Plaušu sarkoma

Plaušu sarkoma ir ļaundabīgs audzējs, kas ietekmē plaušu audus un metastazējas uz citiem orgāniem. Apsveriet šīs slimības pazīmes, diagnostikas metodes, ārstēšanas metodes un izdzīvošanas prognozi.

Atšķirībā no citiem vēža veidiem, sarkomu raksturo paaugstināta agresivitāte, strauja augšana un mutēto šūnu dalīšanās.

Parasti plaušu sarkoma ir mezodermas, t.i., saistaudu, audzēja bojājums. Atšķirībā no citām ļaundabīgām slimībām, tai raksturīga ļoti strauja augšana un attālas metastāzes. Sarkomai ir divi veidi, kas nosaka audzēja ļaundabīguma pakāpi:

• Zemas pakāpes ļaundabīgi audzēji – šādi audzēji rodas no ļoti diferencētām šūnām, kas lēni dalās. Neoplazmā ir maz ļaundabīgu elementu un daudz stromas.
• Augsta ļaundabīguma pakāpe – sarkoma rodas no slikti diferencētām šūnām, kas ātri un bieži dalās. Šādas šūnas satur daudz ļaundabīgu elementu un maz stromas. Audzējam raksturīgs labi attīstīts asinsvadu tīkls un nekrotisku perēkļu klātbūtne.

Plaušu sarkomai raksturīga augsta ļaundabīguma pakāpe, lai gan pati neoplazma ir diezgan reta slimība. Tādējādi saskaņā ar medicīnisko statistiku uz vienu plaušu sarkomu ir aptuveni 100 vēža plaušu bojājumu gadījumi. Tas ir, tas veido 1% no visiem ļaundabīgajiem plaušu bojājumiem, bet to raksturo augsta ļaundabīguma pakāpe. Parasti sarkoma rodas no savienojošajām interalveolārajām starpsienām vai bronhu sieniņām. Visbiežāk tiek skartas augšējās daivas (daļa no daivas vai visa daiva), bet ir iespējams arī pilnīgs plaušu bojājums.

Plaušas sastāv no daudzām struktūrām un elementiem, tām ir saistaudi. Plaušu sarkoma apvieno daudzus citus audzēju veidus, kas tiek dalīti ar diferenciācijas pakāpi.

Ļoti diferencēts:

• Angiosarkoma - ietekmē plaušu asinsvadus, to dažādos slāņus un sienas. Tā ir visizplatītākā neoplazma.
• Hondrosarkoma – rodas no skrimšļa audiem, parasti attīstās no plaušu trešā germinālā slāņa.
• Fibrosarkoma - var attīstīties no bronhu vai apkārtējo audu saistaudiem. Tā ir otra izplatītākā slimība.
• Neirosarkoma – attīstās no saistaudiem, kas ir daļa no nervu stumbriem.
• Hemangiopericitoma – rodas no šūnām, kas ieskauj asinsvadus – pericītiem.
• Limfosarkoma ir trešā izplatītākā neoplazma un attīstās no limfmezglu audiem.
• Liposarkoma ir reta slimība, kuras izcelsme ir taukaudos.
• Rabdomiosarkoma un leiomiosarkoma ir plaušu svītroto muskuļu un gludo muskuļu audu audzēji.

Nediferencētas sarkomas ir šūnas, no kurām tās attīstās dažādās attīstības stadijās, tāpēc to tālākās funkcijas nav noteiktas. Tas ir, viena šūna var kļūt par muskuļu audu daļu vai iekļauties cīpslas sastāvā. Nediferencēti vēži uzvedas neparedzami, ātri un bieži metastazējas, metastāzes izplatās hematogēni, tas ir, ar asins plūsmu. Parasti sastopamas vārpstveida šūnu, apaļšūnu un polimorfšūnu sarkomas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Plaušu sarkomas cēloņi

Plaušu sarkomas cēloņi nav pilnībā izprasti, taču pastāv vairāki faktori, kas izraisa audzēju un citu ļaundabīgu audzēju parādīšanos.

