Krona slimība

Krona slimība ir hroniska transmurāla kuņģa-zarnu trakta iekaisuma slimība, kas parasti skar distālo ileumu un resno zarnu, bet var attīstīties jebkurā kuņģa-zarnu trakta līmenī. Simptomi ir caureja un sāpes vēderā. Var attīstīties abscesi, iekšējās un ārējās fistulas un zarnu nosprostojums.

Krona slimība - zarnu patoloģija

Tā kā šī slimība var tikt lokalizēta jebkurā kuņģa-zarnu trakta daļā, pastāv noteikta klasifikācija, lai diferencētu slimības formas. Tādējādi ileokolīta gadījumā galvenokārt tiek skarta ileums un resnā zarna. Gastroduodenālās formas gadījumā - kuņģis un divpadsmitpirkstu zarna. Ileīta gadījumā tiek skarta ileums. Jejunoileīta gadījumā tiek bojāta tievā zarna un ileums. Krona slimības gadījumā resnajā zarnā citas kuņģa-zarnu trakta daļas netiek skartas.

Var rasties ekstraintestinālie simptomi, īpaši artrīts. Krona slimības diagnozi nosaka kolonoskopija un bārija kontrasta pētījumi. Ārstēšana sastāv no 5-ASA, glikokortikoīdiem, imūnmodulatoriem, anticitokīniem, antibiotikām un bieži vien ķirurģiskas iejaukšanās.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

ICD-10 kods

ICD definē Krona slimību kā nezināmas izcelsmes kuņģa-zarnu trakta iekaisumu, kam raksturīgi atsevišķu segmentu bojājumi, atkārtota gaita, čūlainu veidojumu parādīšanās, kas dažos gadījumos var būt saistīta ar komplikācijām. Slimība var skart tievo un resno zarnu kopā vai atsevišķi. Slimības sastopamība ir aptuveni divdesmit pieci gadījumi uz simts tūkstošiem cilvēku. Šajā gadījumā visbiežāk sastopama jaukta slimības forma, kad tiek skartas gan resnās, gan tievās zarnas. Slimības attīstības riska faktori ir ģenētiska predispozīcija, hroniskas zarnu patoloģijas. Makroskopiskā izmeklēšanā izšķir čūlas un granulomatozus izaugumus, savukārt mikroskopiskā izmeklēšanā atklājas bojātās vietas tūska un submukozālās membrānas limfofolikulu hiperplāzija. Slimības attīstības stadijas:

• Akūta stadija. Raksturīga ar akūtu caureju, izsīkumu, sāpēm vēdera labajā pusē.
• Subakūta stadija. Raksturīga ar čūlaino bojājumu skaita palielināšanos, granulomu parādīšanos un zarnu stenozes attīstību. Sāpju sindroms ir krampjveida.
• Hroniska stadija. Raksturīga ar slimības tālāku attīstību un komplikāciju rašanos.

Krona slimības cēloņi

Krona slimības cēloņi pašlaik nav pilnībā izprasti. Pastāv pieņēmumi, ka šī slimība var būt iedzimta, un to var izraisīt arī infekcijas patoloģijas un imunoloģiski faktori.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kā attīstās Krona slimība?

Krona slimība sākas ar kriptu iekaisumu un abscesa veidošanos, kas progresē līdz mazām fokālām aftām. Šie gļotādas bojājumi var progresēt līdz dziļām gareniskām un šķērsvirziena čūlām ar iepriekšēju gļotādas tūsku, veidojot raksturīgās "bruģakmens" formas zarnu izmaiņas.

Transmurāla iekaisuma izplatīšanās izraisa limfedēmu un zarnu sieniņas un mezentērijas sabiezēšanu. Mezenteriskie taukaudi parasti sniedzas līdz zarnas serozālajai virsmai. Mezenteriskie limfmezgli bieži palielinās. Plašs iekaisums var izraisīt muskuļu slāņa hipertrofiju, fibrozi un stenozes veidošanos, kas var izraisīt zarnu nosprostojumu. Raksturīga ir abscesu un fistulu veidošanās ar blakus esošajām struktūrām, tostarp citām zarnu cilpām, urīnpūsli vai jostas muskuli; tās var pat atvērties uz vēdera priekšējām vai sānu sienām. Neatkarīgi no procesa intraabdominālās aktivitātes, perianālas fistulas un abscesi rodas 1/4–1/3 gadījumu; šīs komplikācijas bieži vien ir visnelabvēlīgākie aspekti.

