Nogurušo pileonefrīts grūtniecības laikā

Pēdējos gados grūtniecības laikā pielonefrīts (īpaši ar strutaini destruktīviem nieru bojājumiem) ir reģistrēts daudz biežāk nekā grūtniecēm citās valstīs.

Pielonefrīta izplatības pieaugums grūtniecības laikā un tā komplikācijas ir saistītas ar nelabvēlīgiem vides un sociālajiem faktoriem, kas rada apstākļus grūtnieces aizsargmehānismu samazināšanai. To sabrukšanu veicina arī pārslodze, vitamīnu deficīts, samazināta imunitāte, vienlaicīgas infekcijas slimības un citi faktori.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cēloņi pielonefrīts grūtniecības laikā

Pielonefrīts grūtniecības laikā tiek klasificēts kā slimība, kas nelabvēlīgi ietekmē gan mātes ķermeni, gan augošo augli. Tā rašanās var izraisīt tādas nopietnas komplikācijas kā strutaini nekrotiski nieru bojājumi un sepse. Ar pielonefrītu grūtniecības laikā palielinās priekšlaicīgu dzemdību, spontāno abortu, augļa intrauterīnās nāves un citu dzemdniecības komplikāciju iespējamība. Vēlākā pārbaudē pēc pielonefrīta grūtniecības laikā daudzām sievietēm tiek atklāts hronisks pielonefrīts, nefrolitiāze, nefroskleroze, arteriāla hipertensija utt.

Akūts pielonefrīts var rasties grūtniecības, dzemdību un tūlītējā pēcdzemdību periodā, tāpēc šo komplikāciju visbiežāk sauc par akūtu gestācijas pielonefrītu.

Ir akūts gestācijas pielonefrīts grūtniecēm (visbiežāk atklāts), sievietēm dzemdību laikā un sievietēm, kas dzemdējušas (pēcdzemdību pielonefrīts).

Līdz pat 10% grūtnieču ar akūtu pielonefrītu cieš no strutaini destruktīvām slimības formām. Starp tām dominē karbunkuli, to kombinācija ar apostemām un abscesiem. Lielākajai daļai grūtnieču attīstās vienpusējs akūts pielonefrīts, labās puses izaugums tiek atklāts 2-3 reizes biežāk nekā kreisās puses izaugums. Pašlaik pielonefrīts ir otra izplatītākā ekstragenitālā slimība grūtniecēm. Pielonefrīts grūtniecības laikā biežāk sastopams sievietēm pirmās grūtniecības laikā (70-85%) un pirmdzemdētājām nekā sievietēm, kas dzemdē atkārtoti. Tas izskaidrojams ar adaptācijas mehānismu nepietiekamību imunoloģiskajām, hormonālajām un citām izmaiņām, kas raksturīgas sievietes organismam grūtniecības periodā.

Visbiežāk pielonefrīts grūtniecības laikā rodas grūtniecības otrajā un trešajā trimestrī. Par kritiskiem periodiem tā attīstībai tiek uzskatītas 24.–26. un 32.–34. grūtniecības nedēļas, ko var izskaidrot ar slimības patogenēzes īpatnībām grūtniecēm. Retāk pielonefrīts grūtniecības laikā izpaužas dzemdību laikā. Pielonefrīts dzemdētājām parasti rodas 4.–12. dienā pēcdzemdību periodā.

Pielonefrīta cēloņi grūtniecības laikā ir dažādi: baktērijas, vīrusi, sēnītes, vienšūņi. Visbiežāk akūtu pielonefrītu grūtniecības laikā izraisa oportūnistiski zarnu grupas mikroorganismi (E. coli, Proteus). Vairumā gadījumu tas notiek kā bērnības pielonefrīta turpinājums. Iekaisuma procesa aktivācija bieži notiek pubertātes laikā vai dzimumdzīves sākumā (ar deflorācijas cistīta un grūtniecības rašanos). Etioloģiskais mikrobu faktors ir vienāds visām pielonefrīta klīniskajām formām grūtniecības laikā, un urīnceļu infekcijas anamnēze ir konstatēta vairāk nekā pusei sieviešu, kuras grūtniecības laikā cieš no pielonefrīta.

