

Smagu displāziju vai endoskopiski nekonstatējamu adenokarcinomu, kas balstīta uz vizuālu pārbaudi ar endofibroskopu Bareta barības vadā, var noteikt, histoloģiski izmeklējot materiālus no vairākām mērķtiecīgām biopsijām, kas iegūtas no gaišākām iekrāsošanās vietām uz zila fona, kur barības vada gļotādā uzkrājas krāsvielas. Uzticamas Bareta barības vada gļotādas morfoloģiskās pazīmes ir specializēta prizmatiska epitēlija klātbūtne kriptu vai bārkstiņu veidā, kas pārklāti ar prizmatiskajām šūnām, kas izdala gļotas un kausveida šūnas barības vada gļotādā. Šī metode ir efektīvāka barības vada un kuņģa gļotādas labdabīgu un ļaundabīgu bojājumu diferenciācijā, kompleksi izmantojot metilēnzilā un Kongo sarkanā šķīdumus gļotādas krāsošanai.

Neskatoties uz to, ka metilēnzilais ir netoksisks savienojums ar darbības ilgumu 3 minūtes, tomēr ieteicams brīdināt pacientus par zilganzaļas krāsas urīna un fekāliju (blakusparādība) parādīšanos 24 stundas pēc izmeklēšanas.

Toluidīna zilo krāsu izmanto kā 1% šķīdumu, izmeklējot pacientus ar barības vada un kuņģa gļotādas bojājumiem. Pirms hromoendoskopijas veikšanas (pirms krāsošanas ar 1% toluidīna zilā ūdens šķīdumu) aizdomīgās gļotādas vietas, kurās ir aizdomas par patoloģiskām izmaiņām, apsmidzina ar 1% etiķskābes šķīdumu, kam piemīt mukolītiska iedarbība, pēc tam nomazgājot lieko krāsvielu.

Toluidīna zilo izmanto Bareta barības vada pacientu izmeklēšanā, lai atklātu metaplāzijas zonas barības vada gļotādā. Tomēr jāatceras, ka, iekrāsojot barības vada gļotādu ar šo krāsvielu, nav iespējams vizuāli atšķirt kuņģa metaplāziju no zarnu metaplāzijas, izmantojot endofibroskopu. Gļotādas periulcerozās zonas iekrāsošana zilā krāsā var palīdzēt atšķirt labdabīgu čūlu no čūlaina "čūlai līdzīga" vēža.

Kongo sarkanais ir pH indikators. Hromoendoskopiskas kuņģa izmeklēšanas laikā šo krāsvielu izmanto kā 0,3–0,6% šķīdumu, un to var lietot atsevišķi vai kombinācijā ar metilēnzilo. Šīs krāsvielas pacientu izmeklēšanā izmanto secīgi. Vispirms kuņģa gļotādu iekrāso ar Kongo sarkano, lai identificētu gļotādas atrofijas zonas ar "nepareizi regulēta" gļotādas reljefa zonām. Pēc tam gļotādu iekrāso ar metilēnzilo, lai noteiktu zarnu metaplāziju, kurā uzkrājas krāsviela. Uz gļotādas virsmas uzklāj Kongo sarkano 0,1% šķīduma veidā un 20 ml 5% nātrija bikarbonāta šķīduma, pēc tam intramuskulāri ievada tetragastrīnu, pēc tam pēc 15 un 30 minūtēm veic kuņģa gļotādas endoskopisku izmeklēšanu (pēc tam, kad ir beigušās turpmākas gļotādas krāsas izmaiņas). Agrīns kuņģa vēzis tiek definēts kā "balināta" gļotādas zona, ko neiekrāso abas iepriekš minētās krāsvielas.

Fenola sarkano krāsvielu kuņģa hromoendoskopijas laikā izmanto kā 0,1% šķīdumu. Endoskopiskās izmeklēšanas laikā 1,1% fenola sarkanā šķīduma un 5% urīnvielas šķīdums tiek vienmērīgi sadalīts pa kuņģa gļotādas virsmu, rezultātu novērtē 2–4 minūtes pēc krāsvielas uzklāšanas. Šīs krāsvielas klīniskais pielietojums ir Helicobacter pylori (HP) piesārņojuma noteikšana kuņģa gļotādā, pamatojoties uz spēju noteikt HP, palielinoties HP producētās ureāzes līmenim. Gļotādas krāsas maiņa no dzeltenas uz sarkanu norāda uz HP klātbūtni, savukārt kuņģa metaplāzijas apgabali savu krāsu nemaina.

Indigo karmīns ir krāsviela, kas neabsorbējas, bet gan nogulsnējas gļotādas kroku padziļinājumos, radot kontrastējošu virsmu. Pateicoties tam, uzlabojas izmainīto zonu neviendabīguma redzamība. Pirms hromoendoskopijas ar indigo karmīnu gļotādu iepriekš noskalo ar ūdeni, lai atdalītu gļotas, pēc tam uz pētāmā orgāna gļotādas uzklāj 0,1–1% indigo karmīna šķīdumu, pēc tam veic gļotādas endoskopisku izmeklēšanu ar sekojošām (ja nepieciešams) mērķtiecīgām biopsijām. Galvenās biopsiju indikācijas: agrīna kuņģa vēža atklāšana vai aizdomas par to; divpadsmitpirkstu zarnas bārkstiņu atrofijas atklāšana celiakijas gadījumā; patoloģisku izmaiņu atklāšana barības vada gļotādā.

Tā sauktā "Zoom endoskopija" (endoskopija ar palielinājumu) ir noderīga, izmeklējot pacientus precīzākai aizdomīgu zonu endoskopiskai pārskatīšanai, īpaši pēc gļotādas krāsošanas. Paaugstināts gļotādas kontrasts ir iespējams, iepriekš uzklājot etiķskābi (pirms krāsošanas) uz gļotādas.

Diemžēl, pēc mūsu novērojumiem, hromoendoskopija ne vienmēr sniedz vairāk informācijas par cilvēka kuņģa-zarnu trakta stāvokli nekā parastā endoskopiskā izmeklēšana. Acīmredzot tāpēc pēc vizuālas pētāmā kuņģa-zarnu trakta orgāna gļotādas stāvokļa pārbaudes ieteicams veikt mērķtiecīgu biopsiju, lai iegūtu materiālu histoloģiskai vai citoloģiskai izmeklēšanai. Zināmā mērā endoskopistu zināma "negatīva" attieksme pret hromoendoskopiju ir saistīta arī ar nepieciešamību iesaistīt papildu medicīnas personālu, kas noved pie pacientu endoskopiskās izmeklēšanas ilguma palielināšanās.

Jū. V. Vasiļjevs. Barības vada un kuņģa hromoendoskopija // Starptautiskais medicīnas žurnāls - Nr. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]