Hroniska pneimonija

Hroniska pneimonija ir hronisks iekaisuma lokalizēts process plaušu audos, kura morfoloģiskais substrāts ir pneimoskleroze un (vai) plaušu audu karnifikācija, kā arī neatgriezeniskas izmaiņas bronhu kokā atkarībā no lokālā hroniskā bronhīta veida, kas klīniski izpaužas kā iekaisuma recidīvi tajā pašā skartajā plaušu daļā. Asimptomātiska lokalizēta pneimoskleroze, ja nav iekaisuma recidīvu skartajā zonā, netiek uzskatīta par hronisku pneimoniju.

Pašlaik attieksme pret hronisku pneimoniju ir neviennozīmīga. Mūsdienu ārzemju medicīnas literatūrā šāda nozoloģiska vienība netiek atpazīta un netiek aplūkota. Arī ICD-10 šī slimība nav nosaukta. Tomēr vairāki klīnicisti joprojām izšķir hronisku pneimoniju kā neatkarīgu nozoloģisku vienību.

Turklāt klīniskajā praksē mēs bieži novērojam pacientus, kuriem pēc akūtas pneimonijas pārciesšanas rodas simptomi, kas atbilst hroniskas pneimonijas diagnostikas kritērijiem, lai gan iepriekš (pirms akūtas pneimonijas) pacients bija pilnīgi vesels.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hroniskas pneimonijas cēloņi

Hroniskas pneimonijas galvenie etioloģiskie un predisponējošie faktori ir tādi paši kā akūtas pneimonijas gadījumā.

[ 6 ], [ 7 ]

Hroniskas pneimonijas patogeneze

Hroniska pneimonija ir neizārstētas akūtas pneimonijas sekas. Līdz ar to hroniskas pneimonijas attīstība var izpausties šādos posmos: akūta pneimonija - ilgstoša pneimonija - hroniska pneimonija. Tādēļ var uzskatīt, ka hroniskas pneimonijas patogēnie faktori ir tādi paši kā ilgstošas pneimonijas faktori, un galvenie no tiem, protams, ir lokālās bronhopulmonālās aizsardzības sistēmas disfunkcija (alveolāro makrofāgu un leikocītu aktivitātes samazināšanās, samazināta fagocitoze, sekrēcijas IgA deficīts, bakteriolizīnu koncentrācijas samazināšanās bronhu saturā utt. - sīkāk skatīt sadaļā "Hronisks bronhīts") un makroorganisma imūnās atbildes vājums. Tas viss rada labvēlīgus apstākļus infekcioza iekaisuma procesa saglabāšanai noteiktā plaušu audu zonā, kas vēlāk noved pie hroniskas pneimonijas patomorfoloģiska substrāta - fokālās pneimosklerozes un lokālā deformējošā bronhīta - veidošanās.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hroniskas pneimonijas simptomi

Hroniska pneimonija vienmēr ir neizārstētas akūtas pneimonijas rezultāts. Jāuzsver, ka nav stingra laika kritērija, kas ļautu apgalvot, ka akūta pneimonija konkrētam pacientam ir pārveidojusies par hronisku iekaisuma procesu. Iepriekšējās idejas par 3 mēnešu, 1 gada termiņiem ir izrādījušās nepamatotas. Jāņem vērā, ka noteicošā loma hroniskas pneimonijas diagnostikā nav slimības sākums, bet gan pozitīvas rentgena dinamikas neesamība un atkārtoti iekaisuma procesa saasinājumi tajā pašā plaušu zonā ilgstošas dinamiskās novērošanas un intensīvas ārstēšanas laikā.

