Tuberkuloze vecāka gadagājuma cilvēkiem un senioriem

Tuberkulozes izolāciju gados vecākiem un seniliem cilvēkiem nosaka fizioloģisko un patoloģisko procesu īpatnības gados vecākiem cilvēkiem. Gados vecākiem un seniliem cilvēkiem daudzu simptomu diagnostiskā vērtība bieži samazinās, tiek atklāta vairāku slimību kombinācija, kas izpaužas kā savstarpējas slimību saasināšanās sindroms, un rodas nepieciešamība izmantot nestandarta pieejas tuberkulozes ārstēšanā.

Saskaņā ar mūsdienu iedzīvotāju vecuma grupu klasifikāciju, par vecāka gadagājuma cilvēkiem tiek uzskatīti cilvēki vecumā no 65 līdz 75 gadiem, par seniliem - cilvēki vecumā no 75 līdz 85 gadiem; cilvēkus, kas vecāki par 85 gadiem, sauc par ilgdzīvotājiem.

Attīstītajās valstīs tuberkuloze galvenokārt tiek novērota gados vecākiem cilvēkiem. Jaunattīstības valstīs tuberkuloze vienlīdz skar visas vecuma grupas.

Fizioloģisko vecumu raksturo pakāpeniska ķermeņa novītšana un tā funkcionālo un reaktīvo spēju samazināšanās; enerģijas resursu ierobežošana un adaptīvo spēju samazināšanās.

Kas izraisa tuberkulozi gados vecākiem cilvēkiem un seniāliem cilvēkiem?

Gados vecākiem cilvēkiem tuberkulozes attīstības riska faktori jāuzskata par imunitāti samazinošu apstākļu kombināciju:

• smagas hroniskas slimības,
• stresa situācijas.
• starojuma ietekme,
• ilgstoša zāļu lietošana ar imūnsupresīvu iedarbību.

Tuberkulozes raksturlielumus gados vecākiem cilvēkiem lielā mērā nosaka strukturālas un funkcionālas izmaiņas bronhopulmonālajā sistēmā, ko sauc par "senilu plaušu" sistēmu, kas ietver

• traucēta mukociliārā klīrensa darbība;
• elastīgo šķiedru skaita samazināšanās;
• samazināta virsmaktīvās vielas aktivitāte;
• Alveolu makrofāgu aktivitātes samazināšanās.

Visos elpošanas orgānu elementos - parenhīmā, bronhos, asinsvados un limfātiskajā aparātā - tiek novēroti involucionālie procesi.

Intratorakālo limfmezglu tuberkulozes reaktivācija gados vecākiem cilvēkiem parasti attīstās pēc ilga laika (vairākas desmitgades) pēc tuberkulozes infekcijas un ir saistīta ar primārā kompleksa elementu saasināšanos. A. E. Rabuhina pētījumos tika pierādīts, ka kalcificētas kazeozas nekrozes zonās kaļķis tiek absorbēts, Līzeganga gredzeni zaudē savu raksturīgo struktūru un parādās limfoīdās infiltrācijas un epitēlija tuberkulozes zonas. Dažreiz specifiska procesa reaktivācija notiek hilārās sklerozes zonā, kas veidojas tuberkulozes perēkļu involūcijas un limfangīta rezultātā. Pēctuberkulozes atlikušajos perēkļos saglabājas pastāvīgais tuberkulozes izraisītājs. Masīvu un daudzkārtēju petrifikāciju gadījumā demineralizācijas procesu rezultātā, kas ir raksturīgi vecākām vecuma grupām, kalcija sāļi tiek resorbēti, patogēna L formas atgriežas sākotnējā formā, atjaunojot tā dabisko virulenci. Šie procesi bieži notiek faktoru klātbūtnē, kas samazina imunitāti.

Retāk novērojams sekundārās tuberkulozes attīstības eksogēnais ceļš gados vecākiem cilvēkiem, kas saistīts ar jaunu (atkārtotu) inficēšanos ar Mycobacterium tuberculosis masveida atkārtotas superinfekcijas laikā.

Tuberkuloze, kas novērota gados vecākiem cilvēkiem un vecumdienās, parasti tiek iedalīta vecos un senilos.

Veca tuberkuloze

Vecā tuberkuloze parasti sākas jaunā vai pusmūžā, ilgst gadiem ilgi, un dažreiz, lēnās gaitas dēļ, to diagnosticē tikai vecumdienās. Šādus pacientus ilgstoši novēro vispārējā medicīnas tīkla speciālisti, kur viņiem tiek diagnosticētas dažādas citas slimības, visbiežāk hroniskas nespecifiskas elpošanas sistēmas slimības. Vecā tuberkuloze var attīstīties arī ārstēšanas defektu rezultātā. Galvenās vecās tuberkulozes klīniskās formas ir šādas: fibrozi kavernoza, cirotiska, retāk - pleiras empiēma, kas sīkāk aprakstīta 18. nodaļā "Elpošanas sistēmas tuberkuloze".

