adenotomija

Hipertrofētu nazofaringālu limfoīdo audu izņemšana - adenotomija vai adenoidektomija - pieder pie izplatītākajām operācijām LOR ķirurģijā un ir viena no visbiežāk veiktajām ķirurģiskajām iejaukšanās reizēm bērniem.

Anatomija

Adenoīds ir limfoīdo audu pārmērīga augšana, kas izklāj nazofarneksa aizmugurējo sienu, veidojot Valdeijera limfātiskā gredzena augšējo daļu. [ 1 ] Atklāts, sākot ar 6. grūtniecības nedēļu, asinsapgāde notiek no sejas un augšžokļa artēriju zariem, kā arī no vairogdziedzera kakla stumbra. Adenoīdi agrā bērnībā strauji palielinās un sasniedz maksimālo izmēru līdz septiņu gadu vecumam, pēc tam tie regresē. [ 2 ] Relatīvā neatbilstība starp palielinātu adenoīda spilventiņu un mazu nazofarneksu pediatriskajā populācijā var izraisīt hoāna obstrukciju, kā rezultātā rodas hroniska elpošana caur muti, elpošanas traucējumi miegā un obstruktīva miega apnoja. Tiek uzskatīts, ka neārstēta hroniska elpošana caur muti ietekmē sejas vidusdaļas augšanu un zobu nosprostojumu, kā rezultātā rodas adenoīdas facijas. Tas izpaužas kā hroniski atvērta mute, izvirzīti zobi, augsti izliektas aukslējas, uz augšu pacelta augšlūpa un nazolabiālās krokas zudums. [ 3 ] Tiek uzskatīts, ka eistāhija kanāla atveres nosprostojums apvienojumā ar palielinātu baktēriju daudzumu adenoīdā izraisa bioplēves veidošanos, kas ir iesaistīta vidusauss iekaisuma ar izsvīdumu patoģenēzē. [ 4 ], [ 5 ]

Norādes uz procedūru

Nazofaringāla (nazofaringāla) adenoīdu hipertrofija - adenoīdi - ir raksturīga maziem bērniem (ar izplatību līdz 3% no kopējā iedzīvotāju skaita), kad adenoīdu veģetācijai ir svarīga loma infekciju apkarošanā. Taču, bērniem augot, nazofaringāla limfātiskā audi kļūst mazāk svarīgi: organisms veido citus imūnsistēmas aizsargmehānismus.

Bet rīkles (adenoidālās) mandeles audu aizaugšana vai hipertrofija bērniem rada negatīvas sekas: sākot ar hronisku deguna blakusdobumu iekaisumu un deguna nosprostojumu līdz dzirdes zudumam un žokļa-sejas kaulu deformācijai - ar maloklūzijas veidošanos. Turklāt šī dziedzera hipertrofija ne vienmēr ir pakļauta konservatīvai ārstēšanai.

Un indikācijas adenoīdu noņemšanas operācijai ir šādas:

• 2. pakāpes adenoīdi bērniem;
• 3. pakāpes adenoīdi bērnam;
• Recidivējošais adenoidīts bērniem.

Adenotomija bērniem ar 1. pakāpes adenoīdiem ir indicēta gadījumos, kad medikamentozā ārstēšana un fizikālā terapija nav devusi rezultātus - biežu elpceļu slimību klātbūtnē ar progresējošu deguna elpceļu obstrukciju, vidusauss un/vai deguna blakusdobumu iekaisumu (norāda, ka adenoīdi ir kļuvuši par patogēnu baktēriju rezervuāru, kas izraisa ausu infekcijas).

Involūcijas dēļ adenoīdu veģetācija parasti nav nosakāma pēc 30 gadu vecuma, bet pieaugušajiem adenoīdu izņemšanu var veikt pastāvīga (ar akūtām elpceļu vīrusu infekcijām nesaistīta) deguna nosprostojuma, hroniska sinusīta vai vidusauss iekaisuma gadījumā, kā arī lai atbrīvotos no krākšanas un nakts apnojas, ko izraisa augšējo elpceļu sašaurināšanās adenoīdu hipertrofijas dēļ. [ 6 ]

Retāk sastopamas adenoīdu izņemšanas indikācijas ir rinosinusīta, hiposmijas vai anosmijas, kā arī aizdomas par ļaundabīgu audzēju kompleksa ārstēšana.