Hroniskas pneimonijas saasināšanās periodā galvenie klīniskie simptomi ir:

• sūdzības par vispārēju vājumu, svīšanu, īpaši naktī, paaugstinātu ķermeņa temperatūru, apetītes zudumu, klepu ar gļotaini strutainu krēpu atdalīšanu; dažreiz sāpes krūtīs patoloģiskā fokusa projekcijā;
• svara zudums (nav obligāts simptoms);
• lokāla infiltratīvi-iekaisuma procesa simptomi plaušu audos (perkusijas skaņas blāvums, mitras smalkas burbuļu skaņas, krepitācija virs bojājuma); ja ir iesaistīta pleira, dzirdams pleiras berzes troksnis.

Instrumentālie pētījumi

1. Hroniskas pneimonijas diagnostikā izšķiroša nozīme ir plaušu rentgena izmeklēšanai. Plaušu rentgenogrammā divās projekcijās var konstatēt šādas raksturīgās pazīmes:
   • atbilstošās plaušu daļas tilpuma samazināšanās, sīkšūnu un vidēja tipa plaušu modeļa stingrība un deformācija;
   • plaušu fokālā aptumšošana (tās var būt diezgan skaidras ar izteiktu alveolu karnifikāciju);
   • peribronhiāla infiltrācija plaušu audu skartajā zonā;
   • reģionālās līmējošās pleirīta izpausmes (interlobāras, paramediastinālas saaugumi, kostofreniskā sinusa obliterācija).
2. Bronhogrāfija pašlaik tiek uzskatīta par obligātu hroniskas pneimonijas diagnostikas un diferenciāldiagnostikas metodi. Tā atklāj bronhu zaru konverģenci skartajā zonā, nevienmērīgu aizpildījumu ar kontrastvielu, nelīdzenumus un kontūru deformāciju (deformējošo bronhītu). Hroniskas pneimonijas bronhektātiskajā formā tiek konstatēta bronhektāze.
3. Bronhoskopija - atklāj strutainu bronhītu saasināšanās periodā (katarāls remisijas periodā), visizteiktākais atbilstošajā daivā vai segmentā.
4. Hroniskas pneimonijas gadījumā ir obligāti jāveic ārējās elpošanas funkcijas pētījums (spirogrāfija), jo pacienti bieži cieš vienlaikus no hroniska bronhīta un plaušu emfizēmas. Nekomplicētas hroniskas pneimonijas gadījumā (ar nelielu bojājumu) spirogrāfijas rādītājos parasti nav būtisku izmaiņu (retos gadījumos iespējami ierobežojoši traucējumi - VK samazināšanās). Vienlaicīga obstruktīva hroniska bronhīta gadījumā samazinās FVC rādītāji (Tifno indekss), plaušu emfizēmas gadījumā VK vērtība ir ievērojami samazināta.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Laboratorijas dati

1. Vispārējās un bioķīmiskās asins analīzes akūtā fāzē atklāj šādas izmaiņas: paaugstinātu ESR, leikocitozi ar leikocītu formulas nobīdi pa kreisi, paaugstinātu fibrinogēna, alfa2 un gamma globulīnu, haptoglobīna un seromukoīda līmeni asinīs. Tomēr jāatzīmē, ka šīs izmaiņas parasti izpaužas tikai ar ievērojamu slimības saasināšanos.
2. Krēpu mikroskopija - slimības saasināšanās periodā tiek atklāts liels skaits neitrofilo leikocītu.
3. Krēpu bakterioloģiskā izmeklēšana - ļauj noteikt mikrofloras raksturu. Mikrobu ķermeņu skaits, kas pārsniedz 10 1 μl krēpu, norāda uz identificētās mikrofloras patogenitāti.