Nekazeozējošas granulomas var attīstīties limfmezglos, vēderplēvē, aknās un skart visus zarnu sienas slāņus. Patognomoniska pazīme ir granulomu noteikšana, bet Krona slimībai 50% pacientu granulomu klātbūtne nav raksturīga. To klātbūtne, visticamāk, nav saistīta ar klīnisko gaitu.

Skartā zarnas daļa ir skaidri norobežota no veselās zarnas ("klusā zona"); tāpēc nosaukums - reģionālais enterīts. Krona slimība aptuveni 35% gadījumu skar tikai ileumu (ileīts); 45% gadījumu ir skarta ileums un resnā zarna (ileokolīts), galvenokārt bojājot resnās zarnas labo sānu; aptuveni 20% gadījumu ir skarta tikai resnā zarna (granulomatozs kolīts), un vairumā gadījumu, atšķirībā no čūlainā kolīta (ČK), taisnā zarna ne vienmēr ir skarta. Dažreiz ir skarta visa tievā zarna (jejunoileīts). Ļoti reti tiek skarts kuņģis, divpadsmitpirkstu zarna vai barības vads. Ja nav ķirurģiskas iejaukšanās, slimība parasti neizplatās uz tievās zarnas apgabaliem, kas sākotnējās diagnozes noteikšanas laikā nebija iesaistīti procesā.

Tievās zarnas skartajās zonās pastāv paaugstināts vēža attīstības risks. Pacientiem ar resnās zarnas iesaisti pastāv ilgtermiņa kolorektālā vēža attīstības risks, līdzīgi kā čūlainā kolīta gadījumā, atkarībā no slimības izplatības un ilguma.

Krona slimības cēloņi un patogeneze

Krona slimības simptomi

Krona slimībai raksturīgi šādi sākotnējie simptomi: hroniska caureja ar sāpēm vēderā, drudzis, anoreksija un svara zudums. Vēders ir jutīgs un var būt jutīgs palpējot, ar masu vai jutīgumu. Nozīmīga taisnās zarnas asiņošana ir reti sastopama, izņemot atsevišķus resnās zarnas bojājumus, kas var rasties arī čūlainā kolīta gadījumā. Dažiem pacientiem attīstās akūta vēdera dobuma iekaisums, kas imitē akūtu apendicītu vai zarnu nosprostojumu. Apmēram trešdaļai pacientu ir perianāli bojājumi (īpaši plaisas), kas dažreiz ir galvenās izpausmes vai pat sūdzību cēlonis. Bērniem ekstraintestinālas izpausmes bieži dominē pār kuņģa-zarnu trakta simptomiem; galvenās izpausmes var būt artrīts, nezināmas etioloģijas drudzis, anēmija vai augšanas aizturi, un sāpes vēderā vai caureja var nebūt.

Ja Krona slimība atkārtojas, tās simptomi mainās. Sāpes ir galvenais simptoms, un tās rodas normālas recidīva gadījumā. Pacientiem ar smagu paasinājumu vai abscesa veidošanos palpējot rodas jutīgums, aizsargājošs sasprindzinājums, vēdera dobuma simptomi un vispārējas intoksikācijas pazīmes. Zarnu stenozes zonas var izraisīt zarnu nosprostojumu ar raksturīgām kolikām līdzīgām sāpēm, vēdera uzpūšanos, aizcietējumiem un vemšanu. Arī saaugumi pēc iepriekšējām operācijām var izraisīt zarnu nosprostojumu, kas sākas akūti, bez drudža, sāpēm un savārguma, kas raksturīgs obstrukcijai paasinājuma laikā. Vezikointestinālas fistulas veidošanās var izraisīt gaisa burbuļus urīnā (pneimoriju). Brīva perforācija vēdera dobumā ir reti sastopama.

Hroniska Krona slimība izraisa dažādus sistēmiskus simptomus, tostarp drudzi, svara zudumu, novājēšanu un ekstraintestinālas izpausmes.

