Plaušu tuberkuloze

Plaušu tuberkuloma ir tuberkulozes klīniskā forma, kurā plaušu audos veidojas kazeozi nekrotisks veidojums ar diametru vairāk nekā 12 mm, ko no blakus esošajiem plaušu audiem atdala divslāņu kapsula.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloģija

Tuberkuloma tiek atklāta 2–6 % no nesen diagnosticētajiem elpceļu tuberkulozes pacientiem, galvenokārt pieaugušajiem vecumā no 20 līdz 35 gadiem. Vairāk nekā puse pacientu tiek atklāti kontroles fluorogrāfisko izmeklējumu laikā, jo lielākajai daļai no viņiem nav acīmredzamu slimības klīnisko pazīmju.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cēloņi plaušu tuberkulomas

Tuberkulomas attīstība notiek uz plaušu audu šūnu elementu hipererģiskas reakcijas fona pret tuberkulozes mikobaktērijām un fibroplastisko procesu aktivitātes palielināšanās fona tuberkulozes iekaisuma zonā. Tuberkulomas veidošanos var veicināt nepietiekama slimības ārstēšana, kas noved pie patogēnu populācijas ilgākas saglabāšanās skartajā zonā.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pathogenesis

Nepilnīgas tuberkulozes iekaisuma reversās attīstības gadījumā infiltrāta lieluma rezorbcija un samazināšanās tiek apvienota ar kazeozi nekrotisku masu tilpuma palielināšanos tās centrālajās daļās. Šāda dinamika tiek novērota ļoti virulentu mikobaktēriju celmu klātbūtnē infiltrātā, kā arī ar paaugstinātu vispārējās un lokālās šūnu imunitātes spriedzi. Ap centrāli novietoto kazeozās nekrozes zonu parādās granulācijas slānis, un gar tās ārējām robežām veidojas kolagēna šķiedras un sāk veidoties plāns šķiedru slānis.

Neliela infiltrācija ar izteiktām kazeozi-nekrotiskajām izmaiņām centrā var veidoties arī tad, kad saplūst vairāki kazeozi perēkļi. Arī šāds infiltrāts diezgan ātri iekapsulējas un pārvēršas tuberkulomā.

Tuberkulomas kapsula sastāv no diviem slāņiem. Iekšējais slānis, ko veido tuberkulozes granulācijas, ieskauj tuberkulomas kazeozo kodolu. Ārējais slānis, ko attēlo koncentriski izvietotas šķiedru šķiedras, atdala tuberkulomu no blakus esošajiem nedaudz izmainītajiem plaušu audiem. Masīvs kazeozais kodols un plāna (1–1,5 mm), labi veidota šķiedru kapsula ir visizplatītākā tuberkulomas veida – kazeomas – raksturīgās morfoloģiskās pazīmes. Infiltratīvi pneimoniskajam tuberkulomas tipam raksturīgas kazeozas nekrozes pārmaiņus ar epitēlija šūnu tuberkuliem un vāji attīstītu kapsulu.

Tuberkulomas, kas veidojas no infiltrātiem un perēkļiem, parasti sauc par patiesām. No patomorfoloģiskā viedokļa izšķir vairākus patieso tuberkulomu veidus: vientuļās (homogēnās un slāņainās) un konglomerāta (homogēnās un slāņainās).

Atsevišķu homogēnu tuberkulomu attēlo apaļš kazeozi nekrotisks perēklis, ko ieskauj divslāņu kapsula. Konglomerāta homogēna tuberkuloma sastāv no vairākiem maziem kazeoziem perēkļiem, ko apvieno viena divslāņu kapsula. Slāņainās tuberkulomās kazeozo kodolu ieskauj koncentriski šķiedru kolagēna šķiedru slāņi, kas mijas ar kazeozas nekrozes slāņiem. Tas norāda uz procesa viļņveidīgu gaitu.

Daudzās progresējošās tuberkulomās var atrast bojājumu zonas, kas veidojas kazeozo masu kušanas un to fagocītu rezorbcijas rezultātā. Šādi procesi notiek tikai perifērajās daļās; tuberkulomas centrālajās daļās nav asinsvadu, un proteolītiskie enzīmi un fagocīti neiekļūst šajos apgabalos. Tā rezultātā tuberkulomas sabrukšana notiek margināli. Kad tuberkulomas kapsula kūst, rodas apstākļi saziņai starp sabrukšanas dobumu un bronhu. Šajā gadījumā kazeozās masas tiek atgrūstas bronhu lūmenā, un sabrukšanas dobuma izmērs palielinās.