Hroniskas pneimonijas remisijas fāzē pacienti jūtas apmierinoši, viņi praktiski nesūdzas vai viņu sūdzības ir ļoti nenozīmīgas. Raksturīgs ir tikai mazproduktīvs klepus, galvenokārt no rītiem, lokāla bronhīta klātbūtnes dēļ. Plaušu fiziskās izmeklēšanas laikā atklājas perkusijas skaņas blāvums un smalkas burbuļojošas skaņas, krepitācija bojājumā, bet auskultācijas dati remisijas periodā ir ievērojami mazāk spilgti salīdzinājumā ar saasinājuma fāzi. Remisijas fāzē nav arī iekaisuma procesa laboratorisku izpausmju.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Bronhektātiska forma

Hroniskas pneimonijas bronhektātiskajai formai ir šādas izpausmes:

• klepus ar liela daudzuma strutainas krēpas izdalīšanos (200-300 ml vai pat vairāk dienā) ar nepatīkamu smaku, kas visizteiktākā pacienta noteiktā stāvoklī;
• bieži novērotas hemoptīzes epizodes;
• biežas saasināšanās un pat nepārtraukta aktīvā iekaisuma procesa gaita, periodiskas kavēšanās krēpu atdalīšanā, ko papildina ievērojama ķermeņa temperatūras paaugstināšanās; svīšana naktī;
• samazināta apetīte un ievērojams svara zudums pacientiem;
• izmaiņas nagos (tie iegūst pulksteņstiklu izskatu) un terminālo falangu sabiezēšana "stilbiņu" formā;
• klausoties ne tikai nelielas burbuļojošas, bet bieži vien arī vidējas burbuļojošas skaņas virs bojājuma, tās ir bagātīgas un līdzskaņotas;
• biežāka tādu komplikāciju kā pleiras empiēma, spontāna pneimotoraksa un nieru amiloidozes rašanās, salīdzinot ar formu bez bronhektāzes;
• konservatīvās terapijas zemā efektivitāte;
• bronhektāzes (cilindrisku, vārpstveida, sakulāru izplešanos veidā) noteikšana bronhogrāfiskās un tomogrāfiskās izmeklēšanas laikā.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Hroniskas pneimonijas klasifikācija

Pašlaik nav vispārpieņemtas hroniskas pneimonijas klasifikācijas. Tas izskaidrojams ar to, ka ne visi atzīst šīs slimības nozoloģisko neatkarību. Tīri praktiskiem nolūkiem var izmantot šādu klasifikāciju.

1. Hroniska iekaisuma procesa izplatība plaušās:
   • fokusa
   • segmentāls
   • dalīties
2. Procesa fāze:
   • saasinājums
   • remisija
3. Klīniskā forma:
   • bronhektātisks
   • bez bronhektāzes

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Hroniskas pneimonijas diagnostikas kritēriji

1. Pastāv skaidra saistība starp slimības attīstību un iepriekšēju akūtas pneimonijas gadījumu, kas ieilga, bet neizzuda.
2. Recidivējoša iekaisuma parādīšanās vienā un tajā pašā plaušu segmentā vai daivā.
3. Patoloģiskā procesa fokālais raksturs.
4. Klīnisko simptomu klātbūtne saasināšanās periodā: klepus ar gļotaini strutainu krēpu, sāpes krūtīs, paaugstināta ķermeņa temperatūra, vājums.
5. Fokusa patoloģiskā procesa stetoakustisko simptomu identificēšana - sīkburbuļu (un slimības bronhektātiskajā formā - vidēja burbuļa) sēkšana un krepitācija.
6. Rentgena, bronhogrāfiskās un tomogrāfiskās fokālās infiltrācijas un pneimosklerozes pazīmes, deformējošs bronhīts (un bronhoektātiskā formā - bronhektāze), pleiras saaugumi.
7. Bronhoskopisks lokāla strutaina vai katarāla bronhīta attēls.
8. Tuberkulozes, sarkoidozes, pneimokoniozes, iedzimtu plaušu anomāliju, audzēju un citu patoloģisku procesu neesamība, kas izraisa plaušu audu fokālās sablīvēšanās sindroma ilgstošu pastāvēšanu un iekaisuma laboratoriskas izpausmes.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Hroniskas pneimonijas diferenciāldiagnoze

Hroniskas pneimonijas diagnoze ir reta un ļoti svarīga, un tā prasa rūpīgu citu slimību, kas izpaužas kā plaušu audu fokālā sablīvēšanās, galvenokārt plaušu tuberkuloze un plaušu vēzis, izslēgšanu.

