Eksogēns alerģisks alveolīts

Eksogēns alerģisks alveolīts (paaugstinātas jutības pneimonīts) ir alerģisks difūzs plaušu alveolu un intersticiālo audu bojājums, kas attīstās intensīvas un ilgstošas organisko un neorganisko putekļu antigēnu ieelpošanas ietekmē. Diagnoze tiek noteikta, analizējot anamnēzes datus, fizisko izmeklēšanu, radioloģisko izmeklējumu rezultātus, bronhoalveolāro skalošanu un biopsijas materiāla histoloģisko izmeklēšanu. Tiek nozīmēta īslaicīga ārstēšana ar glikokortikoīdiem; pēc tam jāpārtrauc kontakts ar antigēnu.

[ 1 ], [ 2 ]

Cēloņi eksogēns alerģisks alveolīts

Ir identificēti vairāk nekā 300 antigēni, kas izraisa paaugstinātas jutības pneimonītu, lai gan astoņi no tiem veido aptuveni 75% gadījumu. Antigēni parasti tiek klasificēti pēc veida un profesijas; klasisks piemērs ir lauksaimnieka plaušas, ko izraisa siena putekļu ieelpošana, kas satur termofīlas aktinomicētes. Pastāv ievērojamas līdzības starp paaugstinātas jutības pneimonītu un hronisku bronhītu lauksaimniekiem, kur hronisks bronhīts ir daudz biežāk sastopams, nav atkarīgs no smēķēšanas un ir saistīts ar termofīlu aktinomicēšu izdalīšanos. Stāvokļa klīniskās izpausmes un diagnostiskās pazīmes ir līdzīgas paaugstinātas jutības pneimonīta pazīmēm.

Slimība – eksogēnais alerģiskais alveolīts –, iespējams, ir IV tipa paaugstinātas jutības reakcija, kuras gadījumā atkārtota saskare ar antigēnu indivīdiem ar iedzimtu predispozīciju izraisa akūtu neitrofilo un mononukleāro alveolītu, ko pavada limfocītu intersticiāla infiltrācija un granulomatoza reakcija. Ilgstošas iedarbības gadījumā attīstās fibroze ar bronhiolu obliterāciju.

Šķiet, ka cirkulējošie precipitīni (antivielas pret antigēnu) nespēlē primāro etioloģisko lomu, un alerģiskas slimības (astmas vai sezonālu alerģiju) anamnēze nav predisponējošs faktors. Smēķēšana, iespējams, aizkavē vai novērš slimības attīstību, iespējams, samazinot plaušu imūnreakciju pret ieelpotajiem antigēniem. Tomēr smēķēšana var saasināt jau esošu slimību.

Paaugstinātas jutības pneimonīts (eksogēns alerģisks alveolīts) ir jādiferencē no līdzīgiem klīniskiem stāvokļiem, kuriem ir atšķirīga patogeneze. Piemēram, organisko putekļu toksiskais sindroms (plaušu mikotoksikoze, graudu drudzis) ir drudzis, drebuļi, mialģija un aizdusa, kam nav nepieciešama iepriekšēja sensibilizācija, un tiek uzskatīts, ka to izraisa mikotoksīnu vai citu organisko putekļu piesārņotāju ieelpošana. Silo kraušanas slimība var izraisīt elpošanas mazspēju, akūtu respiratorā distresa sindromu (ARDS) un obliterējošo bronhiolītu jeb bronhītu, bet to izraisa toksisku slāpekļa oksīdu ieelpošana, kas izdalās no tikko fermentētas kukurūzas vai skābētas lucernas. Arodslimību astma izraisa aizdusas attīstību indivīdiem, kuriem iepriekš ir bijusi sensibilizācija pret ieelpotu antigēnu, bet citas izpausmes, jo īpaši elpceļu obstrukcijas klātbūtne, to eozinofilā infiltrācija un atšķirības trigerantigēnos, ļauj to diferencēt no paaugstinātas jutības pneimonīta.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi eksogēns alerģisks alveolīts

Paaugstinātas jutības pneimonīts (eksogēns alerģisks alveolīts) ir sindroms, ko izraisa sensibilizācija un sekojoša paaugstināta jutība pret eksogēnu (bieži vien profesionālu) antigēnu un kas izpaužas kā klepus, elpas trūkums un nespēks.

Eksogēnā alerģiskā alveolīta simptomi ir atkarīgi no tā, vai sākums ir akūts, subakūts vai hronisks. Tikai nelielai daļai no personām, kas pakļautas iedarbībai, attīstās slimības raksturīgie simptomi, un vairumā gadījumu tas notiek tikai dažu nedēļu vai dažu mēnešu laikā pēc iedarbības un sensibilizācijas sākuma.

Akūta slimības sākšanās rodas iepriekš sensibilizētiem indivīdiem pēc akūtas, intensīvas saskares ar antigēnu, un tai raksturīgs drudzis, drebuļi, klepus, spiediena sajūta krūtīs un aizdusa, kas attīstās 4 līdz 8 stundu laikā pēc saskares ar alergēnu. Var būt arī anoreksija, slikta dūša un vemšana. Fiziskā pārbaudē tiek atklāta tahipneja, difūzas smalku līdz vidēji burbuļu ieelpas skaņas un gandrīz visos gadījumos trokšņainas elpošanas neesamība.

