Stieples cīpslas kontraktūra

Problēmas, kas ietekmē muskuļu un skeleta sistēmu un saistaudus, ir cīpslu sasprindzinājums jeb kontraktūra — stāvoklis, kad šķiedru audu kūlīši, kas savieno muskuļus ar kauliem un pārnes muskuļu spēku uz kauliem un locītavām, zaudē elastību un stingrību, ierobežojot locītavu kustīgumu.

Epidemioloģija

Kopumā statistika par locītavu un cīpslu kontraktūrām ir ierobežota. Saskaņā ar dažiem datiem, kontraktūras attīstās 30–54 % gadījumu pacientiem ar smagiem apdegumiem. Tendogēnu kontraktūru biežums cerebrālās triekas gadījumā tiek lēsts kā pastāvīgs 36–42 %.

Dipitrēna kontraktūras izplatība pasaulē ir 8,2 %. Sakarā ar ievērojamo saslimstības gadījumu skaitu Ziemeļeiropas vīriešu populācijā to sauc par Vikingu slimību: Skandināvijas valstīs šīs slimības izplatība ir 3,2–36 %, Apvienotajā Karalistē — 8–30 %, Beļģijā — 32 %, Nīderlandē — 22 %. ASV — ne vairāk kā 4 %, bet tas ir aptuveni 15 miljoni cilvēku.

Eksperti norāda, ka gandrīz pusei pacientu ar Dipitrēna kontraktūru ir arī Lederhosena kontraktūra, kas ietekmē pēdas cīpslas.

Ahilleja cīpslas traumas veido gandrīz 50% no sporta traumām. Īkšķa cīpsla ir visbiežāk traumētā cīpsla rokas traumu gadījumā.

Cēloņi cīpslu kontraktūras

Cīpslas vai tās sinoviālā apvalka kontraktūra visbiežāk rodas plaukstas locītavā, rokās un pēdās. Galvenie cēloņi ir pēctraumatiskas rētas, kas radušās cīpslas mehānisku bojājumu (plīsuma vai plīsuma) vai apdeguma rezultātā; muskuļu un skeleta sistēmas locītavu un ekstraartikulāro struktūru deformācija, piemēram, pēdas deformācija sistēmisku slimību gadījumā; ilgstoša ekstremitāšu nekustīgums vai imobilizācija; un noteiktas slimības.

Tādējādi kontraktūra var būt cīpslu, to apvalku un/vai sinoviālo apvalku iekaisuma sekas; arodslimību izraisīts epikondilīts; dažādi entezopātijas veidi - patoloģiski procesi entēzes (periartikulāro cīpslu piestiprināšanās vietās pie kauliem).

Cerebrālās triekas gadījumā apakšējo ekstremitāšu muskuļi un cīpslas laika gaitā var saīsināties, izraisot ortopēdiskas komplikācijas – muskuļu spazmas un kontraktūras. [ 1 ], [ 2 ]Šarko-Marijas-Tootas slimībai (ar X hromosomu saistītam I tipam) raksturīgas vairākas tendogēnas kontraktūras (latīņu valodā tendo) un visu ekstremitāšu parēze. [ 3 ], [ 4 ]

Turklāt cīpslu retrakciju un fleksijas kontraktūru pavada iedzimtas (ģenētisku mutāciju dēļ) muskuļu distrofijas, tostarp Dišēna miodistrofija [ 5 ], Emeri-Dreifusa distrofija un ekstremitāšu joslas Erb-Rota distrofija, kas izpaužas pusaudža gados.

Agrīnā vecumā var attīstīties arī tāda reta slimība kā iedzimta poohiloderma (Rotmunda-Tomsona sindroms) ar cīpslu kontraktūrām (bieži skarot potītes un pēdas), miopātiju, ādas pigmentācijas anomālijām un plaušu audu fibrotiskiem bojājumiem.

Riska faktori

Starp cīpslu kontraktūru riska faktoriem ir šādi faktori:

• Pārmērīga fiziskā slodze (bieži vien profesionāla) un traumas. Plašāku informāciju skatīt sadaļā - sportistu arodslimības;
• Dažādu etioloģiju locītavu slimības;
• Nepietiekama ekstremitāšu muskuļu attīstība vai muskuļu tonusa traucējumi;
• Iedzimtas vai iegūtas vielmaiņas slimības;
• Hroniska aknu slimība;
• Diabēts;
• Ilgstoša alkohola lietošana.

