Perikardijotomija

Ķirurģiska disekcija, tas ir, sirds apkārtējās šķiedrainās membrānas - perikarda - atvēršana, tiek definēta kā perikardiotomija, kas nodrošina piekļuvi sirdij ķirurģiskas iejaukšanās laikā.

Norādes uz procedūru

Sirds ķirurģijā ir nepieciešama piekļuve sirdij, atverot perikardu un hermētisko perikarda dobumu (spraugas veida telpu starp epikardu un perikardu):

• jebkuras etioloģijas miokarda un sirds vadīšanas sistēmas bojājumu gadījumos;
• ja nepieciešams koriģēt sirds anatomiskās anomālijas, piemēram, starpkambaru starpsienas defektu (tās hipertrofiju vai neaizvēršanos), aortas defektus, atrioventrikulāro vārstuļu anomālijas utt.;
• reanimācijas torakotomijas laikā (krūškurvja atvēršana) - kad notiek plaušu saspiešana aiz sirds;
• miokarda izspieduma klātbūtnē - sirds aneirisma;
• koronāro artēriju šuntēšanas veikšanai;
• ja nepieciešama labdabīgu sirds audzēju izņemšana;
• smagas mitrālā vai trikuspidālā vārstuļa prolapsas un smagas stenozes gadījumā, kas prasa to rekonstrukciju vai nomaiņu;
• perikarda iekaisuma dēļ – perikardīts, galvenokārt strutains, konstriktīvs un adhezīvs (ar adhēziju veidošanos starp perikardu un epikardu).

Akūtu sirds traumu, īpaši kombinētu torakoabdominālu traumu, gadījumā diagnostikas nolūkos var veikt steidzamu perikardiotomiju: perikarda loga veidā — transdiafragmatisku vai subksifoīdu — zem krūšu kaula xiphoidālā izauguma (processus xiphoideus). [ 1 ]

Turklāt šīs ķirurģiskās manipulācijas indikācija var būt pārmērīgs šķidruma daudzums sirds perikardā (hidroperikards) vai asiņu uzkrāšanās tajā - sirds hemoperikards. Bet, lai dekompresētu perikardu un izņemtu perikarda izsvīdumu ar aspirācijas palīdzību, vairumā gadījumu tiek veikta punkcija, tas ir, perikarda punkcija, perikardiocentēze.

Sagatavošana

Būtībā sagatavošanās nav paredzēta perikardiotomijai, bet gan konkrētai operācijai (atkarībā no diagnozes), kurai nepieciešama piekļuve sirdij, un pacienti tai tiek sagatavoti iepriekš (izslēdzot akūtus un neatliekamus gadījumus).

Hospitalizētiem pacientiem tiek veiktas asins analīzes (klīniskās, bioķīmiskās, koagulogrammas) un urīna analīzes (vispārējās), kā arī sirds izmeklēšana, kas ietver: elektrokardiogrāfiju (EKG); sirds ultraskaņu - ehokardiogrāfiju; videnes orgānu MRI; sirds asinsvadu rentgenu vai ultraskaņu. [ 2 ]

10–12 stundas pirms operācijas pārtika tiek pārtraukta, atļauts dzert tikai ūdeni. Procedūrai nepieciešama vispārējā anestēzija, tāpēc pacientam jātiekas ar anesteziologu, lai noteiktu piemērotāko pretsāpju līdzekli un tā lietošanas instrukciju, kā arī līdzekli sākotnējai sedācijai. Operācijas rītā pacienta zarnas tiek iztīrītas ar klizmu, pēc tam tiek nomazgātas dušā. [ 3 ]

Ja pacientam ir bijis tromboflebīts vai varikozas vēnas anamnēzē, apakšstilbi tiek pārsieti ar elastīgu saiti.

Tehnika perikardijotomijas

Perikarda maisiņa preparēšanai tiek izmantotas vairākas metodes. Tādējādi, veicot sirds operāciju priekšējās perikardiotomijas laikā, vispirms tiek veikta krūšu kaula vertikāla preparēšana (vidējā sternotomija), un pēc tam perikarda priekšējā virsma tiek preparēta vietā, kur parietālā pleira robežojas ar mediastīnu.

Substernālās perikardiotomijas laikā sirds ķirurgs vertikāli pārgriež ādu un zemādas audus virs xphoidālā izauguma, un iegriezums tiek veikts zem krūškurvja dobuma dibena – virs diafragmas starpsienas kupola augšējās daļas starp krūšu kurvja un vēdera dobumu. Atkarībā no operācijas mērķa xphoidālais izaugums var tikt izgriezts. [ 4 ]

Labā vertikālā perikardiotomija tiek veikta uz leju labajā pusē, paralēli punktam, kur perikards pārklājas ar diafragmu, virzienā uz apakšējo dobo vēnu.

