Infiltratīvā plaušu tuberkuloze

Infiltratīvā plaušu tuberkuloze ir klīniska tuberkulozes forma, kas rodas uz plaušu audu specifiskas hipersensitizācijas fona un ievērojama eksudatīvās audu reakcijas palielināšanās iekaisuma zonā.

Infiltratīvās tuberkulozes klīniskā un morfoloģiskā pazīme tiek uzskatīta par plaši izplatītu plaušu bojājumu ar tendenci uz strauju tuberkulozes procesa progresēšanu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Infiltratīvā plaušu tuberkuloze: epidemioloģija

Infiltratīvā tuberkuloze galvenokārt skar pieaugušos, biežāk jauniešus. Infiltratīvās tuberkulozes attīstības varbūtība palielinās, slikti organizēti atklājot agrīnākas slimības formas. Infiltratīvā tuberkuloze tiek diagnosticēta 65–75 % no jauna diagnosticētajiem pacientiem ar plaušu tuberkulozi. Pacienti ar šo formu veido 45–50 % no pacientiem ar aktīvu tuberkulozi, kas novēroti tuberkulozes dispanseros.

Tuberkulozes mirstības struktūrā infiltratīvā tuberkuloze veido aptuveni 1%. Slimības letāls iznākums novērojams galvenokārt komplikāciju attīstībā: kazeozā pneimonija, plaušu asiņošana.

Kas izraisa infiltratīvo plaušu tuberkulozi?

Infiltratīvās tuberkulozes attīstība ir saistīta ar fokālās tuberkulozes progresēšanu, infiltrācijas zonas parādīšanos un strauju palielināšanos ap svaigiem vai veciem tuberkulozes perēkļiem. Perifokālā iekaisuma izplatīšanās noved pie ievērojama plaušu audu bojājuma apjoma palielināšanās. Tuberkuloza infiltrācija ir svaiga vai veca perēkļa komplekss ar plašu perifokālā iekaisuma zonu. Infiltrāti visbiežāk lokalizējas plaušu 1., 2. un 6. segmentā, t.i., tajās vietās, kur parasti atrodas tuberkulozes perēkļi.

Atkarībā no plaušu audu bojājuma lokalizācijas un apjoma izšķir bronholobulārus, parasti skarot 2–3 plaušu daivas, segmentālus (viena segmenta ietvaros) un polisegmentālus jeb lobarus infiltrātus. Infiltrātu, kas attīstās gar galveno vai papildu starplobāro plaisu, sauc par periscisurītu.

Iekaisuma reakciju ap perēkļiem pastiprina masīva tuberkulozes superinfekcija un vienlaicīgas slimības (diabēts, alkoholisms, narkomānija, HIV infekcija). Šie faktori rada priekšnoteikumus straujai mikrobu populācijas augšanai. Ap tuberkulozes perēkli attīstās iekaisuma reakcija ar izteiktu eksudatīvu komponentu. Specifisks iekaisums izplatās ārpus plaušu daivas, kopējais bojājuma apjoms palielinās. Tādā veidā veidojas bronholobulārs infiltrāts.

Ar relatīvi mēreniem imunoloģiskās reaktivitātes traucējumiem eksudācijas intensitāte ir relatīvi zema, šūnu infiltrācija ir mēreni izteikta. Alveolas ir piepildītas ar makrofāgiem, epiteloīdām un plazmas šūnām un relatīvi nelielu eksudāta daudzumu. Iekaisuma izmaiņām ir jaukts eksudatīvs-proliferatīvs raksturs un tās izplatās relatīvi lēni. Tuberkulozes iekaisuma zona parasti aprobežojas ar segmentu, kurā veidojas infiltrāts, ko parasti sauc par noapaļotu.

Ievērojama lokālās un vispārējās imunitātes pavājināšanās veicina mikrobu populācijas augšanas ātrumu. Plaušu audu hipererģiska reakcija uz lielu virulentu un strauji vairojošu mikobaktēriju populāciju izraisa izteiktu eksudāciju. Perifokālam iekaisumam raksturīgs slikts šūnu sastāvs un vājas specifiskā iekaisuma pazīmes. Alveolas ir piepildītas ar audu šķidrumu, kas galvenokārt satur neitrofilus un nelielu skaitu makrofāgu. Pastāv tendence tuberkulozei progresēt ar strauju daudzu plaušu segmentu bojājumu (mākonim līdzīgs infiltrāts). Imunoloģisko traucējumu tālāku progresēšanu raksturo T-supresoru aktivitātes palielināšanās un DTH inhibīcija. Makrofāgu šūnas iet bojā, veidojot kazeozas nekrozes zonu. Kazeozas masas pakāpeniski izkūst un izdalās drenējošajos bronhos. Tādējādi progresējoša tuberkuloza iekaisuma zonā parādās destrukcijas zona, ko ierobežo iekaisuši-izmainīti plaušu audi. Pakāpeniski veidojas sabrukšanas dobums, kas kalpo par mikobaktēriju tālākas bronhogēnas un limfogēnas izplatīšanās avotu. Gandrīz visas plaušu daivas iesaistīšanās patoloģiskajā procesā un vairāku sabrukšanas dobumu veidošanās skartajā daivā norāda uz lobīta veidošanos.

Laika gaitā atšķirības starp dažādiem infiltrātiem lielā mērā izzūd. Progresējot, infiltratīvā plaušu tuberkuloze pārvēršas par kazeozu pneimoniju vai kavernozu tuberkulozi.