Grūtniecēm konstatēta asimptomātiska bakteriūrija ir viens no slimības attīstības riska faktoriem. Pats bakteriālais izraisītājs neizraisa akūtu pielonefrītu, bet bakteriūrija grūtniecēm var izraisīt pielonefrītu grūtniecības laikā. Asimptomātiska bakteriūrija novērojama 4–10% grūtnieču, un akūts pielonefrīts tiek konstatēts 30–80% no pēdējām. Bakteriūrija grūtniecēm ir viens no pielonefrīta attīstības riska faktoriem jaundzimušajiem. Tā ir bīstama mātei un auglim, jo var izraisīt priekšlaicīgas dzemdības, preeklampsiju un augļa nāvi. Ir zināms, ka grūtnieces urīns ir laba vide baktēriju (īpaši E. coli) vairošanai. Tāpēc savlaicīga bakteriūrijas atklāšana un ārstēšana ir īpaši svarīga iespējamo komplikāciju novēršanai.

Asimptomātiskas bakteriūrijas biežumu grūtniecēm ietekmē sievietes seksuālā aktivitāte pirms grūtniecības, dažādu urīnceļu malformāciju klātbūtne un slikta personīgā higiēna.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenesis

Pielonefrīta patoģenēzē grūtniecības laikā lomu spēlē dažādi faktori, un hemo- un urodinamisko traucējumu mehānismi var mainīties atkarībā no gestācijas vecuma. Svarīga loma pielonefrīta patoģenēzē grūtniecības laikā pieder augšējo urīnceļu urodinamikas traucējumiem, kuru cēloņi var būt gan hormonālie, gan kompresijas faktori. Grūtniecības sākumposmā tiek atzīmētas dzimumhormonu attiecības izmaiņas, kam seko neirohumorāla ietekme uz alfa un beta adrenerģiskajiem receptoriem, kā rezultātā samazinās augšējo urīnceļu tonuss. Par galveno pielonefrīta patoģenētisko faktoru grūtniecības laikā vēlākos grūtniecības posmos tiek uzskatīts dzemdes mehāniskais spiediens uz urīnvadiem.

Papildus iepriekšminētajiem mehānismiem, grūtniecības laikā pielonefrīta attīstībā svarīgu lomu spēlē urodinamiskās izmaiņas augšējos urīnceļos, vezikoureterālais reflukss, imūnsistēmas nomākšana un ģenētiskā predispozīcija.

Iegurņa pamatnes sistēmas paplašināšanās tiek novērota no 6. līdz 10. grūtniecības nedēļai, un to novēro gandrīz 90% grūtnieču. Tieši šajā periodā notiek hormonālā disociācija: estrona un estradiola saturs asinīs ievērojami palielinās 7.–13. grūtniecības nedēļā, bet progesterona saturs – 11.–13. grūtniecības nedēļā. 22.–28. grūtniecības nedēļā palielinās glikokortikoīdu koncentrācija asinīs. Ir noteikts, ka progesterona ietekme uz urīnvadu ir līdzīga beta adrenerģiskajai stimulācijai un izraisa augšējo urīnceļu hipotensiju un diskinēziju. Palielinoties estradiola līmenim, samazinās alfa receptoru aktivitāte. Hormonu nelīdzsvarotības dēļ rodas augšējo urīnceļu urodinamikas traucējumi, samazinās iegurņa pamatnes sistēmas un urīnvadu tonuss, un to kinētiskā reakcija palēninās.

Urīna aizplūšanas traucējumi urīnceļu atonijas dēļ noved pie patogēnās mikrofloras aktivizēšanās, un iespējamais vezikoureterālais reflukss veicina mikroorganismu iekļūšanu nieru parenhīmas serdes intersticiālajā vielā.