• Gaiss ar augstu kancerogēnu saturu (gāze, kvēpi, izplūdes gāzes) ir galvenais plaušu sarkomas cēlonis.
• Iedzimtība – plaušu sarkoma var attīstīties jau bērnībā. Nosliece uz ļaundabīgiem audzējiem un provocējošu faktoru ietekme noved pie audzēja parādīšanās.
• Slikti ieradumi, īpaši smēķēšana.
• Slikta ekoloģija un lielas radiācijas devas negatīvi ietekmē ne tikai plaušas, bet arī ķermeņa darbību kopumā.

Diezgan bieži plaušu sarkoma parādās no nekurienes, bez redzama iemesla, spontāni. Šīs slimības etioloģiju dažreiz ir grūti noteikt. Tomēr var minēt visdaudzsološākos cēloņus:

• Apgrūtināta iedzimtība. Personai, kuras ģimenē jau ir bijuši šīs slimības gadījumi, biežāk jāveic profilaktiskās pārbaudes, jo citiem asinsradiniekiem ir augsts vēža risks.
• Ķīmiskie kancerogēni: Samaziniet sadzīves ķimikāliju lietošanu mājās, izvairieties no toksiskām gāzēm, kuras var ieelpot.
• Lietojiet zāles piesardzīgi. Nelietojiet pašārstēšanos.
• Ierobežojiet jonizējošo starojumu: izvairieties no ilgstošas vasaras saules dedzinošo staru iedarbības un apmeklējiet solāriju mērenībā.
• Slikti ieradumi, un jo īpaši smēķēšana.
• Vides piesārņojums.
• Saņemot ievērojamas radiācijas devas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Plaušu sarkomas simptomi

Plaušu sarkoma var izpausties jebkurā vecumā, taču, kā liecina novērojumi, šī patoloģija biežāk sastopama baltādainiem cilvēkiem. Tajā pašā laikā riska vecums ir pēc četrdesmit gadiem.

Tātad, kādi ir plaušu sarkomas simptomi?

• Cilvēks sāk ātri zaudēt spēku, palielinās ķermeņa nogurums. Parādās elpas trūkums, ko izraisa sirds labās puses hipertrofija.
• Disfāgija. Grūtības norīt pārtiku un šķidrumus. Metastāzes ir iekļuvušas arī barības vadā.
• Slikta dūša un vemšana.
• Galvassāpes un reibonis.
• Krampji.
• Balss aizsmakums.
• Audzēja veidošanās lieluma parametru palielināšanās.
• Mazā (plaušu) asinsrites loka patoloģija parādās plaušās notiekošo sastrēguma procesu rezultātā.
• Pleirīts. Bieži tiek novērotas iekaisuma procesu izpausmes pleirā, gan saaukstēšanās, gan infekcijas rakstura.
• Pastāv augšējās dobās vēnas saspiešanas sindroms, kas rodas augoša audzēja ietekmē vai sirds muskuļa lieluma palielināšanās dēļ.
• Pacients pastāvīgi sūdzas par saaukstēšanās simptomiem (ilgstošu, ieilgušu pneimoniju), kas nepāriet pat lietojot medikamentus.
• Audzēja augšanas un tā metastāžu rezultātā kaimiņu orgānos plaušu sarkomas simptomus var vēl vairāk papildināt, pamatojoties uz to, kuru orgānu ir skārusi patoloģiskā ietekme.

Simptomi praktiski neatšķiras no plaušu vēža klīniskajiem simptomiem. Simptomu intensitāte ir atkarīga no audzēja lieluma, tā atrašanās vietas un attīstības stadijas. Parasti pacienti sūdzas par ātru nogurumu, elpas trūkumu, apgrūtinātu rīšanu, pleirītu. Labās sirds hipertrofija ir iespējama asins stagnācijas dēļ plaušās. Sarkomu augšana un attīstība izraisa augšējās dobās vēnas saspiešanu. Pacientiem var būt ilgstoša pneimonija, kas nav ārstējama. Vēlīnās stadijās simptomi kļūst vispārināti, izraisa kaheksiju un metastazējas.

Plaušu sarkoma ir ļoti reta, taču tā rodas biežāk gados vecākiem vīriešiem nekā sievietēm un, kā likums, ietekmē kreiso plaušu daļu. Saskaņā ar medicīnisko statistiku, visbiežākais neoplazmas cēlonis ir darbs, kas saistīts ar arodslimību riskiem( pirksts, ķīmiskās vielas, starojuma iedarbība) un sliktiem ieradumiem, proti, smēķēšanu.