Infiltratīvās tuberkulozes regresijas ātrums ir atkarīgs no eksudāta rakstura, bojājuma izplatības, kazeozās nekrozes apjoma un pacienta organisma reaktivitātes. Nelieli infiltrāti ar serozu eksudātu ar atbilstošu ārstēšanu var izzust relatīvi ātri. Serozi-fibrinoza vai hemorāģiska eksudāta gadījumā rezorbcija notiek lēnāk un tiek apvienota ar fibrozes attīstību. Kazeozas masas kļūst blīvākas un iekapsulētas, infiltratīvajām izmaiņām izzūdot. Sabrukšanas dobuma vietā veidojas šķiedrains bojājums ar kazeoziem ieslēgumiem. Pēc tam bojājuma vietā var veidoties lineāra vai zvaigžņveida rēta.

Infiltratīvās plaušu tuberkulozes simptomi

Pacientiem ar bronholobulāru vai noapaļotu infiltrātu infiltratīvās plaušu tuberkulozes simptomi ir viegli (paaugstināts nogurums, samazināta apetīte, epizodiska ķermeņa temperatūras paaugstināšanās), un slimība bieži tiek atklāta ikdienas medicīniskās apskates laikā.

Mākoņveida infiltrātu ar viena vai vairāku plaušu segmentu bojājumu un periscisurītu parasti raksturo akūta sākšanās ar izteiktiem intoksikācijas simptomiem, nelielu klepu ar krēpām un dažreiz hemoptīzi. Pleiras iesaistīšanās patoloģiskajā procesā izraisa sāpes krūtīs skartajā pusē, kas saistītas ar elpošanas kustībām. Tuberkulozes iekaisuma tālāka progresēšana ar lobīta attīstību raksturojas ar strauju pacienta stāvokļa pasliktināšanos, pastiprinātu intoksikāciju un elpošanas simptomu pastiprināšanos.

Stetoakustiskas izmaiņas pacientiem ar bronholobulāru un noapaļotu infiltrātu parasti nav novērojamas. Duļķainā infiltrāta gadījumā virs skartās zonas var konstatēt periscisurītu, lobītu, perkusijas skaņas saīsināšanos, pastiprinātu balss fremītu un bronhiālo elpošanu. Dažreiz dzirdamas dažas mitras, smalki burbuļojošas skaņas, bet virs sabrukšanas dobuma - nepastāvīgas, vidēji burbuļojošas skaņas, kas bieži parādās tikai ieelpojot pēc pacienta klepus.

Infiltratīvās plaušu tuberkulozes diagnostika

Infiltratīvās plaušu tuberkulozes rentgena diagnostika ļauj noteikt infiltrāta klīnisko un radioloģisko veidu un vairākas bojājuma detaļas.

Bronholobulāras infiltrācijas gadījumā plaušu lauka kortikālajā zonā, biežāk 1., 2. vai 6. segmentā, tiek konstatēta ierobežota aptumšošanās, bieži vien zema intensitāte, ar izplūdušām kontūrām, kuras izmērs sasniedz 3 cm. Infiltrātam ir daudzstūra forma, kas izstiepta plaušu saknes virzienā. Datortomogrāfija ļauj noteikt mazā bronha lūmenu un sadalījumu, ap kuru izveidojies infiltrāts. Bronha lūmens dažreiz ir piepildīts ar blīvām kazeozām masām. Tomogrammā bronholobulārs infiltrāts bieži izskatās kā vairāku vairāk vai mazāk blīvu mazu perēkļu konglomerāts, ko apvieno perifokāla iekaisuma zona.

Noapaļoto infiltrātu raksturo ierobežota noapaļotas formas aptumšošana, galvenokārt vidējas intensitātes ar skaidrām, bet ne asām kontūrām. Klasiskais Assmann-Redeker infiltrāta veids ir lokalizēts subklāvijas reģionā.

No aptumšojuma mediālajām daļām līdz plaušu saknei stiepjas iekaisuma ceļš, kurā dažreiz atklājas drenējošā bronha projekcija ("tenisa raketes" simptoms). Kad infiltrāts sadalās, tā centrālajās daļās parasti atklājas dobumi. Plaušu apakšējās daļās bieži ir pamanāmi bronhogēnas sējas perēkļi.

Rentgenogrammā mākoņveida infiltrāts izskatās kā nevienmērīgs aptumšojums, ko ierobežo viens vai vairāki segmenti un kam nav skaidru robežu. Kad infiltrāts ir lokalizēts starplobāru plaisas tuvumā (periscisurīts), tas iegūst trīsstūrveida formu ar neskaidru augšējo robežu un diezgan skaidru apakšējo robežu, kas stiepjas gar starplobāru plaisu. Datortomogrāfija ļauj pārbaudīt infiltrāta struktūru, kas veidojas, saplūstot daudziem perēkļiem. Mākoņveida infiltrātu raksturo vairāku nelielu sabrukšanas dobumu klātbūtne skartajā zonā, ko ierobežo iekaisuma rezultātā sablīvēti plaušu audi; iespējama lielu dobumu veidošanās.

Lobāra infiltrāta (lobīta) gadījumā aptumšojuma vieta un forma ir atkarīga no tā, kura plaušu daiva ir skarta. Datortomogrāfijā lobīts dažreiz tiek vizualizēts kā nepārtraukta, gandrīz homogēna plaušu daivas sablīvēšanās. Skartajā daivā atrodami deformēti un daļēji kazeozas masas aizsprostoti bronhi, kā arī vairāki maza un vidēja diametra dobumi ("šūnveida" vai "maizes drupačas"). Progresējot lobītam, bieži tiek konstatēta fokāla diseminācija pretējā plaušā, galvenokārt 4. un 5. segmentā.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]