Apostematozs pielonefrīts

Apostematozs pielonefrīts ir strutaina-iekaisuma uroloģiska slimība, kuras laikā parenhīmā, galvenokārt nieru garozā, veidojas vairāki mazi pustuli (apostemi). Šis ir viens no akūta strutaina pielonefrīta veidiem.

[ 1 ], [ 2 ]

Cēloņi apostematozs pielonefrīts

Apostematozā nefrīta attīstībā ir četri patogenētiskie posmi.

• Recidivējoša īslaicīga bakterēmija. Mikroorganismi var iekļūt asinīs caur pielolimfātisko un pielovenozo refluksu no ekstrarenāliem infekcijas perēkļiem, kas atrodas urīnceļu sistēmā. Neliels infekcijas daudzums neizraisa sepses attīstību. Baktērijas iet bojā, un to sabrukšanas produkti izdalās ar urīnu. Šajā gadījumā tiek bojāta glomerulu hemokapilāru membrāna, kas kļūst caurlaidīga mikroorganismiem.
• Ar atkārtotu baktēriju iekļūšanu asinīs, dažas no tām var iziet cauri membrānai un iekļūt kapsulas lūmenā, un pēc tam pirmās kārtas spirālveida kanāliņa lūmenā. Ja aizplūšana caur intrarenālajām kanāliņām nav traucēta, process var aprobežoties ar bakteriūrijas parādīšanos.
• Intrarenālas urīna stāzes vai aizplūšanas caur kanāliņiem palēnināšanās gadījumā (urīnceļu obstrukcija, organisma relatīva dehidratācija) mikroorganismi, kas iekļuvuši glomerulārās kapsulas lūmenā un pirmās kārtas spirālveida kanāliņos, sāk strauji vairoties. Neskatoties uz saskari ar infekcijas perēkļiem, epitēlijs un bazālā membrāna šajās daļās netiek bojātas.
• Pārvietojoties pa līkumoto kanāliņu, savairojušies mikroorganismi nonāk urīnā, kas tiem ir nelabvēlīga vide. Sākas masīva baktēriju agresija pret relatīvi vāji aizsargātajām kanāliņu epitēlija šūnām. Vienlaikus notiek vardarbīga, bet aizkavēta leikocītu reakcija, ko pavada liela skaita leikocītu iekļūšana kanāliņu lūmenā. Epitēlija šūnas sadalās un iet bojā. Daudzviet plīst bazālā membrāna. Otrās kārtas līkumotā kanāliņa stipri inficētais saturs iekļūst nieres intersticiālajā audā. Ja mikroflora ir pietiekami virulenta un organisma aizsargspējas ir novājinātas, primārie peritubulārie infiltrāti kļūst strutaini. Strutas lokalizējas nieru garozas virspusējos slāņos, jo tieši tur atrodas lielākā daļa otrās kārtas līkumoto kanāliņu. Abscesi ir mazi (peritubulārie infiltrāti nevar sasniegt lielus izmērus), to ir daudz (masīva infekcijas invāzija notiek caur ievērojamu skaitu glomerulu). Tos vāji norobežo leikocītu un saistaudu stublājs. Nepietiekamas izolācijas dēļ tiek novērota ievērojama strutainu iekaisuma produktu resorbcija. Tas var izraisīt gan lokālus (akūtu deģenerāciju, līdz pat tubulārā epitēlija nekrozei), gan vispārējus traucējumus, ko izraisa akūti attīstīta infekciozi-septiska toksēmija. Starp vispārējiem traucējumiem priekšplānā izvirzās izmaiņas sirds un asinsvadu, nervu, elpošanas sistēmu un aknu funkcijās. Iespējamas sekundāras (toksiski-septiskas) deģeneratīvas izmaiņas kontralaterālajā nierē, līdz pat pilnīgai tubulārā epitēlija nekrozei un kortikālajai nekrozei, kas noved pie akūtas nieru mazspējas attīstības. Ilgstošas apostematoza nefrīta gaitas gadījumā var novērot arī citas patoloģiskā procesa izpausmes. Ar apmierinošu aizsargreakciju un normālu floras virulenci atsevišķas apoēmas saplūst, tās norobežo blīvāks šūnu un pēc tam saistaudu stublājs, pārvēršoties abscesos. Vienlaikus pastiprinās fibroplastiskā reakcija. Nieres saistaudi aug, kļūst rupji. Tajā parādās fokāli infiltrāti, kas sastāv no limfocītiem un plazmas šūnām. Daudzu intrarenālo artēriju intima sabiezē. Dažas vēnas trombozē. Rezultātā var rasties nieru parenhīmas relatīvās išēmijas zonas. Citos gadījumos iekaisuma process izplatās uz visu orgāna saistaudu stromu, kas ir pakļauta difūzai masīvai polimorfonukleāro leikocītu infiltrācijai. Tāpēc intrarenālajos traukos rodas smagas izmaiņas (artēriju tromboze), veidojoties lokālām išēmijas zonām. Superinfekcija bieži var izraisīt nieru karbunkula attīstību uz apostematoza nefrīta fona.