Tādējādi grūtniecēm iekaisuma izmaiņas nierēs ir sekundāras un saistītas ar augšējo urīnceļu urodinamikas traucējumiem hormonālās nelīdzsvarotības dēļ.

Estrogēnu koncentrācijas izmaiņas veicina patogēno baktēriju, galvenokārt E. coli, augšanu, ko izraisa limfocītu funkcijas samazināšanās. Šajā gadījumā pielonefrīts kā tāds var nerasties, rodas tikai bakteriūrija. Pēc tam pielonefrīts attīstās uz augšējo urīnceļu urodinamikas traucējumu fona. Glikokortikoīdu koncentrācijas palielināšanās asinīs 22.–28. grūtniecības nedēļā veicina iepriekš uzsāktā latentā iekaisuma procesa aktivizēšanos nierēs.

Grūtniecības beigās apakšējo urīnvadu (īpaši labā) saspiešana palielinātas dzemdes dēļ noved pie urīna izplūdes no nierēm pārkāpuma. Urīnceļu urodinamikas traucējumi grūtniecības otrajā pusē, kad visbiežāk rodas akūts pielonefrīts, galvenokārt tiek izskaidroti ar dinamiskām anatomiskām un topogrāfiskām attiecībām starp vēdera priekšējo sienu, dzemdi ar augli, iegurņa kaula gredzenu un urīnvadiem.

Urīnvadītāja saspiešana ar dzemdi, kas palielināta un pagriezta ap garenisko asi pa labi, veicina augšējo urīnceļu paplašināšanos un pielonefrīta attīstību. Ir konstatēts, ka augšējo urīnceļu paplašināšanās notiek jau 7.-8. grūtniecības nedēļā, kad vēl nav grūtnieces dzemdes mehāniskas ietekmes uz urīnvadu. Tiek uzskatīts, ka jo lielāka ir augšējo urīnceļu paplašināšanās pakāpe, jo lielāks ir pielonefrīta attīstības risks grūtniecības laikā. Dažādā pakāpē izteikta nieru iegurņa un urīnvada paplašināšanās līdz krustojumam ar iegurņa asinsvadiem ir novērojama 80% grūtnieču un 95% pirmdzemdētāju.

Grūtniecēm traucēta augšējo urīnceļu urodinamika bieži ir saistīta ar augļa prezentāciju. Piemēram, urīnvadu saspiešana tiek novērota lielākajai daļai grūtnieču ar augļa cefalisku prezentāciju, un tā netiek reģistrēta ar pēdējo iegurni vai šķērsvirziena pozīciju. Dažos gadījumos traucēta urīna izvadīšana no augšējiem urīnceļiem grūtniecēm var būt saistīta ar labās olnīcas vēnu sindromu. Šajā gadījumā urīnvadam un labajai olnīcas vēnai ir kopīgs saistaudu apvalks. Palielinoties vēnas diametram un spiedienam tajā grūtniecības laikā, rodas labā urīnvada saspiešana vidējā trešdaļā, kas noved pie urīna aizplūšanas no nieres pārkāpuma. Labās olnīcas vēnas paplašināšanās var būt saistīta ar to, ka tā ieplūst nieru vēnā taisnā leņķī. Labās olnīcas vēnu sindroms izskaidro biežāku akūta labās puses pielonefrīta attīstību grūtniecēm.

Vezikoureterālais reflukss ir viens no pielonefrīta attīstības patogēnajiem mehānismiem grūtniecības laikā. Vezikoureterālais reflukss tiek novērots gandrīz 18% klīniski veselu grūtnieču, savukārt grūtniecēm, kuras iepriekš ir cietušas no akūta pielonefrīta, tā izplatība ir vairāk nekā 45%.

Jaunākie pētījumi liecina, ka gan hormonālas neatbilstības, gan urīnceļu leiomiocītu bazālo membrānu bojājumi visos līmeņos noved pie vezikoureterālā segmenta mazspējas un vezikoureterālā refluksa attīstības grūtniecēm. Kausa velves plīsums nieru iegurņa refluksa rezultātā un tā rezultātā notiekoša urīna infiltrācija nieru un urīnceļu sinusa intersticiālajos audos ir saistīta ar akūtiem asinsrites traucējumiem nierēs un orgānu hipoksiju, kas arī rada labvēlīgus apstākļus pielonefrīta attīstībai.

