Bronhiolitis obliterans: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Obliterējošais bronhiolīts ir slimība no "mazo elpceļu slimību" grupas, kurā tiek skarti bronhioles - elpceļi ar diametru mazāku par 2-3 mm, kuriem nav skrimšļa pamatnes un gļotādas dziedzeru.

Izšķir terminālās un elpošanas bronholas. Terminālās (membranozās) bronholas ir gaisu vadoši elpceļi, to sienā ir gludās muskulatūras šūnas. Terminālās bronholas iedala 1., 2. un 3. kārtas elpošanas bronhiolos.

Trešās kārtas elpošanas bronhioli sazarojas alveolārajās ejās, kas atzarojas 1 līdz 4 reizes un beidzas ar alveolāriem maisiņiem. Trīs elpošanas bronhiolu, alveolāro eju un alveolāro maisiņu paaudzes veido elpošanas sadaļu, kur notiek gāzu apmaiņa starp gaisu un asinīm.

Elpošanas ceļu bronhiolu sienā ir ciliāras epitēlija šūnas un alveolocītu, un tajā nav gludo muskuļu šūnu. Ciliāro šūnu skaits samazinās, elpošanas ceļu bronhiolām sazarojoties, un palielinās bezciliāro kuboidālo šūnu skaits.

Elpošanas bronhioli ir pārejas elpceļi, t.i., tie piedalās gan gaisa pārejā, gan gāzu apmaiņā.

Mazo elpceļu šķērsgriezuma laukums ir 53–186 cm3 ^, kas ir daudzkārt lielāks nekā trahejas (3–4 cm3 ⁾ un lielo bronhu (4–10 cm3 ⁾ laukums. Mazie elpceļi veido tikai 20% no kopējās elpošanas pretestības. Tāpēc bronhiolu bojājumi slimības sākumposmā var nebūt saistīti ar izteiktiem simptomiem. Parādās spilgta klīniskā aina ar progresējošiem mazo elpceļu bojājumiem.

Obliterējošā bronhiolīta cēloņi un patogeneze

Galvenie slimības cēloņi ir:

• sirds-plaušu kompleksa un kaulu smadzeņu transplantācija;
• vīrusu infekcijas (respiratorā sincitiālā vīrusa, HIV, adenovīrusa, citomegalovīrusa u.c.);
• mikoplazmas infekcija;
• toksisku vielu ieelpošana (sēra dioksīds, slāpekļa dioksīds, hlors, fosgēns, amonjaks, hlorpikrīns utt.);
• difūzās saistaudu slimības (reimatoīdais artrīts, sistēmiskā sarkanā vilkēde, Šegrena sindroms);
• noteiktu medikamentu lietošana (D-penicilamīns, zelta preparāti, sulfasalazīns);
• iekaisīga zarnu slimība;
• staru terapija;
• IgA nefropātija;
• Stīvensa-Džonsona sindroms (akūtas multiformas eritēmas eksudatīvs veids, kam raksturīga ārkārtīgi smaga gaita).

Visvairāk pētītās formas ir tās, kas attīstās pēc plaušu transplantācijas. Vairumā gadījumu obliterējošā bronhiolīta cēloni var noteikt. Ja cēlonis nav zināms, slimību sauc par idiopātisku.

Obliterējoša bronhiolīta gadījumā bronholos attīstās iekaisums un pēc tam smaga fibroze.

Galvenie patogenētiskie faktori ir:

• pārmērīga citokīnu ražošana, starp kuriem svarīga loma ir gamma interferonam un interleikīnam 1-0; obliterējošā bronhiolīta gadījumā šo citokīnu gēnu ekspresija ir palielināta. Interleikīns 1-beta regulē limfocītu augšanu, to diferenciāciju un citotoksicitāti, un gamma interferons inducē HLA II klases antigēnu ekspresiju bronhiolu epitēlija šūnās un regulē imūnglobulīnu ražošanu;
• paaugstināta HLA II klases antigēnu ekspresija uz bronhiolu epitēlija šūnām (šis mehānisms ir svarīgs galvenokārt autoimūnās, zāļu izraisītās slimības pēctransplantācijas formās);
• citotoksisko T-limfocītu aktivācija;
• augsta trombocītu augšanas faktora aktivitāte, kas stimulē fibroblastu proliferāciju;
• palielināta fibronektīna sekrēcija ar bronhiolu epitēlija šūnām, kas ir fibroblastu ķīmijterapijas līdzeklis;
• ievērojams integrīnu aktivitātes pieaugums, kas veic fibroblastu, endotēlija šūnu adhēzijas funkciju ar fibronektīnu, fibrinogēnu. Šūnu adhēzija ar fibronektīnu notiek ar alfa-5-beta-1-integrīna palīdzību, ar fibrinogēnu - ar alfa-5-beta-3-integrīna palīdzību. Šie procesi stimulē fibrozes veidošanos bronholos.

Galvenās slimības patomorfoloģiskās izpausmes ir:

• dažāda blīvuma bronhiolāra vai peribronhiolāra iekaisuma infiltrācija;
• bronhioloektāzes attīstība ar sekrēcijas stāzi, makrofāgu uzkrāšanos un gļotu aizbāžņiem;
• daļēja vai pilnīga bronhiolu iznīcināšana ar rupju rētaudu saistaudu;

Obliterējošā bronhiolīta gadījumā parasti tiek skartas terminālās bronhiolas. Elpošanas ceļu bronhiolas, alveolārie kanāli, alveolārie maisiņi un alveolas iekaisuma procesā nav iesaistītas. Papildus mazajiem elpceļiem iekaisuma procesā ir iesaistīti arī lielie bronhi, kuros bieži tiek konstatētas cilindriskas bronhioloektāzes, gļotu aizbāžņi, strutains eksudāts un hroniska iekaisuma infiltrācija.