Cīpslu saīsināšanās tiek novērota pacientiem ar rokas traumām un akūta kompartmenta sindroma, posttraumatiska intrafasciālas hipertensijas sindroma, attīstību. Kas noved pie rokas un pirkstu fleksijas kontraktūras.

Klīnicisti ir novērojuši, ka Dipitrēna kontraktūra — plaukstas cīpslas kontraktūra, plaukstas aponeirozes kontraktūra vai plaukstas fibromatoze — biežāk attīstās diabēta un epilepsijas gadījumā.

Starp citu, ortopēdi apgalvo, ka sieviešu atkarība no augstpapēžu apaviem pakļauj viņas Ahilleja cīpslas kontraktūras riskam.

Pathogenesis

Līdz šim visvairāk pētīts cīpslu dzīšanas mehānisms cīpslu traumu gadījumā un rētu veidošanās patogeneze uz tām, kas tiek uzskatīta par vienu no galvenajiem tendogēno kontraktūru etioloģiskajiem faktoriem.

Cīpslu pamatu veido ārpusšūnu matrices olbaltumvielu šķiedras - fibrilārais I tipa (bāzes) un III tipa kolagēns, kas apvienotas kūlīšos (cīpslas galvenās struktūrvienības), no kuriem katru klāj saistaudu slānis - endotenons. Visu cīpslu ieskauj arī plāns saistaudu apvalks - epitenons. Starp kolagēna kūlīšiem atrodas vārpstveida šūnas - tenocīti un olveida tenoblasti jeb cīpslas fibroblasti.

Pēc pirmās, iekaisuma stadijas sākas pastiprinātas vaskularizācijas fāze – lai barotu dzīstošos audus, kam seko fibroplastiskā stadija. Tās būtība slēpjas tenoblastu, kas aktīvāk iesaistās ārpusšūnu matrices pārveidošanā, migrācijā no epitenona uz bojājuma vietu – ar palielinātu III tipa kolagēna (spējīga veidot ātras šķērssaites) veidošanos. III tipa kolagēna palielināšanās, kā liecina pētījumi, neatjauno audu sākotnējās mehāniskās īpašības, kā rezultātā cīpsla kļūst biezāka un stingrāka, un bieži vien īsāka, kas izraisa kontraktūru.

Entesopātijās, piemēram, tendinītā vai tendovaginītā, ir ne tikai patoloģiskas izmaiņas enteses kolagēna šķiedru struktūrā, bet arī cīpslas sabiezēšana tās stiprinājuma vietā pie kaula.

Dipitrēna kontraktūras gadījumā tiek ietekmēts plaukstas un pirkstu ādas apakšā esošais šķiedru audu slānis: sākumā tas sabiezē, bet laika gaitā saraujas, izraisot pirkstu pievilkšanos pret plaukstas virsmu.

Pēctraumatiskā nodalījuma sindroma attīstības mehānisms ir saistīts ar to, ka tūskaino audu tilpuma paplašināšanos ierobežo muskuļu fascija un kaulu virsmas, un tas noved pie paaugstināta spiediena fascijas telpā. Rezultātā lokāli samazinās asinsapgāde, izraisot traumēto audu išēmiju, kuras reakcija ir rētas un muskuļu-cīpslu saaugumu veidošanās – ar kontraktūru attīstību.

Simptomi cīpslu kontraktūras

Papildus tam, ka cīpslu kontraktūra apgrūtina vai apgrūtina locītavu normālu kustību, tā var izraisīt tādus simptomus kā sāpes un fiziskas deformācijas, piemēram, saliektus pirkstus uz rokas (ja kontraktūra ir fleksijas kontraktūra).

Piemēram, Lederhozes cīpslas kontraktūra (etioloģiski saistīta ar plantāro fibromatozi) nesāk izpausties uzreiz, bet pēc tam, kad plantārās fascijas mediālajā daļā sāk vairoties fibrozi mezgliņi, veidojoties stiepumiem, padarot pēdas virsmu nelīdzenu. Tad rodas grūtības izstiept pirkstus (tie atrodas saliektā stāvoklī), sāpes pēdas un potītes locītavā, ādas savilkums, parestēzija un pastāvīgas gaitas izmaiņas. [ 6 ]

Pirmās pēdu tendogēnās kontraktūras pazīmes muskuļu distrofijas gadījumā parādās dažādos laikos un dažādos veidos. Piemēram, Dišēna miodistrofijas gadījumā bērniem ir vēlīna patstāvīgas iešanas sākšanās, staigāšana uz pirkstgaliem - nesasniedzot grīdu ar papēdi; skriešana un lēkšana dažreiz nav iespējama, un bieži notiek kritieni.