Ar apostematozo nefrītu skartā niere ir palielināta, zili ķiršu vai zili violetā krāsā. Tās šķiedrainā kapsula ir sabiezējusi, starpnieres tauku kapsula ir tūskaina. Pēc kapsulas izņemšanas virsma asiņo. Uz tās redzami vairāki iekaisuma perēkļi, kas izskatās kā 1–2,5 mm diametra pustulas, kas atrodas atsevišķi vai grupās. Ar lielu pustulu skaitu niere kļūst ļengana (parenhīmas tūskas un distrofijas dēļ). Mazas pustulas ir redzamas ne tikai garozā, bet arī serdē (retos gadījumos tās atrodas tikai serdē).

[ 3 ]

Simptomi apostematozs pielonefrīts

Apostematoza nefrīta simptomi lielā mērā ir atkarīgi no urīna izdalīšanās traucējumu pakāpes. Hematogēnā (primārā) apostematoza nefrīta gadījumā slimība izpaužas pēkšņi (bieži pēc hipotermijas vai pārslodzes, ko izraisījusi interkurenta infekcija). Slimība sākas ar strauju ķermeņa temperatūras paaugstināšanos (līdz 39–40 °C vai vairāk), kas pēc tam ātri pazeminās; stipri drebuļi, spēcīga svīšana. Parādās smagas intoksikācijas simptomi: vājums, tahikardija, galvassāpes, slikta dūša, vemšana, adinamija, pazemināts asinsspiediens. 5.–7. dienā pastiprinās sāpes jostasvietā, kas slimības sākumā ir blāvas. Tas izskaidrojams ar nieru fibrozās kapsulas iesaistīšanos procesā vai pustulu plīsumu.

Parasti jau slimības sākumā sāpīgums tiek noteikts, palpējot atbilstošo zonu, palielinātu nieri. Primārā apostematozā nefrīta gadījumā process var būt divpusējs, taču slimība ne vienmēr sākas vienlaicīgi abās pusēs. Sākumā urīnā var nebūt izmaiņu. Vēlāk tiek konstatēta leikocitūrija, proteinūrija, patiesa bakteriūrija, mikrohematūrija. Asins aina ir raksturīga sepsim: hiperleikocitoze, asins formulas nobīde pa kreisi, leikocītu toksiska granulācija, hipohroma anēmija, paaugstināts ESR, hipoproteinēmija.

Ilgstošas gaitas gadījumā pastiprinās sāpes nieru apvidū, rodas vēdera priekšējās sienas muskuļu stīvums skartajā pusē un vēderplēves kairinājuma simptomi. Infekcija caur limfvadu var iekļūt pleirā un izraisīt eksudatīvu pleirītu, empiēmu. Rodas septicēmija, septikopēmija. Var novērot ekstrarenālus strutaina iekaisuma perēkļus - plaušās (metastātiska pneimonija), smadzenēs (smadzeņu abscess, bazālais meningīts), aknās (aknu abscess) un citos orgānos. Attīstās akūta nieru mazspēja un aknu mazspēja, rodas dzelte.

Apostematozs nefrīts, ja to neārstē savlaicīgi vai nepareizi, var izraisīt urosepsi.