Hroniskais variants rodas indivīdiem ar hronisku saskari ar zemu antigēna līmeni (piemēram, putnu īpašniekiem) un izpaužas kā aizdusa slodzes laikā, produktīvs klepus, nespēks un svara zudums, kas progresē mēnešu vai gadu laikā. Fiziskā pārbaudē būtiskas izmaiņas netiek atklātas; pirkstu galu sabiezējums ir retāk sastopams, un drudža nav. Smagos gadījumos plaušu fibroze izraisa labā kambara un/vai elpošanas mazspējas izpausmes.

Slimības subakūtais variants ir starpposms starp akūto un hronisko variantu un izpaužas vai nu ar klepu, elpas trūkumu, nespēku un anoreksiju, attīstoties vairāku dienu vai nedēļu laikā, vai ar hronisku simptomu saasināšanos.

[ 6 ], [ 7 ]

Veidlapas

Pastāv akūtas, subakūtas un hroniskas formas; visām tām raksturīgs akūts intersticiāls iekaisums un granulomu un fibrozes attīstība ilgstošas iedarbības laikā.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostika eksogēns alerģisks alveolīts

Eksogēnā alerģiskā alveolīta diagnoze tiek balstīta uz anamnēzes datu analīzi, fizisko izmeklēšanu, radioloģisko izmeklējumu rezultātiem, plaušu funkcionālajiem testiem, bronhoalveolārā skalošanas šķidruma mikroskopiju un biopsijas materiālu. Diferenciāldiagnozes spektrā ietilpst ar vides faktoriem saistītas plaušu slimības, sarkoidoze, obliterējošais bronhiolīts, plaušu bojājumi saistaudu slimību gadījumā un citas IBLARB.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Eksogēna alerģiska alveolīta diagnostikas kritēriji

Zināma antigēna iedarbība:

• Iedarbības vēsture.
• Antigēna klātbūtnes apstiprināšana vidē, veicot atbilstošus testus.
• Paaugstināta specifiskā seruma izgulsnējošā IgG koncentrācija.

Klīniskās izmeklēšanas, radiogrāfijas un plaušu funkcionālo testu rezultāti:

• Raksturīgas klīniskās izpausmes (īpaši pēc antigēna noteikšanas).
• Raksturīgas izmaiņas krūškurvja rentgenogrammā vai HRCT.
• Patoloģiskas izmaiņas plaušu funkcijā.

Limfocitoze bronhoalveolārā skalošanas šķidrumā:

• CD4+/CDB+ attiecība < 1
• Pozitīvs limfocītu blastu transformācijas reakcijas rezultāts.

Klīnisko izpausmju atkārtošanās un plaušu funkcijas izmaiņas provokatīva testa laikā ar noteiktu antigēnu:

• Vides apstākļos
• Kontrolēta reakcija uz ekstrahēto antigēnu.

Histoloģiskās izmaiņas:

• Neapstrādātas granulomas.
• Mononukleāro šūnu infiltrācija.

Anamnēzē galvenā nozīme ir netipiskām atkārtotām pneimonijām, kas attīstās aptuveni vienādos laika intervālos; slimības izpausmju attīstība pēc darba maiņas vai pārcelšanās uz jaunu dzīvesvietu; ilgstoša saskare ar karstu vannu, saunu, peldbaseinu vai citiem stāvoša ūdens avotiem mājās vai citur; putnu klātbūtne kā mājdzīvnieki; kā arī simptomu saasināšanās un izzušana, attiecīgi radot un novēršot noteiktus apstākļus.

Izmeklēšana bieži vien nav diagnostiska, lai gan var būt patoloģiskas plaušu skaņas un pirkstu trīcēšana.
Attēldiagnostikas izmeklējumi parasti ir paredzēti pacientiem ar raksturīgu anamnēzi un klīniskām pazīmēm. Krūškurvja rentgenogrāfija nav ne jutīga, ne specifiska diagnozes noteikšanai, un slimības akūtās un subakūtās formās tā bieži ir normāla. Klīnisko pazīmju klātbūtnē var būt redzami palielināti marķējumi vai fokālie necaurredzamības rādītāji. Slimības hroniskajā stadijā biežāk novērojami palielināti marķējumi vai fokālie necaurredzamības rādītāji augšējos plaušu slāņos, kā arī samazināts plaušu tilpums un šūnu formas veidošanās, kas līdzīga tai, ko novēro idiopātiskas plaušu fibrozes gadījumā. Anomālijas ir daudz biežākas augstas izšķirtspējas datortomogrāfijā (HRCT), kas tiek uzskatīta par standartu parenhīmas izmaiņu novērtēšanai paaugstinātas jutības pneimonīta gadījumā. Visbiežākā HRCT atrade ir vairāku, neskaidri centrilobulāru mikromezgliņu klātbūtne. Šie mikromezgliņi var būt pacientiem ar akūtu, subakūtu un hronisku slimību, un atbilstošā klīniskajā kontekstā tie ļoti liecina par paaugstinātas jutības pneimonītu. Reizēm matēta stikla necaurredzamības ir dominējošā vai vienīgā atrade. Šie necaurredzamības veidojumi parasti ir difūzi, bet reizēm skar sekundāro daivu perifērās daļas. Dažiem pacientiem primārā pazīme var būt paaugstinātas intensitātes fokālie apgabali, līdzīgi tiem, ko novēro obliterējošā bronhiolīta gadījumā (piemēram, mozaīkas hiperblīvums ar gaisa aizturi izelpas HRCT). Hroniskam paaugstinātas jutības pneimonītam ir plaušu fibrozes pazīmes (piemēram, samazināts daivu tilpums, lineāra necaurredzamība, palielināti plaušu marķējumi vai šūnu formas). Dažiem nesmēķētājiem pacientiem ar hronisku paaugstinātas jutības pneimonītu ir augšējās daivas emfizēmas pazīmes. Mediastinālo limfmezglu palielināšanās ir reta un palīdz atšķirt paaugstinātas jutības pneimonītu no sarkoidozes.