Ahilleja cīpslas kontraktūra ierobežo potītes locītavas dorsālo fleksiju neitrālā vai stājas pozīcijā (definēta kā equinus), un ir arī pēdas aizmugurējās daļas valgus (ārējā) novirze ar izteiktāku dorsālo fleksiju. Iedzimta Ahilleja cīpslas kontraktūra arī noved pie kustības uz pirkstgaliem, un raksturīgais gaitas modelis ir palielināta potītes un ceļa plantārā fleksija soļa beigās, bet samazināta abu ceļgalu fleksija sākotnējā šūpošanās laikā. [ 7 ]

Rokas cīpslu kontraktūra stenozes vai mezglaina tenosinovīta (tenovaginīta) gadījumā, ko sauc par "knikšķošā pirksta" sindromu, ir saistīta ar klikšķēšanas sajūtu, saliecot un izstiepjot pirkstu, diskomfortu vai sāpēm, kustinot pirkstus, pirkstu stīvumu (īpaši no rītiem) un apgrūtinātu kustību. Vienlaikus var tikt skarti vairāki pirksti, un var būt iesaistītas abas rokas. [ 8 ]

Ja process skar tikai īkšķa ekstensora un atvilkšanas muskuļu cīpslas, tam ir savs nosaukums — de Kvervēna slimība vai sindroms, kurā īkšķa kustības ir apgrūtinātas un izraisa sāpes.

Gandrīz visi vietējie un ārzemju ortopēdi saista cīpslu kontraktūru plaukstā ar lēni progresējošu Dipitrēna kontraktūru, kuras gadījumā plaukstā var parādīties viens vai vairāki mazi bumbuļi (mezgliņi), pēc tam plaukstas āda sabiezē un kļūst kunkuļaina, un zemādas audi savelkas, pievelkot pirkstus (biežāk mazo un zeltnesi) pie plaukstas, lai tos nevarētu iztaisnot. Šī kontraktūra var rasties abās rokās, lai gan parasti smagāk tiek skarta viena roka.

Komplikācijas un sekas

Galvenās cīpslu kontraktūras komplikācijas un sekas ir: noteiktas ķermeņa daļas kustību diapazona un funkcijas ierobežojums, diskomforts un sāpes, kā arī fiziskas deformācijas, piemēram, saliekti pirksti, nepareizs pēdu un kāju novietojums utt. Nevar izslēgt invaliditāti.

Diagnostika cīpslu kontraktūras

Diagnoze sākas ar pacienta sūdzību reģistrēšanu, anamnēzes ievākšanu un izmeklēšanu, nosakot aktīvās kustības diapazonu (goniometriju) un pārbaudot cīpslu refleksus.

Tiek veiktas vispārējas un bioķīmiskas asins analīzes, reimatoīdais faktors, C-reaktīvais proteīns, muskuļu enzīmu līmenis (kreatīnfosfokināze utt.).

Tiek veikta instrumentālā diagnostika: locītavu rentgenogrāfija vai datortomogrāfija, cīpslu un muskuļu ultraskaņa, adatas elektromiogrāfija.

Diferenciāldiagnozes uzdevums ir izslēgt muskuļu kontraktūras un spastiskumu, iedzimtu locītavu kontraktūru (artrogripozi) un gados vecākiem pacientiem locītavu kontraktūras dažādu demences veidu gadījumā.

Profilakse

Tendogēnu kontraktūru profilakse cīpslas plīsuma/pārrāvuma vai apdeguma gadījumā ir traumu un apdegumu profilakse. Starp citu, ja rodas trauma, viens no veidiem, kā novērst kontraktūras, ir katru dienu vairākas stundas vai pat miega laikā valkāt pārsēju (ortozi) – pasīvi izstiept cīpslu, turot to vaļīgu. Tas attiecas arī uz apdegumiem.

Prognoze

Pēc ekspertu domām, lielāko daļu kontraktūru var novērst, ja tās tiek atklātas pirms locītavas pilnīgas imobilizācijas. Taču prognoze var būt slikta, ja to neārstē, jo šādas kontraktūras var izraisīt pēdas vai rokas deformācijas, paralīzi un sensoro neiropātiju.