Diferenciāldiagnozē plaušu vēža gadījumā jāņem vērā, ka hroniska pneimonija ir reta slimība, savukārt plaušu vēzis ir diezgan izplatīts. Tāpēc, kā pareizi raksta N. V. Putovs (1984), "jebkurā ilgstoša vai atkārtota iekaisuma procesa gadījumā plaušās, īpaši gados vecākiem vīriešiem un smēķētājiem, ir jāizslēdz audzējs, kas stenozē bronhus un izraisa tā sauktās parakancerozās pneimonijas parādības." Lai izslēgtu plaušu vēzi, jāizmanto īpašas pētījumu metodes - bronhoskopija ar biopsiju, transbronhiāla vai transtorakāla patoloģiskā fokusa biopsija, reģionālie limfmezgli, bronhogrāfija, datortomogrāfija. Tiek ņemta vērā arī pozitīvas rentgena dinamikas neesamība pacientiem ar plaušu vēzi aktīvas pretiekaisuma un antibakteriālas ārstēšanas laikā, tostarp endoskopiskās bronhu sanācijas laikā. Līdz ar to jāņem vērā, ka, ja ir aizdomas par vēzi, nevar zaudēt dārgo laiku ilgstošai dinamiskai novērošanai.

Veicot hroniskas pneimonijas un plaušu tuberkulozes diferenciāldiagnozi, jāņem vērā šādi apstākļi:

• plaušu tuberkulozes gadījumā slimības sākumā nav akūta nespecifiska iekaisuma procesa;
• tuberkulozei raksturīga patoloģiskā procesa lokalizācija galvenokārt augšējā daivā; pārakmeņošanās plaušu audos un hilāru limfmezglos;
• Tuberkulozes gadījumā tuberkulozes baktērijas bieži tiek atrastas krēpās, un tuberkulīna testi ir pozitīvi.

Hroniska pneimonija jādiferencē no iedzimtām plaušu anomālijām, visbiežāk vienkāršas un cistiskas hipoplazijas un plaušu sekvestrācijas.

Vienkārša plaušu hipoplāzija ir plaušu nepietiekama attīstība bez cistu veidošanās. Šo anomāliju pavada strutaina procesa attīstība plaušās, kas izraisa intoksikācijas sindroma attīstību, ķermeņa temperatūras paaugstināšanos, plaušu audu iekaisuma fizisku simptomu parādīšanos - klīnisko ainu, kas līdzīga hroniskas pneimonijas saasinājumam. Vienkārša plaušu hipoplāzija tiek diagnosticēta, pamatojoties uz šādu pētījumu metožu rezultātiem:

• krūškurvja rentgenogrāfija - atklājas samazināta plaušu tilpuma pazīmes;
• bronhogrāfija - tiek kontrastēti tikai 3.-6. kārtas bronhi, tad bronhogramma it kā pārtrūkst (simptoms "sadedzināts koks");
• bronhoskopija - tiek noteikts katarāls endobronhīts, lobāra un segmentālo bronhu mutes sašaurināšanās un netipiska atrašanās vieta.

Plaušu cistiskā hipoplāzija ir plaušu vai to daļas hipoplāzija ar vairāku plānsienu cistu veidošanos. Slimību sarežģī sekundāra infekcijas un iekaisuma procesa un hroniska bronhīta attīstība. Cistiskās hipoplāzijas diagnoze balstās uz šādu pētījumu rezultātiem:

• Plaušu rentgenogramma - hipoplastiskās daivas vai plaušu segmenta projekcijā ir redzama plaušu šūnu modeļa deformācija vai pastiprināšanās; tomogrāfiskā izmeklēšana atklāj vairākus plānsienu dobumus ar diametru no 1 līdz 5 cm;
• bronhogrāfija - atklāj plaušu un vairāku dobumu hipoplaziju, daļēji vai pilnībā piepildītu ar kontrastvielu un sfērisku formu. Dažreiz tiek noteikti segmentālo bronhu vārpstveida paplašinājumi;
• Angiopulmonogrāfija - atklāj plaušu asinsrites asinsvadu nepietiekamu attīstību hipoplastiskā plaušā vai tās daivā. Artērijas un vēnas (subsegmentālas prelobulāras un lobulāras) ieskauj gaisa dobumus.