Parasti, kad urīnpūslis dabiski piepildās līdz ar fizioloģisku vēlmi urinēt, vēdera sasprindzinājums un urīnpūšļa iztukšošanās neizraisa nieru iegurņa paplašināšanos, t.i., refluksa nav.

Saskaņā ar ultraskaņas datiem grūtniecēm izšķir šādus vezikoureterālā refluksa veidus:

• kad vēdera muskuļi ir saspringti un urīnpūslis ir piepildīts pirms fizioloģiskā vēlme rodas vai pēc urinēšanas, tiek atzīmēta nieru iegurņa paplašināšanās, bet 30 minūšu laikā pēc nieru iegurņa iztukšošanas tas pilnībā samazinās;
• kad vēdera muskuļi ir saspringti un urīnpūslis ir piepildīts pirms fizioloģiskā vēlme rodas vai pēc urinēšanas, tiek atzīmēta nieru iegurņa paplašināšanās, bet 30 minūšu laikā pēc iztukšošanas nieru iegurnis tiek iztukšots tikai uz pusi no tā sākotnējā izmēra;
• Pirms urinēšanas nieru iegurnis un kausiņi paplašinās, un pēc tam aizture vēl vairāk palielinās un pēc 30 minūtēm neatgriežas sākotnējā lielumā.

Grūtniecības laikā limfoīdie orgāni tiek pārstrukturēti, kas ir saistīta ar supresoru šūnu mobilizāciju. Grūtniecību pavada aizkrūtes dziedzera involūcija, kura masa līdz 14. grūtniecības dienai samazinās 3-4 reizes salīdzinājumā ar sākotnējo. Dziedzera hipotrofija saglabājas ilgāk par 3 nedēļām pēc dzemdībām.

Ne tikai T šūnu skaits, bet arī to funkcionālā aktivitāte ir ievērojami samazināta, kas ir saistīta ar steroīdo dzimumhormonu tiešu un netiešu (caur virsnieru dziedzeriem) ietekmi uz tām. Grūtniecēm, kas cieš no akūta pielonefrīta, ir izteiktāka T limfocītu skaita samazināšanās un B limfocītu satura palielināšanās nekā sievietēm ar normālu grūtniecību. Šo rādītāju normalizēšanās ārstēšanas laikā var kalpot par atveseļošanās kritēriju. Grūtniecēm ar akūtu pielonefrītu ir ne tikai leikocītu fagocitārās aktivitātes un fagocītu indeksa samazināšanās, bet arī nespecifisko aizsardzības faktoru nomākšana (komplementa komponentu un lizocīma satura samazināšanās).

Tūlītējā pēcdzemdību periodā ne tikai saglabājas tie paši akūta pielonefrīta attīstības riska faktori kā grūtniecības laikā, bet rodas arī jauni:

• lēna dzemdes kontrakcija, kas joprojām var radīt urīnvadu saspiešanu 5-6 dienas pēc dzemdībām;
• grūtniecības hormoni, kas mātes organismā saglabājas līdz pat 3 mēnešiem pēc dzemdībām un uztur urīnceļu paplašināšanos;
• pēcdzemdību perioda komplikācijas (nepilnīga placentas atdalīšanās, asiņošana, dzemdes hipo- un atonija);
• Dzimumorgānu iekaisuma slimības:
• agrīnā pēcdzemdību perioda uroloģiskas komplikācijas (akūta urīna aizture un ilgstoša urīnpūšļa kateterizācija).