Plaušu sarkoma var būt primāra, t.i., attīstīties no plaušu audiem, vai sekundāra, kas ir sarkomas metastāze no citiem orgāniem un ķermeņa daļām. Sekundārā forma ir biežāk sastopama, tā tiek atklāta daudz agrāk nekā galvenā audzēja perēklis. Tā kā simptomi ir līdzīgi plaušu vēža simptomiem, pacientam rodas nepanesams klepus, elpas trūkums un bagātīga krēpu izdalīšanās ar asinīm. Taču atšķirībā no vēža sarkoma izraisa ķermeņa temperatūras paaugstināšanos, smagu vispārēju vājumu un ādas bālumu.

Sarkomu metastāzes plaušās

Sarkomu metastāzes plaušās ir diezgan izplatīta parādība, kas rodas ar piena dziedzeru, vairogdziedzera, aknu, zarnu audzēja bojājumiem. Metastāzes plaušās var parādīties ar dažādiem audzēju veidiem, hipernefromām, melanomām, seminomām un horionepiteliomām; tām var būt viena mezgla forma, bet biežāk vairāki līdz 5-6 cm diametrā, tām ir balta vai pelēkrozā krāsa, iespējama daļēja pigmentācija brūnmelnā krāsā.

Metastāzes plaušās var veidot sazarotus un difūzus tīklus plaušu audos un zem pleiras. Šāda metastāze ir raksturīga vēža limfangītam. Retos gadījumos metastāzes izraisa miliāru limfogēnu plaušu karcinomatozi. Aspirācijas metastāžu gadījumā audzējs sadalās augšējos elpceļos vai ieaug blakus esošajos audos. Metastātiskie limfmezgli plaušās var atkārtoti metastazēties uz citiem orgāniem un audiem.

• Sarkomu metastāzes plaušās var ilgi neizpausties un neizraisīt sāpīgus simptomus. Visbiežāk audzēja bojājums tiek atklāts regulāras profilaktiskas krūškurvja rentgena izmeklēšanas laikā.
• Simptomi parādās, ja audzēja procesā ir iesaistīta pleira un bronhi. Šajā gadījumā pacients cieš no sāpēm krūtīs, sausa klepus ar krēpām, iespējama hemoptīze un ilgstoša ķermeņa temperatūras paaugstināšanās.
• Plaušu bojājuma simptomi izraisa vispārēju stāvokļa pasliktināšanos, svara zudumu. Norises gaita lielā mērā ir atkarīga no primārā audzēja, vairākiem vai atsevišķiem bojājumiem un iepriekšējās ārstēšanas.

Ja plaušās ir vairākas metastāzes, tad rentgenā atklājas liela fokusa plaušu audu sablīvēšanās perēkļi ar apaļu formu un skaidrām kontūrām, kas izkaisīti pa visu plaušu teritoriju, bet visbiežāk perifērajās daļās. Iespējama hematogēna maza fokusa metastāze. Ar vairākiem bojājumiem rodas atsevišķas apaļas formas metastāzes ar skaidrām kontūrām, kuru izmērs sasniedz 10 cm.

Ja sarkomas metastāzes plaušās izaug par lieliem bronhiem, tas noved pie bronhostenozes. Rentgena izmeklējumā bojājums izskatās pēc primāra plaušu vēža. Atsevišķas un vairākas metastāzes var sabrukt, veidojot dažāda biezuma dobumus. Visbiežāk sabrukšanas dobums rodas tuvāk metastātiska audzēja mezgla perifērijai. Ja metastāzēm ir limfogēna izplatība, aina ir līdzīga vēža limfangītam. Rentgena izmeklējumā sarkomas metastāzes izskatās kā sakņu paplašinājumi un sablīvējumi, kas iekļūst plaušu audos, vēdekļveida izkliedes un veidojot plānu sietu. Uz sieta raksta fona ir skaidri redzamas mazas mezglainas ēnas.

Diagnozei īpaši svarīgi ir anamnēzes dati, citu orgānu un sistēmu klīniskā izmeklēšana. Biopsija un diferenciāldiagnostika ar plaušu cistu, labdabīgu plaušu bojājumu, primāru plaušu vēzi un pneimoniju ir obligāta.