Visos gadījumos, kad ir aizdomas par paaugstinātas jutības pneimonītu, jāveic plaušu funkcionālie testi. Eksogēns alerģisks alveolīts var izraisīt obstruktīvas, restriktīvas vai jauktas izmaiņas. Slimības terminālo fāzi parasti pavada restriktīvas izmaiņas (samazināts plaušu tilpums), samazināta oglekļa monoksīda (DI_CO) difūzijas kapacitāte un hipoksēmija. Elpceļu obstrukcija akūtas slimības gadījumā ir neparasta, bet var attīstīties hroniskā variantā.

Bronhoalveolārās skalošanas atradumi reti ir specifiski diagnozei, bet bieži ir daļa no diagnostikas pētījumiem hronisku elpošanas ceļu izpausmju un patoloģiskas plaušu funkcijas gadījumā. Limfocitozes klātbūtne skalošanas šķidrumā (>60%) ar CD4+/CD8+ attiecību <1,0 ir raksturīga slimībai; turpretī limfocitoze ar CD4+ pārsvaru (attiecība >1,0) ir raksturīgāka sarkoidozei. Citas izmaiņas var ietvert tuklo šūnu klātbūtni, kas pārsniedz 1% no kopējā šūnu skaita (pēc akūtas slimības epizodes), un neitrofilu un eozinofilu skaita palielināšanos.

Plaušu biopsija tiek veikta, ja neinvazīvi pētījumi nav pietiekami, lai sniegtu informāciju. Transbronhiāla biopsija, ko veic bronhoskopijas laikā, ir pietiekama, ja var iegūt vairākus paraugus no dažādām bojājuma zonām, kurus pēc tam histoloģiski izmeklē. Konstatētās izmaiņas var atšķirties, bet ietver limfocītu alveolītu, nekazeāzes granulomas un granulomatozi. Var tikt konstatēta intersticiāla fibroze, bet tā parasti ir viegla un radiogrāfijā nav izmaiņu.

Papildu testi ir norādīti, ja diagnozes noteikšanai vai citu IBLAR cēloņu noteikšanai nepieciešama papildu informācija. Cirkulējošie precipitīni (specifiskas precipitējošas antivielas pret iespējamo antigēnu) varētu būt noderīgi, taču tie nav ne jutīgi, ne specifiski, un tāpēc tiem nav diagnostiskas vērtības. Specifiskā precipitējošā antigēna identificēšanai var būt nepieciešama detalizēta aerobioloģiska un/vai mikrobioloģiska izmeklēšana, ko veic rūpnieciskās higiēnas speciālisti, taču to parasti vada zināmi kaitīgā antigēna avoti (piemēram, Bacillus subtilis mazgāšanas līdzekļu ražošanā). Ādas testiem nav vērtības, un eozinofilija nav novērojama. Testi ar diagnostisku vērtību citu slimību gadījumā ietver seroloģiskos un mikrobioloģiskos testus (psitiozes un citu pneimoniju gadījumā) un autoantivielu testus (sistēmisku slimību un vaskulītu gadījumā). Palielināts eozinofilu skaits var liecināt par hronisku eozinofilu pneimoniju, un limfmezglu palielināšanās plaušu saknēs un paratraheālajos limfmezglos ir raksturīgāka sarkoidozei.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Prognoze

Patoloģiskas izmaiņas ir pilnībā atgriezeniskas, ja slimības izraisītais eksogēnais alerģiskais alveolīts tiek atklāts agri un antigēns tiek izvadīts. Akūta slimība izzūd spontāni pēc antigēna izvadīšanas; eksogēnā alerģiskā alveolīta simptomi parasti mazinās dažu stundu laikā. Hroniskai slimībai ir mazāk labvēlīga prognoze: fibrozes attīstība padara eksogēno alerģisko alveolītu neatgriezenisku, lai gan tas stabilizējas pēc saskares ar kaitīgo vielu pārtraukšanas.

[ 18 ]