Potītes lūzums ar dislokāciju

Potītes locītavas lūzums ar dislokāciju tiek definēts, ja ir lauzto kaulu fragmentu dislokācija. [ 1 ]

Epidemioloģija

Potīšu lūzumi ir bieži sastopami un veido līdz pat 10% no visiem kaulu ievainojumiem, un to sastopamība pēdējās desmitgadēs ir pieaugusi. Pēc ārvalstu ekspertu domām, potīšu lūzumu gada biežums ir aptuveni 190 lūzumi uz 100 000 cilvēku, un lielākā daļa skarto ir vecāka gadagājuma sievietes un jauni vīrieši (fiziski aktīvi un sportisti). [ 2 ] Saskaņā ar valsts mēroga iedzīvotāju pētījumu Zviedrijā, slēgtu divu vai trīs potīšu lūzumu gada sastopamības biežums bija 33 uz 100 000 cilvēkgadiem un 20 līdz 40 uz 100 000 cilvēkgadiem Dānijā. [ 3 ] Interesanti, ka trimalleolāro lūzumu maksimālā sastopamība ir vecumā no 60 līdz 69 gadiem, kļūstot par otro izplatītāko potītes lūzuma veidu šajā vecuma grupā.

Vispirms ir supinācijas-rotācijas (līdz 60%) un supinācijas-addukcijas (vairāk nekā 15%) traumas, kam seko traumas ar pārmērīgu pēdas pagriešanos uz iekšu un vienlaicīgu pēdas retrakciju vai ārējo rotāciju.

Šajā gadījumā gandrīz 25 % gadījumu ir abu potīšu (ārējo un iekšējo) lūzumi, un 5–10 % ir trīskārši lūzumi. [ 4 ]

Cēloņi nobīdīts potītes lūzums

Potītes locītavu veido stilba kaula un mazā liela kaula distālo epifīžu (apakšējo sabiezējušo daļu) locītavu virsmas (kā arī papēža kaula skrimšļiem klātās izliektās virsmas). Stilba kaula distālā epifīze veido mediālo (iekšējo) potīti, bet mazā liela kaula apakšējā daļa - laterālo (ārējo) potīti. Arī stilba kaula distālā gala aizmugurējā daļa tiek uzskatīta par aizmugurējo potīti.

Galvenie dislokēto potītes lūzumu cēloņi ir dažādas izcelsmes traumas (skriešanas, lēkšanas, krišanas, spēcīga trieciena laikā). Pastāv tādi veidi kā supinācijas lūzumi - ar pārmērīgu pēdas novirzi uz āru; pronācijas lūzumi - ar pēdas pagriešanos uz iekšu, pārsniedzot dabisko kustības amplitūdu; rotācijas (rotācijas), kā arī fleksijas lūzumi - ar pārmērīgu pēdas addukciju un/vai abdukciju tās piespiedu saliekšanas laikā.

Visbiežāk mediālās potītes lūzumi, ko pavada tās daļas fragmenta dislokācija, ir eversijas vai ārējās rotācijas rezultāts. Savukārt laterālās potītes lūzums ar dislokāciju var būt mazā mazā liela kaula lūzums tieši virs potītes locītavas. Šis ir visizplatītākais potītes lūzuma veids, kas var rasties, ja pēda ir ieliekta vai savīta.

Var būt bimalleolārs jeb dubultdislokēts potītes lūzums — gan laterālās, gan mediālās potītes lūzums. Ortopēdi par vissmagāko gadījumu uzskata abu potīšu dislokētu lūzumu. Trīskāršais (trimalleolārais) potītes lūzums jeb trīskāršais potītes lūzums ar dislokāciju ietver ne tikai iekšējo un ārējo potīti, bet arī stilba kaula aizmugurējās potītes apakšējo daļu. [ 5 ]

Riska faktori

Potīšu lūzumu riska faktori ir šādi:

• Samazināts kaulu minerālblīvums osteopēnijas, osteoporozes vai hipertireozes gadījumā;
• Paaugstināta fiziskā slodze uz potītes locītavām;
• Pārmērīgs ķermeņa svars;
• Menopauze (sievietēm);
• Potītes locītavas slimības, jo īpaši osteoartrīts, deformējošs osteoartrīts vai potītes locītavas tenovaginīts;
• Apakšējo stilba kaulu un mazo stilba kaulu savienojošo saišu vājināšanās (distālā intertibiālā sindesmoze), kas saistīta ar biežu pēdas noliekšanos un potītes traumām;
• Hroniska potītes nestabilitāte, kas attīstās ar aizmugurējā stilba kaula cīpslas disfunkciju (un pieaugušajiem noved pie iegūtām plakanām pēdām), diabētiskās perifērās neiropātijas klātbūtnē - ar muskuļu vājumu potītes locītavā un pēdas deformāciju (kas noved pie biežas līdzsvara zuduma);
• Pēdas nepareizs novietojums un pēdas deformācijas sistēmisku slimību gadījumā.