Fibrokavernozo tuberkulozi, kā arī cirotisko tuberkulozi gados vecākiem cilvēkiem var kļūdaini diagnosticēt kā hronisku bronhītu, bronhektāzi ar emfizēmu un pneimosklerozi.

Tuberkulozo empiēmu pavada strutaina eksudāta uzkrāšanās pleiras dobumā. Šī slimība attīstās ar plašu pleiras kazeozo nekrozi, dobuma plīsuma dēļ pleiras dobumā ar bronhopleirālas fistulas veidošanos vai kā komplikācija pēc aktīvas tuberkulozes operācijas. Šī forma rodas gados vecākiem pacientiem, kuriem agrāk ir veikta tāda ārstēšana kā mākslīgs pneimotorakss, oleotorakss un citas manipulācijas, ko sauc par nelielas operācijas elementiem. Pašlaik šādu pacientu skaits ir ievērojami samazinājies. Tomēr pleiras empiēmai var būt raksturīga arī "aukstā" gaita, kas rodas bez izteiktas intoksikācijas. Galvenie simptomi ir pieaugoša aizdusa, cianoze un tahikardija. Kļūdas šīs formas diagnostikā visbiežāk tiek novērotas, ja empiēma attīstās ilgu laiku pēc aktīvas tuberkulozes izārstēšanas.

Vecāka gadagājuma cilvēku tuberkulozes rentgena diagnostiku ievērojami sarežģī plaušu postinflammatorisko (nespecifisko un specifisko) izmaiņu klātbūtne pleiras sablīvēšanās, cirozes izraisītu tumšo zonu, sastrēguma un ar vecumu saistītu fizioloģisku izmaiņu veidā. Tādējādi bronhopulmonālo un kaulu struktūru novecošanās, to sablīvēšanās dēļ tuberkulozes rentgena attēlu vecāka gadagājuma cilvēkiem maskē deformēts un pārmērīgs plaušu raksts, emfizēma, strauji kontrastējošas bronhu, asinsvadu un kaulu fragmentu sienas. Šādu plaušu izmaiņu summārais attēls imitē neesošu fokālu izkliedi rentgenuzņēmumā vai otrādi - nosedz nelielas fokālas izkliedētas izmaiņas. Smagas emfizēmas dēļ tuberkulozes dobumi kļūst mazāk kontrastējoši. Vecākas tuberkulozes pazīmes var raksturot ar šādām pazīmēm:

• pacienti ar ilgstošu tuberkulozi parasti ir astēniski;
• skartajā pusē elpošanas laikā krūtīs ir aizturi;
• trahejas un videnes orgāni ir nobīdīti skartās puses virzienā;
• plaušās, kā arī tuberkulozes pazīmēm, kas raksturīgas vienai vai otrai hroniskai formai, ir izteikta fibroze, pneimosklerotiskas izmaiņas, emfizēma, bronhektāze;
• Personām, kuras iepriekš tika ārstētas ar mākslīgu pneimotoraksu, pleiropneimociroze var attīstīties pēc 20 vai vairāk gadiem, ko pavada smaga elpas trūkums:
• pacientiem ar senu tuberkulozi ir dažādas aknu darbības traucējumi, kas pastiprina hemoptīzes un plaušu asiņošanas attīstību;
• tuberkulīna testi vecā tuberkulozes gadījumā parasti ir pozitīvi, taču tam nav lielas diferenciāldiagnostikas vērtības;
• Mikobaktēriju tuberkulozes noteikšana ar mikroskopijas un kultūras palīdzību ir izšķiroša diagnozes noteikšanā; pozitīvo mikobaktēriju atradumu procentuālā daļa ir atkarīga no krēpu savākšanas pareizības un ilguma, kā arī pētījumu biežuma (vismaz 3 reizes ar mikroskopijas un kultūras palīdzību).

Vecās tuberkulozes gaitu parasti sarežģī šāda patoloģija:

• ārējās elpošanas un asinsrites nepietiekamība;
• hroniskas plaušu sirds slimības simptomi;
• bronhektāzes attīstība;
• tendence uz hemoptīzi un plaušu asiņošanu;
• iekšējo orgānu amiloidoze.

