Artrotomija

Locītavas atsegšana un tās dobuma atvēršana tiek veikta ķirurģiski, un šī manipulācija ortopēdiskajā un traumatoloģiskajā ķirurģijā tiek definēta kā artrotomija, ko var veikt, izmantojot dažādas ķirurģiskas pieejas. [ 1 ]

Norādes uz procedūru

Artrotomijas indikācijas ir nepieciešamība pēc jebkādas locītavu operācijas, kurai nepieciešama piekļuve to struktūrām – lai ķirurģiski novērstu esošās problēmas pacientiem, jo īpaši:

• locītavu lūzums, kam nepieciešama kaulu fragmentu atvērta pārvietošana un to iekšējā fiksācija pareizajā stāvoklī;
• saišu plīsumi - to rekonstrukcijai;
• strutaina eksudāta uzkrāšanās locītavas kapsulā iekaisuma locītavu slimību gadījumā. Piemēram, artrotomija jebkuras locītavas strutaina artrīta vai sinovīta gadījumā,ceļa locītavas, pleca vai elkoņa locītavu strutaina bursīta gadījumā tiek veikta, lai izvadītu strutas no locītavas dobuma - drenāža, ja pēc artrocentēzes (intraartikulāras punkcijas) nav uzlabojumu.

Bez plašas ķirurģiskas piekļuves locītavai nav iespējams iztikt:

• noņemot osteofītus, kaulu un skrimšļu fragmentus, intraartikulāras cistas vai audzējus;
• ja nepieciešama sinoviālās membrānas izgriešana - locītavu sinoviektomija, ko var izmantot reimatoīdā un reaktīvā artrīta, osteoartrīta, osteohondromatozes gadījumos;
• intraartikulāras artrodēzes gadījumos – locītavas mākslīga stabilizācija tās deformācijas vai patoloģiskas kustīguma gadījumā;
• artroplastikā – locītavu kustīguma atjaunošanā pacientiem ar ankilozi vai iedzimtiem locītavu defektiem;
• ja plānota locītavu implantu uzstādīšana – locītavu endoprotezēšana.

Sagatavošana

Parasti ķirurģiskas iejaukšanās locītavās tiek veiktas plānveidīgi, tāpēc visas nepieciešamās pārbaudes tiek veiktas pacientu problēmu identificēšanas un noteikšanas – locītavu klīniskās diagnostikas – un ārstēšanas stratēģijas izvēles posmā. Bieži vien ortopēdiskā ķirurģija kļūst neizbēgama, ja medikamenti un fizioterapija ir neefektīvi. [ 2 ]

Pirms artrotomijas operācijas, kas tiek veikta klīniskās slimnīcas apstākļos, sagatavošanās obligāti ietver konkrētas locītavas stāvokļa noskaidrošanu, kurai tiek veikta tās pirmsoperācijas vizualizācija: rentgens, ultraskaņa, datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana.

Pacientiem tiek veikta arī vispārēja asins analīze; hepatīta, RW un HIV testi; koagulogramma un vispārēja sinoviālā šķidruma klīniskā analīze.

Nedēļu pirms operācijas jāpārtrauc lietot antikoagulantus, tostarp tos, kas satur acetilsalicilskābi, un pēdējai ēdienreizei jābūt ne agrāk kā 10–12 stundas pirms operācijas.

Tehnika artrotomijas

Šīs ķirurģiskās manipulācijas veikšanas tehnika ir atkarīga no konkrētās diagnozes, intervences mērķa un ķirurga izmantotās piekļuves metodes dažādām locītavām, kurām ir savas kaulu un saišu anatomijas īpatnības. [ 3 ]

Lai nodrošinātu sāpju mazināšanu operācijas laikā (atkarībā no tās apjoma un atrašanās vietas), tiek izmantota gan vispārējā anestēzija, gan reģionālā vai lokālā anestēzija.

Gūžas locītavas artrotomija

Gūžas locītavas septiskā artrīta ķirurģiskai drenāžai vai sinovektomijas veikšanai gūžas locītavas sinovīta gadījumos tiek izmantotas šādas standarta pieejas: Smita-Pētersena artrotomija - priekšējā (iliofemorālā) pieeja; Vatsona-Džounsa anterolaterālā pieeja; Langenbeka posterolaterālā pieeja - ar mīksto audu iegriezumu no aizmugurējā augšējā gūžas kaula mugurkaula līdz lielajam trohanteram (tuberkulam augšstilba kaula augšdaļā - Trohanter major) un locītavas kapsulas atvēršanu ar T veida iegriezumu.

