Subakūts de Kverēna tireoidīts.

Subakūts de Kvervēna tireoidīts jeb granulomatozais tireoidīts ir viena no visbiežāk sastopamajām slimības formām.

Rudens-ziemas periodā vērojams saslimstības pieaugums. Sievietes slimo 4 reizes biežāk nekā vīrieši, pacientu vecums var atšķirties, bet vislielākais gadījumu skaits ir 30–40 gadu vecumā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cēloņi subakūts de Kverēna tireoidīts.

Pēc masalām, infekciozā epidēmiskā parotīta, adenovīrusu slimībām palielinās subakūta tireoidīta gadījumu skaits. Tas attīstās 3-6 nedēļas pēc vīrusu infekcijām. Iekļūstot šūnā, vīruss izraisa netipisku olbaltumvielu veidošanos, uz kurām organisms reaģē ar iekaisuma reakciju.

[ 5 ]

Pathogenesis

De Kervēna tireoidītu pavada simetriska vai asimetriska dziedzera palielināšanās. Tā audi ir blīvi, šķērsgriezumā blāvi un nevienmērīgas struktūras. Mikroskopiski tiek atklātas daudzas granulomas, ko veido milzu un pseido milzu šūnas (histiocītu kopas ap koloīdu pilieniem), no folikuliem izlijis koloīds, makrofāgi, neitrofili un eozinofili. Granulomu veidošanās vietās folikuli ir iznīcināti, un epitēlijs ir lobījies un nekrotisks.

Intersticiālajā audos ap un starp granulomām ir gļotaina tūska un limfoīdo audu infiltrācija, tostarp plazmas šūnas; atrodami makrofāgi, eozinofili un tuklās šūnas. Neskartos folikulos šūnām ir paaugstinātas funkcionālās aktivitātes pazīmes, un bazālā membrāna ir sabiezējusi. Dažreiz granulomas struta, veidojoties mikroabscesiem. Laika gaitā novēro izteiktu stromas fibrozi ar kaļķa nogulsnēšanos, kā arī reģeneratīvie procesi: jaunu folikulu veidošanās saliņās no starpfolikulu epitēlija un iznīcināto folikulu šūnām.

[ 6 ], [ 7 ]

Simptomi subakūts de Kverēna tireoidīts.

Ir akūta nespēka sajūta, sāpes kakla rajonā, kas izstaro uz ausi, pastiprinās rīšanas un kustību laikā. Ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 38–39 °C, bet var būt arī subfebrīla. Dziedzeris palielinās izmēros (ar difūzu bojājumu), parādās spiediena sajūta kakla priekšējā virsmā, pastiprinās vājums, svīšana, nervozitāte un vispārējs nespēks. Jau no pirmajām slimības dienām klīniskajā asins analīzē tiek atzīmēts strauji pieaugošs ESR – līdz 60–80 mm/h (dažos gadījumos līdz 100 mm/h) – ar normālu vai nedaudz palielinātu leikocītu saturu bez izmaiņām asins formulā.

Slimības gaitu var iedalīt vairākos posmos, kuru laikā ir atšķirīgi laboratorisko izmeklējumu rezultāti. Tādējādi pirmajā, akūtajā stadijā (ilgst 1–1,5 mēnešus) asinīs ir paaugstināts alfa2-globulīnu, fibrinogēna un vairogdziedzera hormonu saturs, kā arī samazināta joda izotopu uzņemšana dziedzerī. Klīniski novērojami tireotoksikozes simptomi. Šāda disonanse starp skenēšanas datiem un klīniskajiem simptomiem ir izskaidrojama ar to, ka iekaisušais dziedzeris zaudē spēju fiksēt jodu; iepriekš sintezētie hormoni un tireoglobulīns nonāk asinīs paaugstinātas asinsvadu caurlaidības dēļ uz iekaisuma fona. Pēc 4–5 nedēļām hormonu sintēzes traucējumi noved pie to līmeņa asinīs normalizēšanās un pēc tam samazināšanās.

Sāpes dziedzerī mazinās un saglabājas tikai palpējot. ESR joprojām ir paaugstināts, alfa2-globulīnu un fibrinogēna saturs saglabājas paaugstināts. Tiroksīna un trijodtironīna līmeņa pazemināšanās aktivizē tireotropīna izdalīšanos no hipofīzes un joda izotopu uzņemšanas palielināšanos vairogdziedzerī. Aptuveni līdz 4. mēneša beigām no slimības sākuma var palielināties 1311 absorbcija ^ar mēreniem klīniskiem simptomiem, sausu ādu. Šīs parādības pāriet pašas no sevis, atjaunojoties dziedzera funkcijai un sākoties atveseļošanās stadijai. Dziedzera izmērs normalizējas, sāpes izzūd, ESR samazinās, T4, T3 un TSH rādītāji atgriežas normālā stāvoklī. Ar spontānu gaitu tas ilgst 6-8 mēnešus, bet slimība ir pakļauta recidīvam, īpaši nelabvēlīgu faktoru (hipotermija, nogurums, atkārtotas vīrusu infekcijas) ietekmē.

Diagnostika subakūts de Kverēna tireoidīts.