Sarkomu metastāžu ārstēšana plaušās ir atkarīga no audzēja bojājuma veida. Tādējādi, ja metastāzes ir atsevišķas un parādās pēc primārā audzēja ārstēšanas, t. i., pēc ilga laika perioda, tiek izmantota ķirurģiska ārstēšana. Pacientam tiek izņemts segments vai daiva ar audzēja mezglu. Ja plaušās ir vairākas metastāzes, pacientam tiek nozīmēta ķīmijterapija vai izrakstīti hormonālie medikamenti, kas ir jutīgi pret galveno audzēju.

Staru terapiju izmanto vairāku metastāžu, plaušu sēšanas ar vēža šūnām Ewinga sarkomas, Kapoši sarkomas, osteogēnas un retikulosarkomas gadījumā. Šāda veida ārstēšanu var izmantot, ja ķirurģiska ārstēšana nav iespējama. Visos citos gadījumos ārstēšanai tiek izmantota simptomātiska terapija. Sarkomu metastāzēm plaušās ir slikta prognoze. Pacienta izdzīvošana ilgu laiku ir iespējama, izvadot primāro audzēju un veicot pilnu terapijas kursu.

Kapoši plaušu sarkoma

Kapoši sarkoma plaušās ir sistēmiska slimība, kas visbiežāk skar ādu un gļotādas. Taču šāda veida audzējs ietekmē iekšējos orgānus un limfātisko sistēmu. Kapoši sarkomas izraisīta plaušu bojāšana notiek uz vēža šūnu izplatīšanās fona visā organismā, tas ir, metastāžu rezultātā, lai gan ir iespējami arī atsevišķi plaušu bojājumi.

Slimību raksturo nespecifiski klīniskie simptomi: pēkšņs svara zudums, drudzis. Pacienti var sūdzēties par sāpēm pleirā krūtīs, elpas trūkumu, hemoptīzi, stridoru (smagu, trokšņainu elpošanu). Rentgenizmeklēšanā atklājas divpusēji (parenhimatozi, intersticiāli) infiltrāti. Audzējam ir neskaidras kontūras, masīvs pleiras izsvīdums.

Lai apstiprinātu Kapoši sarkomu, tiek veikta diferenciāldiagnostika un plaušu audu biopsija. Pacientam tiek veikta transbronhiāla un endobronhiāla biopsija, bronhu birstes biopsija un pleiras izmeklēšana. Pacientiem tiek konstatētas tipiskas Kapoši sarkomas izpausmes, kas izskatās kā trahejas un bronhu koka bojājumi.

Plaušu sarkomas diagnoze

Jebkurš ārsts piekritīs, ka jo agrāk slimība tiek diagnosticēta, jo labāka ir pacienta prognoze. Tas jo īpaši attiecas uz onkoloģiskām slimībām. Vēža mānība ir tāda, ka to agrīnā attīstības stadijā var atklāt tikai nejauši, jo vēža audzēji sākotnējā attīstības stadijā neizpaužas nekādā veidā: nav sāpju simptomu, cilvēks jūtas diezgan apmierinoši. Tāpēc pacients konsultējas ar ārstu, kad sāk parādīties sāpīgi simptomi, un tā visbiežāk ir progresējoša, smaga slimības stadija.

Kā tiek diagnosticēta plaušu sarkoma?

• Klīniskie pētījumi: Asins analīzes progresējošas slimības gadījumā uzrāda paaugstinātu ESR un dažādas pakāpes anēmiju.
• Magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI). Ļauj noteikt bojājuma klasifikāciju, audzēja parametrus un tā formu.
• Datortomogrāfija.
• Plaušu rentgena izmeklēšana. Tā ļauj arī noteikt plaušu izmēru un formu, vēža veidojumu klātbūtni un bojājuma raksturu.
• Elektrokardiogramma (EKG) – nepieciešama, lai uzraudzītu sirds darbību.
• Radioizotopu pētījums. Ļauj iegūt atšķirību izotopu kvantitatīvajā saturā veselos un vēža audos.
• Angiogrāfija. Asinsvadu sistēmas darbības traucējumu uzraudzība.
• Biopsija. Paraugu ņemšana histoloģiskai izmeklēšanai, lai noteiktu vēža šūnu veidu.
• Doplera izmeklēšana par plaušu asinsrites sistēmas sirds un asinsvadu darbību.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Plaušu sarkomas profilakse