Diezgan bieži akūts pēcdzemdību pielonefrīts tiek atklāts sievietēm, kurām grūtniecības laikā ir bijis akūts gestācijas pielonefrīts.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi pielonefrīts grūtniecības laikā

Pēdējos gados pielonefrīta simptomi grūtniecības laikā ir mainījušies, kas sarežģī agrīnu diagnostiku. Akūta pielonefrīta simptomus grūtniecēm izraisa iekaisuma attīstība uz traucētas urīna izplūdes no nierēm fona. Slimības sākums parasti ir akūts. Ja akūts pielonefrīts attīstās pirms 11.–12. grūtniecības nedēļas, tad pacientiem pārsvarā ir vispārēji iekaisuma simptomi (drudzis, drebuļi, svīšana, paaugstināta ķermeņa temperatūra, galvassāpes). Tiek novērots vājums, adinamija, tahikardija. Vēlākā grūtniecības stadijā rodas arī lokāli pielonefrīta simptomi grūtniecības laikā (sāpes jostasvietā, sāpīga urinēšana, nepilnīgas urīnpūšļa iztukšošanās sajūta, makrohematūrija). Sāpes jostasvietā var izstarot uz vēdera augšdaļu, cirkšņa apvidu, lielajām kaunuma lūpām.

Hektiska temperatūras paaugstināšanās, kas pacientiem rodas noteiktos intervālos, var būt saistīta ar strutainu perēkļu veidošanos un bakterēmiju nierēs. Dzemdību laikā pielonefrīta simptomus grūtniecības laikā maskē organisma reakcija uz dzemdību aktu. Dažām sievietēm ar akūtu pielonefrītu mātēm kļūdaini tiek diagnosticēts endometrīts, perimetrīts, sepse, apendicīts. Tas parasti rodas 13.-14. dienā pēc dzemdībām un to raksturo sasprindzinājums, sāpes labās iegurņa muskuļos, kas izstaro uz muguras lejasdaļu, augsta temperatūra, drebuļi, neskaidri vēderplēves kairinājuma simptomi, kas bieži vien kalpo par iemeslu apendektomijai.

Diagnostika pielonefrīts grūtniecības laikā

Daudzu diagnostikas metožu izmantošana akūta gestācijas pielonefrīta gadījumā grūtniecības laikā ir ierobežota. Tas jo īpaši attiecas uz rentgena izmeklējumiem. Radiācijas slodze uz augli nedrīkst pārsniegt 0,4–1,0 rad. Tomēr ekskrēcijas urogrāfija pat šajā režīmā rada tam nopietnus draudus. Ir zināms, ka ar apstarošanu no 0,16 līdz 4 rad (vidējā deva – 1,0 rad) leikēmijas attīstības risks bērnam palielinās gandrīz divas reizes, bet ļaundabīgu audzēju attīstības risks jaundzimušajiem – trīs vai vairāk reizes. Ekskrēcijas urogrāfija grūtniecēm tiek lietota tikai izņēmuma gadījumos – ārkārtīgi smagas pielonefrīta formas gadījumā grūtniecības laikā. Parasti to izraksta tikai tām pacientēm, kurām medicīnisku iemeslu dēļ tiks veikta grūtniecības pārtraukšana.

Pēcdzemdību pielonefrīta diagnosticēšanai rentgena un radioizotopu pētījumu metodes ieteicams lietot tikai tūlītējā pēcdzemdību periodā.

Laboratoriskie testi ir obligāta metode pielonefrīta diagnosticēšanai grūtniecības laikā; to kompleksā ietilpst vispārējs urīna un asins tests, bakterioloģiska asins analīze, lai noteiktu bakteriūrijas pakāpi un izolēto organismu jutību pret antibiotikām, kā arī trombocītu funkcionālās aktivitātes noteikšana.

Visinformatīvākie un objektīvākie kritēriji akūta pielonefrīta smaguma pakāpei ir asins koagulācijas sistēmas un imunoloģisko testu rādītāji, leikocītu intoksikācijas indekss un vidēja molekulmasa peptīdu saturs.