Subakūta de Kervēna tireoidīta diagnoze balstās uz anamnēzes datiem, klīniskajiem simptomiem, paaugstinātu ESR ar normālu asins analīžu skaitu, zemu 1311 absorbciju ^{vairogdziedzerī} ar vienlaicīgu augstu vairogdziedzera hormonu saturu asinīs, milzu daudzkodolu šūnu klātbūtni punkcijas biopsijā un labu glikokortikoīdu terapijas efektu. Izmantojot vairogdziedzera ultraskaņu, ja tiek novērotas specifiskas strukturālas izmaiņas (ehonegatīvas zonas bez skaidrām robežām, kas izzūd uz pretiekaisuma terapijas fona pēc 4-6 nedēļām), punkcijas biopsija tiek izmantota reti. Skenēšana tiek izmantota tikai tad, ja ir aizdomas par ļaundabīgu audzēju.

[ 8 ]

Diferenciālā diagnoze

Atkarībā no subakūta tireoidīta stadijas tiek veikta diferenciāldiagnoze ar dažādām slimībām. Pirmkārt, ir nepieciešams diferencēt to no akūta strutaina tireoidīta, rūpīgi no pacienta uzzināt datus par iepriekšējām slimībām, paturot prātā, ka vīrusu tireoidīts rodas daudz biežāk nekā strutains. Subakūtam tireoidītam raksturīga ārkārtīgi paaugstināta ESR ar normālu leikocītu saturu bez izmaiņām asins formulā, alfa2-globulīnu un fibrinogēna līmeņa paaugstināšanās. Papildu arguments par labu šai slimībai ir antibiotiku terapijas efekta trūkums 5-7 dienu laikā.

Mierīgas slimības sākuma gadījumā, bez izteiktas ķermeņa temperatūras paaugstināšanās un sāpēm dziedzerī, pacients var konsultēties ar ārstu tikai hipertireozes stadijā, un ir nepieciešams diferencēt tireoidītu no difūzā toksiskā goitera sākotnējās formas. Difūzā toksiskā goitera gadījumā tireotoksikozes klīniskā aina sakrīt ar palielinātu izotopa uzsūkšanos dziedzerī, augstu vairogdziedzera hormonu līmeni asinīs un zemu tireotropīna līmeni. Tireoidīta gadījumā augstu hormonu līmeni asinīs pavada zema izotopa uzsūkšanās un normāls vai samazināts TSH līmenis.

Hipotireozes klīnisko simptomu gadījumā ir jāizslēdz autoimūns tireoidīts. Tas palīdz noteikt klasiskos antitireoīdos ķermenīšus, kuru noteikšana augstā titrā ir raksturīga šai slimībai. Subakūta tireoidīta gadījumā antivielas pret tireoglobulīnu dažreiz tiek noteiktas titros, kas nepārsniedz vairākus simtus. Autoimūna tireoidīta gadījumā zems vairogdziedzera hormonu līmenis asinīs sakrīt ar augstu TSH līmeni un zemu izotopa absorbciju dziedzerī. Subakūta tireoidīta gadījumā paaugstinātu TSH līmeni pavada palielināta I absorbcija (atveseļošanās stadijā). Tiek indicēta arī punkcijas biopsija: raksturīgās morfoloģiskās izmaiņas ļauj precīzāk noteikt diagnozi.

Fokālā un fokālā subakūtā tireoidīta gadījumā tiek skarta dziedzera daivas daļa, ko palpējot nosaka kā sāpīgu sablīvējumu. Šī tireoidīta forma jādiferencē no karcinomas. Abās slimībās klīniskie simptomi (sāpes, apstarošanas punkti, izmērs, blīvums) neļauj pat provizoriski diagnosticēt (vērtīgs papildinājums var būt anamnēzes dati par iepriekšēju vīrusu infekciju). No papildu pētījumu metodēm jāizceļ vairogdziedzera netiešā limfogrāfija, kad pacientam vertikālā stāvoklī kontrastviela tiek ievadīta daivu apakšējos polos.

Pēc 60 minūtēm dziedzerim tiek veikta kontrastēšana. Tireoidīta rentgenogrāfiju raksturo dziedzera modeļa izmaiņas, kas izpaužas kā rupjas granulas un saplēsti trabekulu gabali. Reģionālie limfmezgli tireoidīta gadījumā tiek kontrastēti pēc 24 stundām, savukārt karcinomas gadījumā limfmezgli ir bloķēti. Pēc S. Ju. Serpuhovitina teiktā, vairogdziedzera limfogrāfijas dati 93% gadījumu sakrīt ar histoloģiskās izmeklēšanas rezultātiem. Tiek indicēta arī punkcijas biopsija, par ko nav vienprātības.

Tomēr vairums autoru atbalsta šo diagnostikas metodi. Specifisks vairogdziedzera karcinomu marķieris ir paaugstināts tireoglobulīna līmenis asinīs. Taču metode tā noteikšanai nav pieejama visur (medulāras karcinomas gadījumā šāds marķieris ir augsts kalcitonīna līmenis asinīs). Tehnisku grūtību gadījumā var ieteikt diagnostisko ārstēšanu ar glikokortikoīdiem: efekta trūkums 2 nedēļu laikā, lietojot 40–60 mg prednizolona dienā, liecina pret dziedzera sablīvējuma iekaisuma ģenēzi, pacientam ir indicēta punkcijas biopsija.

Prognoze

Subakūtam de Kervēna tireoidītam ir labvēlīga prognoze. Pacientu darbspējas parasti atjaunojas 1,5–2 mēnešu laikā. Ambulatorā novērošana 2 gadus no slimības sākuma.