Sagatavošana

Pirms plānotās operācijas tiek veikta standarta priekšējā rinoskopija, nazofarneksa, deguna dobuma un deguna blakusdobumu rentgenuzņēmums. Ja plānota operācija vispārējā anestēzijā, nepieciešama EKG.

Adenotomijas testu sarakstā ietilpst: vispārējās un bioķīmiskās asins analīzes; koagulogramma; asins analīzes RW, hepatīta un HIV noteikšanai; nazofaringāla uztriepe.

Tā kā adenotomijas veikšanai nepieciešama anestēzija, pamatojoties uz visiem datiem un pacienta vecumu, anesteziologs lemj par anestēzijas metodi (lokāla anestēzija, maskas vai intubācijas vispārējā anestēzija). Sīkāka informācija materiālā - adenoīdu noņemšana bērniem: kura anestēzija ir labāka?

Pārtikas lietošana pirms adenoīdu izņemšanas tiek pārtraukta 10-12 stundas pirms procedūras.

Tehnika adenotomijas

Ir plašs adenoīdu izņemšanas metožu klāsts, tostarp lāzerablācija, koblācija, endoskopiska ekscīzija un mehāniska (mikrodebridera) ekscīzija. Galīgo lēmumu pieņem operējošais ķirurgs, jo līdzīgi veiksmīgi rezultāti ir labi dokumentēti ar visām šīm metodēm. [ 7 ]

LOR ķirurgs izvēlas labāko šīs ķirurģiskās iejaukšanās metodi (veidu) katrā konkrētajā gadījumā. Dažādām metodēm ir atšķirīgas veikšanas tehnikas, un adenotomijas operācijas ilgums ir atkarīgs no to noņemšanas metodes.

Tādējādi klasiskajā adenotomijā tiek veikta lokāla anestēzija un tiek izmantoti tradicionālie adenotomijas instrumenti (rotējošais dilatators, Bekmana cilpas adenotoms, deguna un nazofaringeālas knaibles, adenoidālā kirete).

Adenoīdu rezekcija endoskopa vizuālā kontrolē - endoskopiskā adenotomija (ar endoskopa transnazālu vai transfaringālu ievietošanu) - tiek veikta vispārējā anestēzijā. Procedūru var veikt ar gredzenveida nazi, elektroķirurģisko koagulatoru (elektronu nazi) vai speciālu instrumentu, piemēram, rinoskopisko skuvekli vai mikrodebrideru. Rinoskopiskā skuvekļa griešanas uzgalis (gals, kas atrodas dobā caurulē) rotācijas laikā sasmalcina hipertrofiskus audus, kas tiek atsūkti no nazofarneksa caur uzgaļa iekšējo izeju. Un šī ir skuvekļa adenotomija.

Adenoīdus noņem, izmantojot augstfrekvences viļņus (3,5–4,0 MHz) ar Surgitron ķirurģiskās ierīces (Surgitron) radioviļņu skalpeli (adenotoma elektrodu). Šī ir radiofrekvences koagulācijas metode – radiofrekvences adenotomija.

Vispārējā anestēzijā, izmantojot endoskopisku piekļuvi, tiek veikta arī adenoīdu aukstās plazmas koblācija - aukstās plazmas adenotomija jeb koblācijas adenotomija, izmantojot radiofrekvences plazmas ģeneratoru. Tā radītā elektriskā strāva radiofrekvences diapazonā, izejot cauri fizioloģiskajam šķīdumam, rada plazmas lauku (ar temperatūru, kas nepārsniedz +45-60˚C) ap koblatora elektrodiem. Šajā gadījumā hipertrofisko audu destrukcijas notiek molekulāro saišu pārraušanas dēļ, ko rada ūdeņraža katjoni (H+) un hidroksīda anjoni (OH-). Šīs metodes priekšrocības ir asinsrites un nesāpīgums, savukārt galvenie trūkumi ir rētu veidošanās.