Pathogenesis

Neatkarīgi no lūzuma lokalizācijas, kaulu integritātes pārkāpuma patogeneze ir saistīta ar trieciena virsmas enerģijas (vai citas mehāniskas iedarbības) deformējošo ietekmi uz tiem, kuras stiprums ir lielāks par kaulu audu biomehānisko izturību. Sīkāka informācija par lūzumu rašanās mehānismu atrodama publikācijā - lūzumi: vispārīga informācija.

Simptomi nobīdīts potītes lūzums

Potītes lūzuma klīniskie simptomi ir tādi paši kā potītes lūzuma simptomi. Pirmās pazīmes ir līdzīgas - akūtas sāpes, izlijusi hematoma, potītes locītavas deformācija un pēdas stāvokļa maiņa, asas pēdas kustību ierobežojums ar pilnīgu nespēju atbalstīties uz ievainotās kājas.

Pēc dislokēta potītes lūzuma, kas skar visas pēdas un daļas apakšstilba mīkstos audus, ļoti ātri attīstās arī masīva tūska. [ 6 ]

Ja kaulu struktūru integritātes pārkāpums nav saistīts ar mīksto audu plīsumu, tiek diagnosticēts slēgts potītes lūzums ar fragmentu pārvietošanos.

Kad pārvietotie fragmenti izlaužas cauri mīkstajiem audiem un ādai un iziet iegūtās brūces dobumā, tiek definēts atvērts potītes lūzums ar fragmentu nobīdi. Šādā lūzumā tiek novērota iekšēja asiņošana un dažādas intensitātes asiņošana.

Un kaula integritātes pārkāpums ar vairāk nekā trim fragmentiem bez mīksto audu plīsuma ir slēgts potītes šķembas lūzums ar nobīdi, un ar mīksto audu plīsumu ir šķembas atvērts lūzums.

Veidlapas

Trimalleolārs potītes lūzums parasti skar mazā liela kaula distālo daļu (laterālo potīti), mediālo potīti un potītes aizmugurējo daļu. Pirmajā potītes lūzumu klasifikācijas sistēmā, ko izstrādāja Persivals Pots, tika izdalīti vienas, divu un trīskāršu potītes potītes lūzumi. Lai gan klasifikācijas sistēma bija reproducējama, tā neatšķīra stabilus un nestabilus lūzumus. [ 7 ], [ 8 ] Lauge-Hansen izstrādāja potītes lūzumu klasifikācijas sistēmu, kuras pamatā ir traumas mehānisms. [ 9 ] Tā apraksta pēdas stāvokli traumas brīdī un deformējošā spēka virzienu. [ 10 ] Atkarībā no potītes traumas smaguma tiek izšķirtas dažādas stadijas (I–IV). Sniedzot papildu informāciju par traumas stabilitāti, Lauge-Hansen klasifikācija ir kļuvusi par plaši izmantotu potītes traumu klasifikācijas sistēmu. Saskaņā ar Lauge-Hansen klasifikāciju trimalleolāru potītes lūzumu var klasificēt kā SE IV vai PE IV. Taču Laughe-Hansen klasifikācijas sistēma ir apšaubīta tās sliktās reproducējamības un zemās starpeksperimentālās un iekšeksperimentālās ticamības dēļ. [ 11 ]

Viena no visbiežāk izmantotajām potītes lūzumu klasifikācijām ir Vēbera klasifikācija, kas diferencē peroneālos lūzumus, kas saistīti ar stilba kaula-malleolārās sindesmozi.40 Lai gan Vēbera klasifikācijas sistēmai ir augsta starpnovērotāju un viena novērotāja iekšēja uzticamība, tā nav piemērota vairāku potītes lūzumu noteikšanai. [ 12 ]

Biomehāniskie un klīniskie pētījumi ir noveduši pie mediālās un mugurējās potītes klasifikācijas sistēmu izstrādes. Mediālās potītes lūzumus var klasificēt saskaņā ar Herskovici et al., kuri, pamatojoties uz anteroposteriorajām rentgenogrammām, izšķir četrus lūzumu veidus (AD). [ 13 ] Šī ir pašreizējā standarta sistēma mediālajai potītei, taču tā nav piemērota vairāku potītes lūzumu gadījumā. [ 14 ] Mediālās potītes lūzumu ķirurģiskas ārstēšanas indikācijas drīzāk ir atkarīgas no dislokācijas pakāpes un no tā, vai tā ir daļa no nestabila potītes lūzuma.

