Difūzās toksiskās goitras diagnostika

Ar pietiekami izteiktiem klīniskajiem simptomiem difūzā toksiskā goitera diagnoze ir neapšaubāma. Laboratoriskie izmeklējumi palīdz noteikt pareizu un savlaicīgu diagnozi. Difūzo toksisko goiteru raksturo vairogdziedzera hormonu bazālā līmeņa paaugstināšanās un _TSH samazināšanās. ParastiT3 bazālais līmenisir palielināts vairāk nekā _T4 līmenis.Dažreiz ir slimības formas, kad T3 līmenis _ir paaugstināts, un tiroksīna līmenis, gan kopējais, gan brīvais, ir normas robežās.

Šaubīgos gadījumos, kad T3 _un T4 līmenis _ir nedaudz paaugstināts un pastāv aizdomas par tireotoksikozi, ir lietderīgi veikt testu ar rifatiroīnu (TRH). TSH līmeņa nepaaugstināšanās neesamība, ieviešot TRH, apstiprina difūzā toksiskā goitera diagnozi.

TSH bazālā līmeņa paaugstināšanās difūzā toksiskā goiterā tiek konstatēta tajos retos gadījumos, kad hipertireozi izraisa TSH producējoša hipofīzes adenoma. Šajā gadījumā, ņemot vērā paaugstinātu T3 _un T4 līmeni, tiks noteikts _{augsts TSH līmenis.}

Diagnozējot difūzu toksisku goiteru, liela nozīme ir antivielu titra noteikšanai pret tireoglobulīnu un mikrosomu frakciju.

Ir izstrādāta netieša imunofluorescences metode antitireoīdu antivielu noteikšanai, ar kuras palīdzību var noteikt četru veidu antitireoīdu antivielas (antivielas pret mikrosomu antigēnu, tireoglobulīnu, kodola antigēniem un otro koloīdo antigēnu) pacientu ar difūzu toksisku goiteru asinīs. Savos darbos S. L. Vnotčenko un G. F. Aleksandrova parādīja, ka klasiskās antitireoīdas antivielas ir vairogdziedzera patoloģiskā procesa marķieri.

Vairogdziedzera stimulējošo imūnglobulīnu (TSI) aktivitāti nosaka ar bioloģisku metodi, kuras pamatā ir cilvēka vairogdziedzera cAMP sekciju palielināšanās.

Papildus bioloģiskajai metodei tiek izmantota metode imūnglobulīnu noteikšanai, kas kavē TSH saistīšanos. Visuzticamāko informāciju sniedz to kombinācija ar vienlaicīgu TSH noteikšanu asinīs. Kā liecina pētījumi, TSI tiek atklāti 80–90% gadījumu neārstētiem pacientiem ar difūzu toksisku goiteru. To procentuālā satura vērtība nenosaka tireotoksikozes smagumu, nekorelē ar vairogdziedzera hormonu līmeni, bet var kalpot par kritēriju zāļu terapijas ilgumam. Ārstēšanas pārtraukšana, ja tireotropīnu stimulējošo imūnglobulīnu līmenis pārsniedz 35 /o, noved pie slimības recidīva. Pacientiem, kuri saņem tireostatisku terapiju, TSI līmenis noteikti jānosaka terapijas sākumā un pirms paredzētās zāļu uzturošās devas atcelšanas. Ar ilgstošu paaugstinātu līmeni ieteicams pacientus nosūtīt uz ķirurģisku ārstēšanu. Augsta TSI rādītāja uzturēšana ir slimības recidīva riska faktors. Pēc atbilstošas tireotoksikozes ārstēšanas ar tireostatiskiem līdzekļiem vai radioaktīvo jodu TSI titrs samazinās pusei pacientu, pēc vairogdziedzera subtotālās rezekcijas - 83%. Ņemot vērā TSI transplacentāro penetrāciju, indikatora noteikšanai var būt diagnostiska vērtība grūtniecēm, lai noteiktu iedzimtas hipertireozes risku.

Pēdējos gados vairogdziedzera funkcijas radioizotopu izmeklēšana tiek izmantota daudz retāk, jo ir iespējams noteikt vairogdziedzera hormonu un TSH līmeni. Metode balstās uz vairogdziedzera spēju selektīvi uzkrāt jodu. Tās funkciju novērtē pēc joda absorbcijas ātruma, maksimālās uzkrāšanās un aktivitātes samazināšanās ātruma. Radioaktīvo jodu ( ^131I ) ievada iekšķīgi tukšā dūšā indikatordevā 1 μCi. Aktivitātes noteikšana pēc 2 un 4 stundām parāda tā absorbcijas ātrumu, pēc 24–48 stundām – maksimālo uzkrāšanos, pēc 72 stundām – samazināšanās ātrumu.

I absorbcija vairogdziedzera disfunkcijas gadījumā, %

Noteikšanas laiks, h	Svārstību norma	Viegla hipertireoze	Smaga hipertireoze	Eitireoīdā goitera	Hipotireoze
2 4 24	4.6.–13. lpp. 5.3.–22. lpp. 10,0–34	11.–37. lpp. 14.3.–40. lpp. 25.–57. lpp.	15.–69. gads 30–75 31–80	4.4.–19. lpp. 7.3.–27. lpp. 11.–37. lpp.	1–5,8 1.–5.6. 0,6–9