Kā adenotomiju veic ar lāzeru (ar lāzerkoagulāciju vai hipertrofisku limfoīdo audu valorizāciju), lasiet publikācijā - operācija adenoīdu noņemšanai ar lāzeru

Kontrindikācijas procedūrai

Lai gan adenoīdu izņemšanai nav absolūtu kontrindikāciju, rūpīgi jāapsver aukslēju nepietiekamība. Personām ar zināmu aukslēju šķeltni vai slēptu submukozālu aukslēju šķeltni pēc adenoīdu izņemšanas ir ievērojami palielināts palatofaringālas nepietiekamības attīstības risks, kas var izraisīt pastāvīgu hipernazālu runu un deguna regurgitāciju. Šādiem cilvēkiem ir ierosināta daļēja adenoīdu izņemšana, kas aprobežojas ar hoānu apakšējo trešdaļu. [ 8 ] Citas relatīvas adenoīdu izņemšanas kontrindikācijas ir ievērojama hemorāģiska diatēze un aktīva infekcija. [ 9 ]

Šīs operācijas kontrindikācijas ir:

• Bērna vecums līdz divu gadu vecumam (ja nav steidzamu indikāciju deguna elpceļu obstrukcijas gadījumā);
• Akūtas infekcijas slimības (tostarp drudzis un klepus) un jebkuru hronisku slimību saasināšanās;
• Iedzimtas sejas kaulu anomālijas, kā arī aukslēju šķeltnes klātbūtne;
• Hemorāģiskas slimības ar nepietiekamu asins recēšanu;
• Smagas sirds un asinsvadu patoloģijas;
• Vēža klātbūtne.

Sekas pēc procedūras

Pēc adenotomijas/adenoīdu izņemšanas vienmēr ir iekaisis kakls (galvenokārt rīšanas laikā) un dažādas intensitātes sāpes nazofaringeālā rajonā. Daudziem cilvēkiem pēc adenotomijas ir galvassāpes, un bērnam var rasties otalģija (sāpes ausīs), kas pastiprinās naktī; tās ir netiešas sāpes, kas parasti izzūd spontāni. Sāpes pāriet pašas no sevis, un parasti pietiek ar īsu vienkāršu pretsāpju līdzekļu, piemēram, paracetamola un nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu, kursu.

Turklāt var būt tādas sekas kā:

• Deguna izdalījumi (dzidri, dzelteni vai zaļi) - iesnas pēc adenotomijas (vairākas dienas). Šie izdalījumi var tecēt pa rīkles aizmuguri un izraisīt klepu;
• Balss maiņa divu līdz sešu nedēļu laikā - iepriekš esošās hiponazālās runas izzušanas dēļ;
• Slikta elpa pēc adenotomijas kreveles dēļ;
• Deguna aizlikums, deguna elpošana kļūst apgrūtināta, un bērns pēc adenotomijas krāc.

Pēc otolaringologu domām, iesnas, aizlikts deguns, slikta elpa un krākšana pēc adenotomijas var ilgt apmēram divas nedēļas. Principā tas ir normāli, un šīs parādības ir īslaicīgas un pāries dzīšanas procesā.

Eksudatīvs vidusauss iekaisums pēc adenotomijas ar subfebrīlu temperatūru var būt hroniska vidusauss iekaisuma saasināšanās rezultāts izsvīduma klātbūtnē vai sekundāras infekcijas gadījumā. Un, attīstoties iekaisumam, pēc adenotomijas tiek atzīmēta augstāka temperatūra.

Skatiet arī - sekas pēc adenoīdu izņemšanas bērniem

Tāpat kā jebkura veida ķirurģiskas iejaukšanās gadījumā, pēc adenoīdu noņemšanas procedūras ir iespējamas komplikācijas:

• Asiņošana pēc adenotomijas, kā arī asiņošana procedūras laikā, kuras dēļ var būt nepieciešama postnazāla tamponāde un pat asinsvadu embolizācija ar diatermiju vai elektrokoagulāciju tiešā vai endoskopiskā vizualizācijā; Pēcoperācijas asiņošana ir reta, un, plaši izmantojot diatermiju un tiešās vizualizācijas metodes, tās biežums ir samazinājies līdz 0,07 % [ 10 ].
• Asins vemšana un dehidratācija;
• Nazofarneksa mīksto audu pietūkums (ieskaitot alerģisku);
• Pēcoperācijas rētaudu stenoze rīklē;
• Atlantoaksiālā subluksācija (kakla skriemeļiem C1-C2);
• Eustahijas (auss) caurules bojājumi.