Dažādas blakusparādības, kas nomāc šūnu imunitāti un maina hormonālo fonu organismā, var izraisīt ievērojamu tuberkulomas progresēšanu, attīstoties kazeozai pneimonijai vai kavernozai tuberkulozei, kam seko pārveidošanās par plaušu šķiedru-kavernozu tuberkulozi.

Šīs tuberkulozes formas stacionāro gaitu raksturo perifokālas infiltrācijas neesamība un tuberkulomas sabrukšanas pazīmju neesamība. Tuberkulomu ieskaujošajos audos ir redzamas pneimofibrozes izraisītas izmaiņas, kā arī blīvi perēkļi bez acīmredzamām aktivitātes pazīmēm.

Ar pastāvīgi regresējošu tuberkulomas gaitu kazeozas masas galu galā kļūst blīvākas un fragmentētākas, tuberkulomas izmērs lēnām samazinās, un tā pakāpeniski piesātinās ar kalcija sāļiem. Tās vietā var veidoties blīvs šķiedru perēklis vai ierobežotas pneimofibrozes zona. Dažreiz tuberkulomas regresīvās norises gadījumā kazeozas masas var gandrīz pilnībā atgrūst, pēc kā paliek neliela plānsienu dobums, kura sienas ir bijusī tuberkulomas kapsula. Vēlāk šāds dobums visbiežāk rējas. Tuberkulomas involūcijas laikā apkārtējos plaušu audos parasti tiek atklāti daži šķiedru perēkļi, auklas, ko veido iznīcināti mazi asinsvadi un bronhi.

Savdabīgs tuberkulomas variants tiek uzskatīts par piepildītu dobumu, ko sauc par viltus tuberkulomu jeb pseidotuberkulomu. Aizsprostotais dobums pakāpeniski piepildās ar nekrotiskiem veidojumiem, limfas un šūnu elementiem un pārvēršas noapaļotā, apjomīgā veidojumā, kas norobežojas no apkārtējiem audiem. Šādu viltus tuberkulomu ieskaujošais šķiedru slānis parasti ir diezgan plats, un kazeozajām masām trūkst alveolāro starpsienu un citu plaušu audu strukturālo elementu.

Tuberkulomas klīniskā gaita var būt progresējoša, stacionāra vai regresīva.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi plaušu tuberkulomas

Izolētais bojājuma raksturs daudziem pacientiem izraisa tuberkulomas vieglu, bieži vien nejūtīgu, hronisku gaitu. Paasinājums parasti notiek nelabvēlīgu ārējās un iekšējās vides faktoru ietekmē, kas samazina specifiska iekaisuma ierobežošanas iespējamību plaušās. Pacientiem ir vājums, apetītes zudums, svara zudums un dažreiz ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz 37,5–37,8 °C. Var rasties sāpes krūtīs, kas saistītas ar elpošanu, klepus (sauss vai ar nelielu krēpu daudzumu). Retos gadījumos rodas hemoptīze. Plaušu fiziskās izmeklēšanas rezultāti ir atkarīgi no tuberkulomas lieluma, tās atrašanās vietas un tuberkulozes procesa fāzes.

[ 15 ]

Diagnostika plaušu tuberkulomas

Galvenais radioloģiskais sindroms tuberkulomas gadījumā ir ierobežots (fokāls) aptumšojums, kas bieži atrodas subpleirāli 1., 2. vai 6. segmentā. Ir mazas (diametrs līdz 2 cm), vidējas (diametrs 2-4 cm) un lielas (diametrs vairāk nekā 4 cm) tuberkulomas, kas var būt vienas vai vairākas.

Apaļa, regulāra tumšuma forma atbilst vientuļai tuberkulomai. Konglomerāta tuberkulomai raksturīga neregulāra forma un policikliska ārējā kontūra. Bieži tiek konstatēta sabrukšanas dobums, kas atrodas ekscentriski un var būt citāda formā. Kad kazeozas masas tiek atgrūstas caur bronhu, sabrukšanas dobums atrodas drenējošā bronha ietekas tuvumā.

Tuberkulomas kontūras parasti ir skaidras. Kontūru izplūšana norāda uz perifokālu infiltrāciju, kas parādās tuberkulomas progresēšanas laikā. Kad tiek atklāts arī "ceļš" uz plaušu sakni perivaskulāru un peribronhiālu sablīvējumu veidā ar sēšanas perēkļiem apkārtējos plaušu audos.

Tuberkulomas ēnas nehomogenitāte var būt saistīta ar kazeozo masu neviendabīgumu: šķiedru šķiedru klātbūtni, kalcifikācijām un iznīcināšanas zonām.

Svarīga tuberkulomas radioloģiskā attēla iezīme ir dažu polimorfisku perēkļu un pneimofibrozes klātbūtne apkārtējos plaušu audos.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]