Veseliem cilvēkiem radioaktīvā joda maksimālā uzņemšana notiek 24–72 stundu laikā un ir 20–40% no indikatora devas. Hipertireozes gadījumā uzņemšanas rādītāji parasti palielinās atkarībā no vairogdziedzera aktivitātes pakāpes, pēc 24 stundām pārsniedzot 40%. Hipotireozes gadījumā ^131I uzņemšana parasti nepārsniedz 15% no indikatora devas. Izvērtējot šī testa rezultātus, jāatceras, ka daudzas zāles dažādā mērā var samazināt ^131I uzņemšanu vairogdziedzerī (salicilāti, bromīdi, antitireoīdie līdzekļi, jodu saturoši savienojumi, piemēram, enteroseptols, miksāze, valokordīns, dažas antibiotikas, sulfonamīdi, dzīvsudraba diurētiskie līdzekļi, rauvolfija atvasinājumi, estrogēni, glikokortikoīdi, adrenalīns, daudzi hipoglikemizējoši līdzekļi). Radiokontrasta jodu saturoši preparāti spēj nomākt ^131I uzņemšanu līdz hipotireozes līmenim uz laiku no vairākām nedēļām līdz vairākiem gadiem. Saistībā ar iepriekš minēto, zemiem absorbcijas rādītājiem nav diagnostiskas vērtības bez klīnisko izpausmju novērtējuma. Aprakstītā pētījuma diagnostiskā vērtība palielinās, izmantojot tehnecija izotopu - ^99m Tc.

Vairogdziedzera radioizotopu skenēšana ( scintigrāfija ) ļauj identificēt funkcionāli aktīvus audus, noteikt to formu un izmēru, kā arī limfmezglu klātbūtni. Turklāt šī metode var palīdzēt noteikt vairogdziedzera audu ārpusdzemdes zonas, kas uztver izotopus. Skenēšana tiek veikta 24 stundas pēc 1-5 μCi^131I vai 2-3 μCi ^99mTc ievadīšanas. Difūzo toksisko goiteru (Greivsa slimību) raksturo palielināts vairogdziedzera attēls ar palielinātu izotopu uztveršanu.

Ultraskaņas izmeklēšana ļauj noteikt vairogdziedzera izmēru un tilpumu, tā ehostruktūras īpatnības. Autoimūnu procesu izraisīta hipertireoīdisma gadījumā tiek konstatēta difūza vairogdziedzera audu ehogenitātes samazināšanās.

Starp nespecifiskiem bioķīmiskiem asins parametriem jāatzīmē hipoholesterinēmija un mērena hiperglikēmija.

Ja ir raksturīgi tireotoksikozes simptomi, difūzā toksiskā goitera diagnoze nerada lielas grūtības. Grūtāk ir noteikt pareizu diagnozi gadījumos, kad dominē vienas sistēmas traucējumu simptomi, piemēram, sirds un asinsvadu, kuņģa-zarnu trakta vai garīgās, un ir nepieciešams diferencēt difūzo toksisko goiteru (Greivsa slimību) no atbilstošajām slimībām. Diagnoze ir sarežģīta gados vecākiem pacientiem, kad papildus tireotoksikozes simptomiem saasinās arī vienlaicīgas hroniskas slimības.

Vieglās tireotoksikozes formās ārstam jāveic diferenciāldiagnostika ar veģetatīvi asiņojošu distopiju. Pastāvīga tahikardija neatkarīgi no pacienta stāvokļa un miera stāvoklī, paaugstināts T3, T4 līmenis _{unpaaugstināti} vairogdziedzera izotopu absorbcijas rādītāji norāda uz hipertireozi.

Vidēji smaga tireotoksikoze parasti nerada grūtības diagnostikā. Tomēr, ja nav vairogdziedzera palielināšanās, acu simptomu un dominējošu sirds un asinsvadu sistēmas traucējumu, nepieciešama diferenciāldiagnoze ar reimatisku miokardītu, sirds defektiem un tuberkulozes intoksikāciju. Diagnozi apstiprina vairogdziedzera hormonu satura palielināšanās, palielināta I absorbcija un palielināts dziedzera izmērs.

Smagos gadījumos, kad procesā ir iesaistīti gandrīz visi iekšējie orgāni un sistēmas, nepieciešama diferenciāldiagnoze ar hipofīzes kaheksiju, aknu, nieru, sirds un asinsvadu sistēmas organiskiem bojājumiem un miastēniju. Papildus iepriekš minētajiem pētījumiem tiek noteikta hipofīzes tropisko hormonu klātbūtne, aknu un nieru darbība; tiek veikta aknu skenēšana, kā arī tests ar proserīnu, kas ļauj izslēgt miastēniju.

Toksiskas adenomas simptomi būtiski neatšķiras no difūza toksiska goitera (Greivsa slimības) simptomiem, izņemot eksoftalmu, kas adenomas gadījumā gandrīz nekad nav novērots. Scintigrammā redzama izotopu absorbcija palpējamā blīvējuma vietā ar samazinātu absorbciju vai tā neesamību apkārtējos audos. Ievadot eksogēnu TSH, izotops koncentrējas dziedzera zonās, kur tas iepriekš neuzkrājās, kas ļauj atšķirt toksisku adenomu no vairogdziedzera attīstības anomālijām.

Hipertireoze de Kvervēna tireoidīta jeb subakūta tireoidīta gadījumā ir raksturīga ar zemu izotopu uzņemšanu. Šajā gadījumā ieteicams noteikt tireoglobulīna līmeni. Piemēram, ja ir paaugstināts vairogdziedzera hormonu līmenis un zems ^131I uzņemšanas rādītājs vairogdziedzerī, paaugstināts tireoglobulīna līmenis ir raksturīgs subakūtam tireoidītam, bet zems - tireotoksikozei.

Hipertireozi, ko izraisa trofoblastiski audzēji, var aizdomas par nesenas grūtniecības, audzēja un augsta cilvēka horiona gonadotropīna līmeņa anamnēzē.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]