Atlantoaksiālā subluksācija (Grizela sindroms) ir reta, bet nopietna komplikācija pēc adenoīdu izņemšanas. Jau esošs priekšējās mugurkaula saites vājums (saistīts ar Dauna sindromu) un pārmērīga diatermijas lietošana ir atzīti riska faktori. Ārstēšana ietver analgēziju, imobilizāciju un neiroķirurģisku iejaukšanos refraktāros gadījumos. [ 11 ]

Ilgstoša palatofaringeāla nepietiekamība ir reta, sastopama 1 no 1500 līdz 1 no 10 000 gadījumiem. Tā izraisa hipernazālu runu un deguna regurgitāciju. Riska faktori ir zināma aukslēju šķeltne vai slēpta subgļotādas aukslēju šķeltne. Šādos gadījumos, lai mazinātu risku, jāapsver daļēja adenoīdu izņemšana ar audu saglabāšanu palatofaringeālā savienojuma vietā. Retos gadījumos smagu runas un rīšanas traucējumu uzlabošanai nepieciešama rekonstruktīvā ķirurģija. [ 12 ]

Dažos gadījumos tiek novērota adenoīdu ataugšana ar nepieciešamību veikt atkārtotu adenoīdu izņemšanu. [ 13 ] Iespējama arī citu Valdeijera gredzena limfoīdo audu hipertrofija (kuru sastāvdaļa ir nazofaringeāla mandele).

Aprūpe pēc procedūras

Rehabilitācijas panākumi un ātrums pēc adenotomijas lielā mērā ir atkarīgi no pienācīgas aprūpes.

Lielāko daļu operētu bērnu vecāku interesē, vai pēc adenotomijas ir nepieciešams lietot antibiotikas? Atsevišķos gadījumos - ar augstu temperatūru un biezākiem deguna izdalījumiem - ārsts var izrakstīt antibakteriālus līdzekļus. Protargol pilienus pēc adenotomijas lieto lokāli; tie satur sudraba proteinātu, kam piemīt antiseptiska, antibakteriāla, pretiekaisuma un savelkoša iedarbība.

Tomēr ne visi lokālie līdzekļi pilienu vai aerosolu veidā ar pretmikrobu iedarbību ir piemēroti. Jo īpaši Polydex deguna aerosolu pēc adenotomijas (kas satur kortikosteroīdu deksametazonu, vazokonstriktoru fenilefrīnu un antibiotikas neomicīnu un polimiksīnu B) var lietot tikai bērniem, kas vecāki par 15 gadiem, lai novērstu iekaisumu un mazinātu deguna nosprostojumu.

Arī pretiekaisuma deguna aerosols Mometazons vai Nazoneks pēc adenotomijas var mazināt deguna nosprostojumu, un to drīkst lietot bērni, kas vecāki par trim gadiem. Taču šīs zāles pieder kortikosteroīdiem, un tie var palēnināt dzīšanu pēc LOR operācijas.

Galvenie ieteikumi pēc adenotomijas ir novērst deguna asiņošanu, lietojot prettūskas un sviedrēšanas pilienus pēc adenotomijas trīs līdz piecas dienas: naftisīnu vai sanorinu, kā arī pilienus un deguna aizlikuma aerosolus ar oksimetazolīnu, piemēram, nazivīnu, nazolu vai rinazolīnu.

Atbildot uz jautājumu, vai pēc adenotomijas var staigāt, ārsti neiesaka doties pastaigā ar bērnu pirmajās 7-8 dienās pēc operācijas. Bērnam ir nepieciešams atpūsties mājās (mamma vai tētis pēc adenotomijas bērnam 10-12 dienas saņem slimības atvaļinājumu), un nedēļas laikā jāizslēdz fiziskās aktivitātes, peldēšanās karstā ūdenī un uzturēšanās saulē.

Turklāt ir nepieciešams uzraudzīt ķermeņa temperatūru un nodrošināt bērnam maigu diētu, tas ir, ir nepieciešama diēta pēc adenotomijas, vairāk informācijas - ko ēst pēc adenoīdu izņemšanas bērniem?

Vecāki bieži jautā ārstiem: "Vai bērns pēc adenotomijas saslims ar akūtām elpceļu vīrusiem?" Jāņem vērā, ka adenoīdu noņemšana nav saistīta ar elpceļu vīrusu infekcijas iespējamības samazināšanos, bet gan atrisina svarīgākas problēmas, kas saistītas ar adenoīdu veģetācijas patoloģisko hipertrofiju.

Noderīga informācija rakstā - adenoīdi bērnam: ārstēt vai noņemt?