Pēc transplantācijas obliterējošā bronhiolīta gadījumā raksturīgi plaušu asinsvadu bojājumi.

Obliterējošā bronhiolīta simptomi

Galvenās obliterējošā bronhiolīta klīniskās izpausmes ir šādas:

1. Progresējoša aizdusa ir slimības galvenais simptoms. Sākumā aizdusa galvenokārt traucē pēc fiziskas slodzes, bet vēlāk tā ātri pastiprinās un kļūst pastāvīga.
2. Neproduktīvs klepus ir bieži sastopama slimības pazīme.
3. Plaušu auskultācijas laikā dažādās slimības stadijās dzirdamas sausas sēkšanas skaņas, dažreiz raksturīga ieelpas "čīkstēšana", īpaši plaušu apakšējās daļās, tomēr, slimībai progresējot, vezikulārā elpošana arvien vairāk vājinās un sausā sēkšana izzūd.
4. Patoloģiskais process bieži vien skar lielus bronhus, kuros var notikt baktēriju (visbiežāk Pseudomonas aeruginosa) un sēnīšu (Aspergillus fumigatus) floras kolonizācija, izraisot paaugstinātu ķermeņa temperatūru, produktīvu klepu un iespējamu bronhektāzes veidošanos.
5. Vēlākajās slimības stadijās attīstās difūza silta cianoze, "uzpūšoša" elpošana un izteikta palīgelpošanas muskuļu sasprindzinājums.

Obliterējošā bronhiolīta sākums var būt akūts (pēc sālsskābes vai sēra dioksīda ieelpošanas, pēc vīrusu infekcijām), aizkavēts, t.i., pēc skaidra intervāla (pēc slāpekļa oksīda ieelpošanas) un pakāpenisks, gandrīz nemanāms - difūzās saistaudu slimībās un pēc plaušu transplantācijas.

Obliterējošā bronhiolīta diagnoze

Instrumentālie pētījumi

Plaušu rentgenogrāfija

Rentgena izmeklējumos var konstatēt paaugstinātu plaušu caurspīdību (hipergaisīgumu), retāk - vāji izteiktu fokāli-retikulārā tipa disemināciju. Tomēr šīs izmaiņas novēro tikai 50% pacientu.

Augstas izšķirtspējas datortomogrāfija

Parasti neizmainītas bronhiolas datortomogrāfijā nav redzamas, jo to sieniņu biezums nepārsniedz 0,2 mm, kas ir mazāk nekā metodes izšķirtspēja. Obliterējošā bronhiolīta gadījumā bronhiolas kļūst redzamas sieniņu iekaisuma un fibrozes sabiezēšanas dēļ.

Raksturīgās diagnostikas pazīmes datortomogrammās ir:

• mazi sazaroti necaurredzamības vai centrilobulāri mezgliņi (peribronhiālu sabiezējumu dēļ);
• bronhektāze, kas konstatēta izelpas laikā 70% pacientu;
• Mozaīkas oligēmija ar "plankumainu" raksturu hipoventilācijas un "gaisa iesprūšanas" dēļ (bronhiolu obliterācija novērš pilnīgu gaisa evakuāciju). Bronhiolu obliterāciju pavada sekundāra vazokonstrikcija uz lokālas hipoksijas fona. Mozaīkas oligēmija izpaužas ar to, ka plaušu parenhīmas laukums, kas atbilst neizmainītajiem bronhiolām, izelpojot kļūst blīvāks, un skartās zonas kļūst īpaši caurspīdīgas.

Funkcionālie testi

Ārējās elpošanas funkcijas pētījums atklāj obstruktīva tipa traucējumus:

• maksimālās plaušu ventilācijas samazināšanās;
• FVC un FEV1, kā arī Tifenau indeksa (FEV1/VC) samazināšanās.

Raksturīga ir arī slāpekļa oksīda koncentrācijas palielināšanās izelpotajā gaisā.

Asins gāzu analīze

Raksturīgākās ir hipoksēmija un hipokapnija, hiperkapnija tiek konstatēta retāk.

Bronhoskopija, plaušu biopsija

Bronhoskopija nav informatīva, jo patoloģiskais process lokalizējas distāli no bronhiem, bronhiolās, un to ir grūti izmeklēt. Transbronhiāla jeb atvērta plaušu biopsija atklāj raksturīgas iekaisuma un fibroplastiskas izmaiņas bronhiolās.

Klīniskā klasifikācija

Starptautiskā sirds un plaušu transplantācijas biedrība (1993) iesaka obliterējošā bronhiolīta pakāpi noteikt, nosakot sākotnējo FEV1 kā divu augstāko iepriekšējo mērījumu vidējo vērtību un pēc tam salīdzinot pašreizējo FEV1 vērtību ar sākotnējo vērtību.

• 0. pakāpe: FEV1 vairāk nekā 80% no sākotnējā līmeņa.
• I pakāpe: FEV1 - 66-79% no sākotnējā līmeņa.
• II pakāpe: FEV1 - 51-65% no sākotnējā līmeņa.
• III pakāpe: FEV1 mazāks par 50% no sākotnējā līmeņa.

Turklāt ir nepieciešams novērtēt histoloģisko ainu, lai identificētu obliterējoša bronhiolīta pazīmes.

• A tips — nav pierādījumu par obliterējošu bronhiolītu (vai biopsija netika veikta).
• B tips - obliterējoša bronhiolīta morfoloģiskās pazīmes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]