Subksifoidālās perikardiotomijas tehnika ietver vertikālu iegriezumu (5–8 cm) no krūšu kaula distālā gala. Pēc tam xiphoidālais izaugums tiek pacelts, satverts ar skavu, un diafragmas stiprinājuma vieta pie krūšu kaula un pašas diafragmas priekšējā daļa tiek preparēta un ievilkta. Tādējādi perikards tiek vizualizēts, un ķirurgs tajā veic vertikālu iegriezumu. [ 5 ]

Perikarda maisiņa atvēršanai transdiafragmas perikardiotomijas laikā tiek veiktas tādas manipulācijas kā vertikāls iegriezums pa diafragmas cīpslīgās daļas viduslīniju un tās pārvietošana uz leju, kā arī perikarda atdalīšana no pleiras [ 6 ].

Ekstrapleurāla perikardiotomija (saskaņā ar Mintzu) tiek veikta uz perikarda priekšējās virsmas - uzliekot fiksējošās šuves un izdarot griezumu starp šuvēm. Piekļuve perikardam tiek veikta ar garenisku disekciju no xiphoid izauguma gar slīpā vēdera muskuļa augšējo malu - gar 7. ribas skrimšļa apakšējo malu (ar tā daļas rezekciju), perihondrija disekciju un diafragmas ribu daļas atdalīšanu tās piestiprināšanas vietā.

Kontrindikācijas procedūrai

Ķirurģiskas iejaukšanās ir kontrindicētas šādos gadījumos:

• Akūtas infekcijas slimības vai hronisku infekciju (tostarp bronhu un plaušu) saasināšanās;
• drudžains stāvoklis;
• alerģijas akūtā stadijā;
• smaga anēmija;
• asiņošana;
• smagi garīgi traucējumi.

Sekas pēc procedūras

Iespējamās sekas pēc perikardiotomijas var izpausties kā pleiras izsvīduma veidošanās un izsvīdums perikarda dobumā; perikarda tamponāde; intraperikardiālu saaugumu parādīšanās, kas negatīvi ietekmē sirds darbību un koronāro asinsriti. [ 7 ]

Ķirurgi atzīmē arī postperikardiotomijas sindroma attīstību, ko izraisa imūnsistēmas mediēta reakcija uz perikarda vai miokarda bojājumiem, kas izpaužas kā drudzis, sāpes krūtīs, vemšana, aknu palielināšanās, hipotensija un tahikardija. Dažreiz šis stāvoklis progresē līdz sirds tamponādei.

Komplikācijas pēc procedūras

Perikardiotomijas komplikācijas ir atkarīgas no operācijas mērķa un iznākuma, kuras laikā tika veikta piekļuve sirdij. Vairumā gadījumu tās ir saistītas ar sāpēm krūtīs; infekciju; asiņošanu; plaušu darbības traucējumiem atelektāzes attīstības dēļ; asiņu (hemotoraksa) vai gaisa (pneimotoraksa) uzkrāšanos pleiras dobumā. Iespējama arī pēcoperācijas perikardīta attīstība.

Turklāt dažiem pacientiem ir slikta pārgrieztā krūšu kaula dzīšana.[ 8 ]

Aprūpe pēc procedūras

Pēcoperācijas aprūpe un rehabilitācija, kuras daļa ir perikardiotomija, sastāv no pēcoperācijas brūces uz krūtīm antiseptiskas apstrādes, lai novērstu tās infekciju, kas izraisa hiperēmiju, pietūkumu, pastiprinātas sāpes un asiņainu izdalījumu. Ja parādās šādi simptomi, tiek nozīmēta ārstēšana ar antibiotikām.

Katru dienu ir obligāti jāmēra ķermeņa temperatūra. Sāpju gadījumā ārsts izraksta pretsāpju līdzekļus. [ 9 ]

Dušā drīkst iet ne agrāk kā desmit dienas pēc operācijas. Fiziskajām aktivitātēm pēc sirds un koronāro asinsvadu operācijām jābūt dozētām un atbilstošām stāvoklim; pacienti saņem individuālus fizioterapeita ieteikumus.

Pēc operācijas ieteicams ievērot diētu.

Pēc sternotomijas krūšu kauls katram pacientam dzīst atšķirīgi – no diviem līdz četriem mēnešiem, un šajā laikā jāizvairās no slodzes uz krūtīm, tostarp smagu priekšmetu celšanas (maksimāli 2–3 kg), automašīnas vadīšanas vai peldēšanas.