Plaušu sekvestrācija ir attīstības defekts, kurā daļa cistiski izmainīto plaušu audu tiek atdalīta (sekvestrēta) no bronhiem un plaušu asinsrites asinsvadiem un tiek apgādāta ar asinīm pa sistēmiskās asinsrites artērijām, kas atzarojas no aortas.

Izšķir intralobāru un ekstralobāru plaušu sekvestrāciju. Intralobāras sekvestrācijas gadījumā patoloģiski plaušu audi atrodas daivas iekšpusē, bet nesazinās ar tās bronhiem un tiek apgādāti ar asinīm no artērijām, kas atzarojas tieši no aortas.

Ekstralobārā plaušu sekvestrācijā plaušu audu aberrantais apgabals atrodas ārpus normālajām plaušām (pleiras dobumā, diafragmas biezumā, vēdera dobumā, uz kakla un citās vietās) un to apgādā tikai sistēmiskās asinsrites artērijas.

Ekstralobāra plaušu sekvestrācija nav sarežģīta ar strutainu procesu un parasti klīniski neizpaužas.

Intralobāra plaušu sekvestrācija ir sarežģīta ar strutainu procesu un nepieciešama diferenciāldiagnoze ar hronisku pneimoniju.

Plaušu sekvestrācijas diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz šādu pētījumu rezultātiem:

• Krūškurvja rentgenogrammā atklājas plaušu raksta deformācija un pat cista vai cistu grupa, dažreiz neregulāras formas tumšāka; bieži tiek atklāta peribronhiāla infiltrācija;
• plaušu tomogrāfija atklāj cistas, dobumus sekvestrētā plaušā un bieži vien lielu trauku, kas ved no aortas uz patoloģisko veidojumu plaušās;
• bronhogrāfija - sekvestrācijas zonā ir bronhu deformācija vai paplašināšanās;
• Selektīvā aortogrāfija - atklāj patoloģiskas artērijas klātbūtni, kas ir aortas atzars un piegādā asinis plaušu nodalītajai daļai.

Visbiežāk šīs radioloģiskās izmaiņas tiek konstatētas plaušu apakšējo daivu posterobasālajos reģionos.

Hroniska pneimonija jādiferencē arī no cistiskās fibrozes, bronhektāzes un hroniska plaušu abscesa. Šo slimību diagnostika ir aprakstīta attiecīgajās nodaļās.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Aptaujas programma

1. Vispārējas asins un urīna analīzes.
2. Bioķīmiskā asins analīze: kopējā olbaltumvielu, olbaltumvielu frakciju, siālskābju, fibrīna, seromukoīda, haptoglobīna saturs.
3. Plaušu rentgenuzņēmums 3 projekcijās.
4. Plaušu tomogrāfija.
5. Fiberoptiskā bronhoskopija, bronhogrāfija.
6. Spirometrija.
7. Krēpu izmeklēšana: citoloģija, flora, jutība pret antibiotikām, Mycobacterium tuberculosis noteikšana, atipiskas šūnas.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Diagnozes formulējuma piemērs

Hroniska pneimonija labās plaušu apakšējās daivas daļā (9.-10. segmentā), bronhektātiska forma, saasināšanās fāze.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Hroniskas pneimonijas profilakse

• veselīgs dzīvesveids, fiziskās aktivitātes;
• Akūtas pneimonijas agrīna sākšana un pareiza ārstēšana; akūta un hroniska bronhīta efektīva ārstēšana; nazofaringālu bojājumu savlaicīga un efektīva ārstēšana
• hroniska infekcija; rūpīga mutes dobuma sanitārija;
• pareiza un savlaicīga pacientu, kuriem ir bijusi akūta pneimonija, medicīniskā pārbaude;
• arodslimību apdraudējumu un faktoru, kas izraisa elpceļu kairinājumu un bojājumus, novēršana;
• smēķēšanas atmešana.