Sekundārais apostematozais nefrīts, atšķirībā no primārā, parasti sākas 2-3 dienas (dažreiz vēlāk) pēc nieru kolikas lēkmes. Dažreiz tas attīstās uz hroniskas urīnceļu obstrukcijas fona, kā arī drīz pēc nieru vai urīnvada operācijas urolitiāzes gadījumā, pēc urīnpūšļa rezekcijas, adenomektomijas. Visbiežāk process parādās, ja pēcoperācijas periodu sarežģī urīnceļu obstrukcija, nieru vai urīnvada urīnceļu fistula. Slimība sākas ar drebuļiem un pastiprinātām sāpēm jostasvietā. Pēc tam primārais un sekundārais apostematozais nefrīts norit gandrīz identiski.

[ 4 ]

Veidlapas

Izšķir primāro un sekundāro akūto strutaino pielonefrītu. Primārais akūtais strutainais pielonefrīts rodas uz iepriekš neizmainītas nieres fona, sekundārais - uz esošas slimības (piemēram, urolitiāzes) fona. Urīnceļu nosprostojuma gadījumā process ir vienpusējs, hematogēnas izcelsmes gadījumā - divpusējs.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostika apostematozs pielonefrīts

Apostematoza nefrīta diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz anamnēzes datu, klīnisko pazīmju, laboratorisko, rentgenoloģisko un radioloģiskās izmeklēšanas metožu rezultātu analīzi. Tiek salīdzināts leikocītu līmenis asinīs, kas ņemtas no pirksta un abiem jostasvietas rajoniem (leikocitoze būs augstāka skartajā pusē). Jostasvietas rajona vispārējā rentgenogrammā ir palielināta skartās nieres ēna, jostasvietas muskuļa kontūra šajā pusē nav vai ir izlīdzināta, un ir atzīmēts mugurkaula izliekums skartā orgāna virzienā. Perinālo audu iekaisuma tūskas dēļ ap nieri ir redzama retināta mala. Attīstoties patoloģiskajam procesam iegurnī vai urīnvadā, novērojama urīnceļu akmens ēna. Informatīva ir ekskrēcijas urogrāfija. Urogrammās nav novērojama nieru kustīgums elpošanas laikā. Urinēšanas funkcija ir samazināta vai tās nav, skartās nieres izdalītās kontrastvielas ēnas intensitāte ir zema, orgāns ir palielināts, otrās kārtas kausiņi nav kontūrēti vai ir deformēti. Nieru palielināšanos var noteikt, izmantojot tomogrammu un ultraskaņu. Ehogrāfiskās izmeklēšanas laikā tiek atklāti šādi apostematozā pielonefrīta simptomi:

• hipoehogēni perēkļi parenhimā ar sākotnējiem izmēriem līdz 2-4 mm:
• nieru garozas un serdes sabiezēšana:
• palielināta perirālo audu ehogenitāte:
• kapsulas sabiezējums līdz 1-2 mm:
• krūzīšu un iegurņa deformācija;
• nieru iegurņa sieniņu sabiezēšana.

Doplerogrāfija atklāj lokālu asinsvadu modeļa izsīkumu, īpaši kortikālajā slānī.

Dinamiskā scintigrāfija atklāj asinsvadu sistēmas, sekrēcijas un izvadīšanas traucējumus. Obstruktīvais renogrammas veids norāda uz patoloģisku procesu nierēs.

Veicot spirālveida datortomogrāfiju, ir iespējams iegūt šādas slimības pazīmes:

• nevienmērīgs nieru blīvuma samazinājums;
• nieru parenhīmas sabiezēšana.

Primārais apostematozs nefrīts tiek diferencēts no infekcijas slimībām, subfreniska abscesa, akūta holecistopankreatīta, akūta holangīta, akūta apendicīta, akūta pleirīta.

[ 8 ], [ 9 ]

Profilakse

Apostematozā nefrīta profilakse sastāv no savlaicīgas pielonefrīta diagnostikas un ārstēšanas, šķēršļu likvidēšanas, kas kavē urīna aizplūšanu no augšējiem urīnceļiem, un infekcijas perēkļu sanitārijas organismā.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Prognoze

Divpusējam apostematozajam pielonefrītam ir nelabvēlīga prognoze, mirstība sasniedz 15%. Vēlu smagu komplikāciju attīstības iespēja pēc orgānu saglabāšanas operācijām (biežas hroniska pielonefrīta paasināšanās, nefrogēna arteriāla hipertensija, operētās nieres saraušanās, akmeņu veidošanās utt.) diktē nepieciešamību pēc pacientu aktīvas medicīniskās pārbaudes mūža garumā.