Lai novērstu slimības attīstību, tiek veikta plaušu sarkomas profilakse. Izšķir primāro un sekundāro profilaksi. Apskatīsim šos slimības profilakses veidus sīkāk:

Primārā profilakse

Šāda veida profilaksi sauc par onkohigiēnisku. Pacients veic medicīnisku un higiēnisku pasākumu kopumu, kuru mērķis ir samazināt un novērst riska faktorus, kas palielina sarkomas risku. Profilakse ietver gaisa piesārņojuma apkarošanu gan mājās, gan darbā.

Vissvarīgākais primārās profilakses posms ir smēķēšanas atmešana. Veselīga dzīvesveida veicināšana un sliktu ieradumu atmešana var desmitiem reižu samazināt ļaundabīgo audzēju rašanos. Tieši aizsardzība pret tabakas dūmiem samazina sarkomas attīstības risku. Vēl viena sarkomas profilakses metode ir pasīvās smēķēšanas samazināšana līdz minimumam.

Sekundārā profilakse

Šāda veida profilakse ietver klīniskas un medicīniskas metodes. Pacientiem tiek veiktas regulāras plaušu profilaktiskās pārbaudes un pirmsvēža procesu ārstēšana. Pastāv noteiktas riska grupas, kurām nepieciešama īpaša uzraudzība, lai novērstu plaušu sarkomu. Riska grupā galvenokārt ietilpst vīrieši, kuri smēķē, kuriem ir ilgstoša tuberkuloze, pneimonija vai hronisks bronhīts. Īpaši apdraudēti ir ilgstoši smēķētāji, kas vecāki par 50 gadiem un kuri iepriekš ir ārstējušies no ļaundabīgiem audzējiem.

Plaušu sarkomas profilakse sastāv no slimības agrīnas diagnostikas. Riska grupas cilvēkiem tiek veikta datortomogrāfija un rentgena izmeklēšana. Ļaundabīgo audzēju ķirurģiska ārstēšana ir arī profilakses metode un novērš metastāžu rašanos.

Šajā virzienā ir diezgan grūti kaut ko ieteikt. Mūsdienās profilaksi var reducēt līdz dažām darbībām, kas var, ja ne novērst slimību, tad vismaz atklāt to agrīnā stadijā. Šādā periodā to ir vieglāk ārstēt, un pacients saņem gaišāku prognozi nākotnei.

• Ja cilvēks bieži cieš no saaukstēšanās, pneimonijas, pneimonijas; ja temperatūra paaugstinās līdz satraucošam līmenim, tad ir jābūt uzmanīgiem un ieteicams veikt pilnīgu medicīnisko pārbaudi specializētā onkoloģijas centrā.
• Ir nepieciešams vadīt aktīvu, veselīgu dzīvesveidu: atmest smēķēšanu…
• Sekojiet līdzi savai imunitātei.

Plaušu sarkomas prognoze

Diezgan daudz kas ir atkarīgs no audzēja veida un slimības nevērības pakāpes, ko klīniskā aina parāda diagnozes noteikšanas laikā. Ja audzēju pārstāv vēža šūnas ar augstu diferenciāciju un tās mutē nenozīmīgā ātrumā, plaušu sarkomas prognoze šajā gadījumā būs pozitīva.

Pateicoties visaptverošai pieejai plaušu sarkomas ārstēšanā, jaunāko sasniegumu izmantošanai, palielinās to pacientu procentuālā daļa, kuriem izdevās izdzīvot piecus gadus( līdz 5-10% no kopējā slimības gadījumu skaita).Ar savlaicīgu operāciju un efektīvu pēcoperācijas periodu var notikt pilnīga atveseļošanās.

Plaušu sarkoma labi reaģē uz ārstēšanu, taču tai ir arī vislielākais recidīvu procents ar plašu metastāžu izplatību.

Prognoze ir atkarīga no ļaundabīgā audzēja lieluma, audzēja atrašanās vietas un veida, kā arī no pacienta vispārējā veselības stāvokļa.