Šie paši pasākumi ir arī profilaktisks līdzeklis pret hroniskas pneimonijas paasinājumu recidīviem. Turklāt ieteicams veikt pretrecidīvu kursus (tā saukto pretrecidīvu profilaksi ambulances novērošanas laikā).

LN Tsarkova identificē 4 pacientu grupas ar hronisku pneimoniju, kurām nepieciešama ambulances reģistrācija, atkarībā no iekaisuma procesa kompensācijas pakāpes remisijas fāzē, pacienta darbspējas un komplikāciju klātbūtnes.

1. Pirmajā grupā ietilpst pacienti ar hronisku pneimoniju, kurus remisijas fāzē var uzskatīt par praktiski veseliem un kuru darbspējas ir pilnībā saglabājušās. Pacienti tiek novēroti divas reizes gadā.
2. Otrajā grupā ietilpst pacienti, kuriem, saglabājot darbspēju, ir reta klepus (sausa vai ar nelielu krēpu daudzumu) un īpaši veģetatīvais sindroms. Pacienti tiek novēroti divas reizes gadā.
3. Trešajā grupā ietilpst pacienti ar pastāvīgu mitru klepu, izteiktu astenovegetatīvo sindromu un samazinātu darbspēju (III grupas invalīdi). Pacienti tiek novēroti 4 reizes gadā.
4. Ceturto grupu veido pacienti ar pastāvīgu klepu, ar lielu krēpu daudzumu, subfebrīlu temperatūru, īsām remisijām, slimības komplikācijām, ar darbspēju samazināšanos (II invaliditātes grupa). Pacienti tiek novēroti 4 reizes gadā.

Ambulatoro novērošanu veic pulmonologs un vietējais terapeits. Ieteicamās izmeklēšanas metodes: krūškurvja rentgenogrāfija (liela kadra fluorogrāfija), spirogrāfija, pneimotahometrija, EKG, vispārējā asins analīze, krēpu, urīna analīze, alerģijas testi alerģisku izpausmju klātbūtnē.

Pretrecidīvu komplekss pacientiem ar hronisku pneimoniju ietver šādus pasākumus:

• pirmā grupa - elpošanas vingrinājumi, masāža, multivitamīnu terapija, adaptogēni; pacientiem ar biežiem recidīviem - imunomodulatori (N. R. Paleev, 1985); nazofarneksa sanācija; krūškurvja ultravioletā apstarošana, galvanizācija;
• otrā un trešā grupa - tādi paši pasākumi kā pirmajā grupā, bet papildus pasākumi bronhu drenāžas funkcijas uzlabošanai (pozicionālā drenāža, intratraheāla skalošana, bronhodilatatoru aerosolu ieelpošana bronhoobstruktīva sindroma attīstībā, mukolītiskie līdzekļi, atkrēpošanas līdzekļi);
• ceturtā grupa - visi iepriekš minētie pasākumi, bet papildus tam līdzekļi jau esošu pacienta komplikāciju progresēšanas novēršanai (obstruktīvs bronhīts, miokarda distrofija, amiloidoze utt.): vielmaiņas terapija, kalcija antagonisti, bronhodilatatori utt.

Svarīgs recidīvu profilakses pasākums ir ikgadēja spa ārstēšana visās pacientu grupās.

Medicīniskās apskates efektivitātes rādītāji ir: iekaisuma procesa paasinājumu biežuma un īslaicīgas invaliditātes ilguma samazināšanās, procesa stabilizācija.

[ 55 ], [ 56 ]