Totālās gūžas endoprotezēšanas gadījumā visbiežāk izmanto mugurējo, tiešo priekšējo un tiešo laterālo pieeju. Piemēram, tiešā laterālā gūžas artrotomija ir iegriezums, ko ķirurgs sāk veidot 3 cm tuvāk lielā trohantera vidējai trešdaļai, turpina pa augšstilba kaula līniju līdz tā pauguram (dažus centimetrus īsāk no tā); tiek veikts ādas un zemādas audu iegriezums Fascia lata (augšstilba platajā fascijā), kas arī tiek gareniski iegriezta lielā trohantera laterālās izvirzījuma priekšā. Pēc tam, lai sasniegtu locītavas kapsulu, tiek atsegti sēžas muskuļi (m. gluteus medius un m. gluteus maximus) un atdalīti ar neasu preparēšanu lielā trohantera līmenī.

Ceļa locītavas artrotomija

Atkarībā no diagnozes un ķirurģiskās iejaukšanās mērķa ceļa locītavas artrotomiju var veikt, izmantojot dažādas metodes: Langenbeka, Tīlinga, Tekstora. [ 4 ]

Tādējādi Textora artrotomiju veic, veicot šķērsvirziena lokveida iegriezumu, kas sākas pie viena augšstilba kaula kondila un beidzas pie pretējā - zem ceļa skriemeļa (ceļgala skriemeļa), ar ceļa skriemeļa saišu (Retinaculum patellae mediale un Ligamentum patellae) krustpunktu.

Artrotomija saskaņā ar Voino-Jasenetsky metodi vai artrotomija caur sānu parapatelāru pieeju tiek veikta, izmantojot divus gareniskus iegriezumus ceļa kauliņa sānos.

Meniska plīsuma gadījumā, ceļa skriemeļa izņemšanai, kā arī pilnīgas endoprotezēšanas veikšanai ceļa locītavas osteoartrīta (gonartrozes) gadījumā, piekļuvei locītavai tiek izmantota mediāla parapatelāra artrotomija. Šajā gadījumā tiek veikti četri iegriezumi: divi priekšējie gareniskie - abās ceļa skriemeļa pusēs, viens caur sānu balsta saiti un vēl viens gareniskais - virs ceļa skriemeļa augšējās daļas malas līdz Tuberculum medialis (stilba kaula mediālā paugura) robežas vidum. [ 5 ]

Potītes artrotomija

Lūzuma ķirurģiska fiksācija ar nobīdi ārējā vai iekšējā malleola zonā tiek atzīta par vispiemērotāko ķirurģisko ārstēšanas metodi, nodrošinot normālu potītes locītavas biomehāniku pēc šādiem ievainojumiem.

Ķirurģiskas pieejas potītes artrotomijai: priekšējā (mediālā) un anterolaterālā, laterālā un posterolaterālā.

Ar priekšējo pieeju āda un zemādas audi virs locītavas tiek preparēti pa kājas viduslīniju – gar stilba kaulu (os tibia) un mazo kaulu (os fibula), veicot vertikālu kājas aponeirozes preparēšanu starp pirkstu garo ekstensoru un īkšķa cīpslām – izolējot un aizsargājot peroneālā nerva zarus (ādas un dziļo), kā arī pēdas mugurējās daļas asinsvadus. Iegriezumu var veikt mediāli pret priekšējā stilba kaula muskuļa cīpslu ar tās sānu abdukciju (kopā ar asinsvadu-nervu saišķi). Pēc tam tiek iegriezta locītavas kapsula un atsegta locītava.

Potītes locītavas laterālo artrotomiju veic ar iegriezumu mazā liela kaula sānu malas priekšā vai aizmugurē ar tā turpinājumu starp apakšstilba muskuļiem - m. peroneus tertius (mazā liela kauls) un m. peroneus longus (garais mazā liela kauls).

Artrotomija ar mugurējo pieeju - caur griezumu pa papēža kaula (Ahilleja) cīpslas posterolaterālo robežu līdz tās piestiprināšanas vietai papēža kaulā; var veikt arī divus gareniskus griezumus - abās Ahilleja cīpslas pusēs. Šīs tehnikas izmantošana dod ķirurgam piekļuvi stilba kaula distālajam galam, potītes aizmugurei, papēža kaula aizmugurējam galam un talokalkanāla locītavai.

Plecu locītavas artrotomija

Saskaņā ar klīnisko pieredzi, locītavas dobuma atvēršana drenāžai ir efektīvāka pleca locītavas septiskā artrīta ārstēšanas metode; artrotomiju izmanto arī hroniskas vai ierastas pleca dislokācijas gadījumos.

Pleca locītavas priekšējā artrotomija (pēc Langenbeka) jeb deltopectorāla pieeja tiek veikta ar iegriezumu, kas sākas no lāpstiņas sānu gala (akromiona) priekšējās virsmas un pēc tam iet apmēram 8 cm lejup pa pleca deltveida muskuļa (m. deltoideus) vidējā kūlīša priekšējo malu - ar fascijas preparēšanu (līdz locītavas cīpslai) un muskuļa sadalīšanu ar neasu preparēšanu. Locītavas kapsula tiek atsegta pēc muskuļu šķiedru izstiepšanas un bicepsa brahija muskuļa caput longum (garās galvas) garās cīpslas preparēšanas, kas iet caur pleca locītavu.