Sarkomai ir vis agresīvākā augšana, agrīna un strauja metastāze. Pacientu ar sarkomu izdzīvošanas rādītājs bez pienācīgas ārstēšanas ir no 3 līdz 5 mēnešiem. Tas liecina, ka pacienti ar sarkomu var nomirt aptuveni sešus mēnešus pēc diagnozes noteikšanas. Sarkoma ir nejutīga pret ķīmijterapiju, atveseļošanās panākumi un pozitīva prognoze lielā mērā ir atkarīga no slimības agrīnas diagnostikas.

Jebkura ļaundabīga audzēja veiksmīga ārstēšana ir ļoti svarīga, jo tie var metastazēties plaušās. Ļoti bieži, atklājot sarkomu, tai ir sekundāra izcelsme, tas ir, tā rodas metastāžu rezultātā no citiem audzēja perēkļiem. Ātra diagnostika un savlaicīga ārstēšana ievērojami palielina pacientu dzīves ilgumu un tāpēc sniedz pozitīvu slimības prognozi.

Cik ilgi cilvēki dzīvo ar plaušu sarkomu?

Saskaroties ar šo patoloģiju, radinieki un draugi, un pat pats pacients, uzdod sev vienu un to pašu jautājumu: "Cik ilgi cilvēki dzīvo ar plaušu sarkomu?"

Vēža ārstēšana ir sarežģīts uzdevums. Un, lai cik skumji tas neizklausītos, tieši plaušu sarkomai ir visaugstākais letālo iznākumu procents. Efektīvas ārstēšanas gadījumā pacientu, kuri izdzīvo aptuveni piecus gadus, procentuālā daļa ir diezgan augsta, taču tikai neliela daļa pacientu izdzīvo ilgāk par pieciem gadiem. Ja ārstēšana netiek veikta vai slimība tiek diagnosticēta pārāk vēlu, šāda pacienta dzīves ilgums ir tikai divi līdz četri mēneši.

Dzīves ilgums lielā mērā ir atkarīgs no:

• No audzēja veida, ko nosaka histoloģija. Piemēram, sīkšūnu vēzis bieži tiek noteikts tikai slimības vēlīnās stadijās, kamēr tas ātri aug un metastazējas. Tieši tas nodrošina visaugstāko nāves gadījumu procentuālo daļu. Lielšūnu vēzis nodrošina labvēlīgu prognozi.
• Šeit nozīmīgu lomu spēlē arī audzēja lieluma parametri.
• Cik plaša ir klīniskā aina par vēža šūnu metastāzēm uz blakus esošajiem orgāniem. Ar lielu bojājuma laukumu ārstēšana vairs var nebūt efektīva.

Tādējādi slimības I stadija skar 50–60% pacientu, un, diagnosticējot slimību II stadijā, 70–85% pacientu šķērso nāves slieksni.

Dzīves ilgums ir atkarīgs no agrīnas diagnostikas un ārstēšanas efektivitātes. Parasti izdzīvo 5–10 % pacientu ar sarkomu. Plaušu sarkomai ir nelabvēlīga prognoze salīdzinājumā ar citiem ļaundabīgu slimību veidiem. Tādējādi piecu gadu izdzīvošanas rādītājs ir 3–17 %.

Plaušu sarkoma ir viena no bīstamākajām un grūtāk ārstējamajām ļaundabīgajām neoplazmām. Audzējs attīstās ātri un metastazējas agri, tāpēc veiksmīgai ārstēšanai ir svarīga agrīna diagnostika un savlaicīga ārstēšana. Nedrīkst aizmirst par preventīviem pasākumiem, kas var novērst neoplazmas.

Plaušu sarkoma ir briesmīga slimība, kas prasa visvairāk pacientu dzīvību. Taču nav pamata izmisumam. Ir jācīnās līdz pēdējam, jo mūsdienu medicīna piedāvā diezgan plašu metožu arsenālu, kas paredzēts, lai palīdzētu vēža slimniekiem ne tikai pārvarēt šo mānīgo slimību, bet arī nākotnē novest cilvēku uz normālu, pazīstamu dzīvi. Katram no mums ir tikai jāpievērš lielāka uzmanība savai veselībai, savlaicīgi jāveic profilaktiskās pārbaudes un, pie mazākajām aizdomām par slimību, nekavējoties jāsazinās ar klīniku.