Senila tuberkuloze

Senila tuberkuloze parasti tiek definēta kā tuberkuloze, kas attīstās gados vecākiem cilvēkiem procesa reaktivācijas rezultātā pēctuberkulozes plaušu izmaiņu vai perēkļu zonās intratorakālajos limfmezglos: mediastinālajos, paratraheālajos, traheobronhiālajos un bronhopulmonālajos. Senilu tuberkulozi raksturo šāda simptomu triāde: klepus ar krēpām, elpas trūkums un asinsrites traucējumi. Hemoptīze un sāpes krūtīs novērojamas daudz retāk. Ne katrs simptoms atsevišķi, ne to kombinācija neļauj pārliecinoši diagnosticēt tuberkulozi.

Vecāka gadagājuma un senils vecumā ir šādas pazīmes:

• šajās grupās ir vērojama vispārēja cilvēku inficēšanās;
• ir atzīmēta liela daļa indivīdu ar nozīmīgām pēctuberkulozes izmaiņām bronhopulmonālajā sistēmā (tā sauktie "kara bērni");
• tuberkulozes reaktivācija notiek pēc ilga laika perioda (vairākas desmitgades);
• Mycobacterium tuberculosis L-formu atgriešanās pie patiesām mikobaktērijām vecos perēkļos notiek ar īpašu klīnisko ainu iepriekšējo recidivējošu, dažreiz migrējošu pneimoniju veidā, kas labi reaģē uz ārstēšanu ar plaša spektra zālēm;
• ir iespējams izolēt tipiskas tuberkulozes mikobaktērijas, ja nav acīmredzamu redzamo bronhu bojājumu pazīmju, ko izraisa bronhonodulāras mikroperforācijas;
• Biežāk tiek novērots specifisks bronhu bojājums - katram otrajam pacientam attīstās fistulārs endobronhīts;
• izplatīšanās plaušās tiek novērota 3 reizes biežāk nekā jauniešiem, tai bieži piemīt miliāras tuberkulozes pazīmes un tā notiek pneimonijas, citas nespecifiskas bronhopulmonālas patoloģijas vai karcinomatozes aizsegā;
• Līdztekus plaušām ir iespējami vienlaicīgi vai secīgi aknu, liesas, kaulu, uroģenitālās sistēmas un citu orgānu bojājumi;
• Biežāk tiek novērota balsenes tuberkuloze, kas dažreiz tiek atklāta daudz agrāk nekā plaušu tuberkuloze;
• pleiras eksudātus izraisa gan biežāks specifisks pleirīts, gan onkoloģiskā un sirds patoloģija, un tuberkulozes diferenciāldiagnoze ietver plašāku pleiras biopsijas izmantošanu;
• dominējošā klīniskā forma ir intratorakālo limfmezglu tuberkuloze, kas definēta kā sekundāra tuberkuloze, ģenētiski saistīta ar primāro infekciju;
• ievērojami retāk nekā jauniešiem attīstās fokālā tuberkuloze, kas ir veco atlikušo izmaiņu endogēnās reaktivācijas sekas (Simona perēkļi);
• Pēdējās desmitgades laikā ir pieaudzis plaši izplatīto bakteriālo tuberkulozes formu skaits ar nemanāmu sākumu un izdzēstiem klīniskiem simptomiem vai strauji progresējošām akūtām formām, piemēram, kazeozai pneimonijai;
• kazeozā pneimonija gados vecākiem cilvēkiem var būt vecu tuberkulozes perēkļu endogēnas reaktivācijas rezultāts ar samazinātu imunitāti, smagām vienlaicīgām vai kombinētām slimībām, ilgstošu ārstēšanu ar kortikosteroīdiem, pretvēža ķīmijterapiju, rentgena un staru terapiju, kā arī smagas stresa situācijas un bada gadījumā;
• emfizēma, pneimoskleroze, rētainas izmaiņas plaušās un pleirā maskē aktīvas tuberkulozes pazīmes un palēnina reparatīvos procesus;
• Endoskopiskiem izmeklējumiem ir liela nozīme diagnozes noteikšanā;
• Tuberkuloze bieži ir saistīta ar dažādām vienlaicīgām slimībām un bieži notiek ar pamatslimību dekompensāciju, kas ievērojami sarežģī savlaicīgu tuberkulozes diagnostiku, sarežģī pacienta ārstēšanu kopumā un pasliktina slimības prognozi.

AG Khomenko (1996) nosacīti sadala tuberkulozes klīniskās izpausmes vecāka gadagājuma grupās divos galvenajos slimības gaitas variantos:

• ar izteiktām vispārējas intoksikācijas izpausmēm, klepu ar krēpu izdalīšanos, dažreiz hemoptīzi, sāpēm krūtīs;
• ar niecīgām klīniskām izpausmēm pacientiem ar nelielām tuberkulozes formām un pat progresējošu tuberkulozes procesu, visbiežāk šādos gadījumos kombinējot ar citām slimībām, kurām raksturīga slimības simptomu dominance kombinācijā ar tuberkulozi.