Potītes aizmugurējo daļu var klasificēt pēc Haraguči, Bartoničeka vai Meisona metodes. Pirmais izstrādāja uz datortomogrāfiju (DT) balstītu potītes aizmugurējo daļu lūzumu klasifikācijas sistēmu, kuras pamatā ir DT šķērsgriezumi. [ 15 ] Meisons un līdzautori modificēja Haraguči klasifikāciju, precizējot lūzuma smagumu un patomehānismu. [ 16 ] Bartonīčeks un līdzautori ierosināja specifiskāku uz DT balstītu klasifikācijas sistēmu, kas ņem vērā arī stilba kaula-stilba kaula locītavas stabilitāti un peroneālā iecirtuma integritāti. [ 17 ] Šīs potītes aizmugurējās daļas klasifikācijas sistēmas var noteikt turpmāku operatīvu vai konservatīvu ārstēšanu, bet nevar pilnībā raksturot tricepsa lūzuma veidu.

AO/OTA klasifikācijā tiek izšķirti A tipa (infrasindesmotiski), B tipa (transsindesmotiski) un C tipa (suprasindesmotiski) peroneālie lūzumi. [ 18 ] Turklāt AO/OTA B2,3 vai B3,3 tipa lūzumi ir transsindesmotiski mazā liela kaula lūzumi ar posterolaterālās malas un mediālās potītes lūzumu. Tas pats attiecas uz AO/OTA C1,3 un C2,3 tipa lūzumiem, kuros iesaistītas visas trīs potītes. Var pievienot papildu precizējumus, lai precizētu sindesmozes vai ar to saistīto bojājumu stabilitāti (piemēram, Le For-Wagstaffe paugura). AO/OTA klasifikācijā nav aprakstīta mediālo un mugurējo potītes lūzumu konfigurācija. Tas ir ievērības cienīgs, jo mugurējā fragmenta izmērs un pārvietojums ir faktori, kas jāņem vērā, izvēloties ārstēšanu. [ 19 ]

Ideālā gadījumā klasifikācijas sistēmai vajadzētu būt ar augstu uzticamību gan starp pētniekiem, gan pašu pētnieku vidū, tai vajadzētu būt plaši atzītai, atbilstošai prognozēšanai un piemērojamai pētniecībā un klīnikā. Visaptverošākā klasifikācijas sistēma ir AO/OTA klasifikācija. Tā ir plaši atzīta, viegli lietojama klīniskajā praksē un sniedz informāciju par tricepsa lūzuma veidu, uzsverot mazo mazo kaulu. Tomēr svarīgs faktors – potītes aizmugurējā fragmenta konfigurācija – AO/OTA klasifikācijā nav atspoguļots.

Komplikācijas un sekas

Iespējamās šāda veida lūzuma komplikācijas un sekas, piemēram:

• Brūces infekcija (atklāta lūzuma gadījumā);
• Potītes kontraktūra;
• Potītes locītavas deformācija neprecīzas fragmentu pārvietošanas dēļ ar posttraumatiskas artrozes attīstību;
• Reparatīvās kaulu audu reģenerācijas traucējumi, kas noved pie tā sauktās viltus locītavas veidošanās;
• Pēctraumatiski pastāvīgi pēdas sastiepumi;
• Nepareiza lūzuma saplūšana (piemēram, paceļot papēža kaulu uz āru), apgrūtinot staigāšanu;
• Potītes impīčmenta sindroma attīstība ar tās normālas mehānikas traucējumiem.

Diagnostika nobīdīts potītes lūzums

Potītes lūzuma diagnoze, ko pavada dislokācija, tiek noteikta ar klīnisko izmeklēšanu.

Tās galvenā sastāvdaļa ir instrumentālā diagnostika, tostarp potītes locītavas rentgenogrāfija dažādās projekcijās. Nepietiekamas rentgenogrammu skaidrības gadījumā tiek izmantota datortomogrāfija. Papildus tiek veikta Doplera attēlveidošana, lai novērtētu asins plūsmu pēdā, un potītes locītavas magnētiskās rezonanses attēlveidošana, lai novērtētu saišu bojājumus un locītavu virsmu stāvokli.

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnoze tiek veikta ar potītes sastiepumu, potītes saišu plīsumu, Ahilleja cīpslas plīsumu, potītes lūzumu bez dislokācijas un papēža kaula lūzumu.

Profilakse

Vai ir iespējams novērst potītes lūzumu? Viens no veidiem ir stiprināt kaulu audus, uzņemot pietiekami daudz D vitamīna, kalcija un magnija, un uzturēt saišu aparātu labā darba kārtībā, vingrojot (vai vismaz vairāk staigājot).

Prognoze

Līdz šim nav veikti ilgtermiņa pētījumi par izolēta dislokēta potītes lūzuma iznākumu, taču jāpatur prātā, ka šī ir sarežģīta locītavu trauma, kuras prognozi nosaka lūzuma veids, ārstēšanas kvalitāte un komplikāciju esamība/neesamība.