Tiek piedāvāta metode nieru temperatūras aprēķināšanai, pamatojoties uz to mikroviļņu starojumu, kas ir pilnīgi nekaitīga mātei un auglim un ko var izmantot kā papildu metodi pielonefrīta diagnosticēšanai grūtniecības laikā.

Instrumentālās metodes pielonefrīta diagnostikai grūtniecības laikā, tostarp urīnvadu un nieru iegurņa kateterizācija, tiek reti izmantotas. Pat urīnpūšļa suprapubiskas punkcijas veikšana urīna analīzei grūtniecēm tiek uzskatīta par bīstamu, kas ir saistīta ar iespējamām izmaiņām urīnceļu un dzimumorgānu topogrāfiski-anatomiskajās attiecībās grūtniecības laikā.

Urīnpūšļa kateterizācija nav ieteicama, jo jebkura instrumenta ievadīšana caur urīnizvadkanālu urīnpūslī ir saistīta ar infekcijas risku no urīnizvadkanāla un urīnpūšļa priekšējās līdz aizmugurējai daļai. Tomēr, ja terapeitiskiem nolūkiem jāievieto urīnvada katetrs vai stents, ieteicams veikt urīnvadu iepriekšēju kateterizāciju, lai iegūtu urīnu no skartās nieres (selektīvai izmeklēšanai).

Vadošā loma pielonefrīta diagnostikā grūtniecības laikā pieder nieru ultraskaņai. Tā ļauj ne tikai noteikt augšējo urīnceļu paplašināšanās pakāpi un nieru parenhīmas stāvokli, bet arī atklāt netiešas vezikoureterālā refluksa pazīmes. Ultraskaņas laikā tiek noteikts retināts oreols ap nieri, tā kustīgums ir ierobežots, un augšējo urīnceļu paplašināšanās ir samazināta dažādās ķermeņa pozīcijās. Pielonefrīta ultrasonogrāfiskās pazīmes grūtniecības laikā ir nieru izmēra palielināšanās, parenhīmas ehogenitātes samazināšanās, ovāli apaļas formas (piramīdas) samazinātas ehogenitātes perēkļu parādīšanās un nieru kustīguma samazināšanās.

Dažreiz tiek atzīmēta nieru parenhīmas biezuma palielināšanās līdz 2,1±0,3 cm un tās ehogenitātes palielināšanās. Karbunkulu un abscesu gadījumā parenhīmas heterogenitāte tiek noteikta kombinācijā ar tās biezuma nevienmērīgumu, ehogenitātes perēkļiem ar diametru 1,7–2,7 cm, pilnīgu nieres kustīguma trūkumu dziļas elpošanas laikā un nieru iegurņa paplašināšanos. Mūsdienu ultraskaņas ierīces nodrošina iespēju kvantitatīvi novērtēt ehogenitātes blīvumu, ko plaši izmanto pielonefrīta diagnostikā grūtniecības laikā.

Vēl viena kvantitatīvās novērtēšanas metode ir doplerogrāfija, nosakot intensitātes un pulsācijas indeksu, sistoliskā-diastoliskā attiecību starp tilpuma asins plūsmas ātrumu un nieru artērijas diametru.

Destruktīvu pielonefrīta formu diagnostika grūtniecības laikā rada ievērojamas grūtības un balstās uz klīniskiem, laboratoriskiem un ultraskaņas datiem, kas tiek analizēti dinamikā. Galvenais stāvokļa smaguma kritērijs ir intoksikācijas smagums. Satraucošas pazīmes, kas norāda uz destruktīvām izmaiņām nierēs, ir pastāvīgi augsta ķermeņa temperatūra, kas ir rezistenta pret antibiotiku terapiju, kreatinīna un bilirubīna koncentrācijas palielināšanās asinīs. Nieru karbunkula gadījumā tiek vizualizēti lieli parenhīmas apgabali ar ehogenitātes palielināšanos vai samazināšanos (atkarībā no procesa attīstības fāzes) un nieres ārējās kontūras deformāciju. Nieru abscess tiek definēts kā noapaļots veidojums ar samazinātu ehogenitāti.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]