Piekļuve pleca locītavai var būt anterolaterāla, kad griezums arī sākas no akromiona, bet pēc tam iet uz leju pa bicepsa pleca muskuļa iekšējo malu - pa tā mediālo rievu (sulcus bicipitalis medialis).

Elkoņa locītavas artrotomija

Langenbeka elkoņa artrotomijā locītavas mugurējās virsmas mīkstie audi tiek pārgriezti gareniski - no pleca kaula apakšējās trešdaļas līdz apakšdelma augšējai trešdaļai; olekranona izaugums tiek pārgriezts šķērsvirzienā un tiek nogriezts pleca kaula mediālais epikondils.

Artrotomiju var veikt, griežot starp aizmugurējo apakšdelma muskuli, elkoņa kaula ekstensoru (m. extensor carpi ulnaris) un elkoņa kaula ekstensoru (anconeus) muskuli. Griezienu veic pa līniju, kas savieno pleca kaula laterālo epikondilu un robežu starp elkoņa kaula proksimālo un vidējo trešdaļu. Griezienu izstiepj un pārgriež elkoņa kaula ekstensora (carpi ulnaris) kopējo fasciju; atseg anconeus muskuļa augšdaļas cīpslu, atvieno elkoņa kaula ekstensora (carpi ulnaris) izcelsmi no laterālā epikondila un muskuļus atvelk atpakaļ, atsegdams locītavas kapsulas anterolaterālo virsmu. To veic pa elkoņa locītavas radiālās kolaterālās saites (collaterale radiale) priekšējo malu - no laterālā epikondila līdz spieķkaula gredzenveida saitei.

Kontrindikācijas procedūrai

Artrotomijai ir šādas kontrindikācijas:

• infekcijas un akūtas iekaisuma slimības ar drudzi;
• hronisku slimību saasināšanās;
• locītavu apkārtējo audu infekcijas;
• trombocitopēnija un samazināta asins recēšana;
• smaga sirds un plaušu mazspēja;
• dziļo vēnu tromboflebīts – iejaukšanās laikā apakšējo ekstremitāšu locītavās.

Sekas pēc procedūras

Šīs operācijas sekas ir šādas:

• locītavas kapsulas iekšējās oderes iekaisuma attīstība – sinovīts;
• asins recekļu veidošanās apakšējo ekstremitāšu vēnās;
• pakāpeniska osifikāciju veidošanās mīkstajos audos, kas atrodas blakus operētajai locītavai;
• ādas nekroze, ko izraisa asins piegādes pasliktināšanās ķirurģiskās iejaukšanās zonā;
• muskuļu audu atrofija;
• locītavu kontraktūras un to mobilitātes ierobežojums šķiedru saaugumu un rētu dēļ.

Ceļa locītavas artrotomijas laikā pastāv risks sabojāt kopējā peroneālā nerva zarus un zemādas nerva paceles zarus, kā rezultātā var attīstīties pēcoperācijas audzējs – neiroma. Turklāt šīs operācijas laikā – pārmērīgas locītavas kapsulas un apkārtējo audu stiepšanās dēļ – iespējams patella cīpslas plīsums no stilba kaula. [ 6 ]

Komplikācijas pēc procedūras

Tāpat kā jebkuras ķirurģiskas procedūras gadījumā, pēc artrotomijas var rasties komplikācijas, tostarp:

• ķirurģiskas brūces infekcija ar iekaisuma procesa attīstību;
• alerģiska reakcija pret anestēziju;
• ilgstošas vai pastāvīgas sāpes ap locītavu.

Komplikācijas pēc artrotomijas var izpausties kā periartikulāro audu hematoma, tās var būt saistītas arī ar asinsvadu bojājumiem (ar asiņošanu) vai nervu zaru bojājumiem. Piemēram, pleca locītavas atsegšanas rezultātā pastāv risks, ka var mainīties aizmugurējā apļveida pleca artērija vai nervi – supraskapulāri vai aksilārie. [ 7 ]

Aprūpe pēc procedūras

Pēc artrotomijas aprūpe sastāv no operētās locītavas šinas uzlikšanas (pleca vai elkoņa locītavas operācijas gadījumā var izmantot imobilizējošu ortozi), pēcoperācijas šuvju antiseptiskas apstrādes un antibakteriālu, pretiekaisuma, pretsāpju, trombolītisku un prettūskas zāļu lietošanas.

Imobilizācijas ilgums ir atkarīgs gan no sākotnējās diagnozes, gan no operācijas apjoma. [ 8 ]

Rehabilitācija pēc artrotomijas ir diezgan ilgs process ar obligātu terapeitisko vingrošanu un dažādām fizioterapeitiskām procedūrām. Normālā locītavu kustību diapazona atjaunošanas pakāpe atšķiras atkarībā no katra pacienta stāvokļa.