Saskaņā ar Vīnes klasifikāciju Krona slimība ir iedalīta trīs galvenajās formās: (1) primāri iekaisīga, kas pēc vairāku gadu slimības progresēšanas parasti kļūst vai nu (2) stenotiska vai obstruktīva, vai (3) primāri penetrējoša vai fistulāra. Šīs dažādās klīniskās formas nosaka dažādas ārstēšanas pieejas. Daži ģenētiskie pētījumi liecina par šīs klasifikācijas molekulāro pamatu.

Krona slimība un grūtniecība

Krona slimību un grūtniecību dažādi speciālisti vērtē atšķirīgi. Daži no viņiem apgalvo, ka Krona slimībai nav būtiskas ietekmes uz grūtniecības gaitu, dzemdību procesu un augli, izņemot slimības saasināšanās gadījumus šajā periodā. Tomēr vairums speciālistu uzskata, ka grūtniecība var negatīvi ietekmēt slimības attīstību, jo palielināta dzemde rada spiedienu uz zarnu sekcijām, un paaugstinās endogēnā kortizola līmenis, kas pēc dzemdībām strauji pazeminās. Slimības prognoze ir atkarīga arī no tā, vai grūtniecība notikusi remisijas vai saasināšanās laikā. Ja slimība norit bez komplikācijām, tas parasti neietekmē grūtniecības gaitu. Smagos gadījumos Krona slimība var izraisīt spontānā aborta risku, kā arī var apdraudēt augļa dzīvību dzemdību laikā. Komplikācijas dzemdību procesā visbiežāk rodas, ja slimība radusies vai saasinājusies grūtniecības laikā. Slimības saasināšanos grūtniecības laikā ir grūti atklāt, jo klīniskā aina praktiski nemainās. Zarnu nosprostojuma, zarnu stenozes un fistulu veidošanās gadījumos negatīva ietekme uz grūtniecības gaitu rodas pat slimības remisijas periodā. Ar pastāvīgu slimības simptomu pavājināšanos grūtniecība Krona slimības klātbūtnē ir pieļaujama, savukārt tās saasināšanās ir kontrindikācija ieņemšanai.

Krona slimības simptomi

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Krona slimība un čūlainais kolīts

Tiek uzskatīts, ka Krona slimība un čūlainais kolīts ir saistīti ar iedzimtu noslieci, kā arī ar infekcijas izraisītāju ietekmi uz kuņģa-zarnu traktu. Galvenā atšķirība starp šīm slimībām ir tā, ka čūlainā kolīta gadījumā parasti ir neaizsargāta tikai resnā zarna, savukārt Krona slimības gadījumā tiek skartas dažādas kuņģa-zarnu trakta daļas. Čūlainā kolīta bojājums parasti ir koncentrēts vienā resnās zarnas segmentā. Krona slimības gadījumā bojājums var aptvert vairākas zarnu trakta zonas. Krona slimības un čūlainā kolīta simptomi ir ļoti līdzīgi viens otram, un ne vienmēr ir iespējams tos precīzi atšķirt. Lai atšķirtu šīs divas slimības, parasti tiek nozīmēta biopsija. Biežas šo patoloģiju pazīmes ir caureja un drudzis, sāpes vēderā, apetītes zudums vai pilnīgs zudums, svara zudums un vispārējs vājums. Var būt arī slikta dūša un vemšana, locītavu sāpes. Jāatzīmē, ka līdzīgus simptomus var novērot arī citās kuņģa-zarnu trakta patoloģijās, tāpēc kvalificēta diagnostika ir ārkārtīgi svarīga pareizas diagnozes noteikšanai.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kāpēc Krona slimība ir bīstama?

Lai neaizkavētu ārstēšanu un nekavējoties meklētu speciālista palīdzību, pacientam jāzina, kāpēc Krona slimība ir bīstama:

1. Slimībai progresējot, palielinās skarto zarnu segmentu skaits.
2. Slimības atkārtošanās ķirurģiskas iejaukšanās rezultātā (proksimālās zarnas bojājums).
3. Fistulu veidošanās taisnās zarnās un citās gremošanas trakta daļās.
4. Ārpuszarnu patoloģiju attīstība (eritēma, pioderma, episklerīts, uveīts, ankilozējošais spondilīts).
5. Zarnu aizsprostojums.
6. Adenokarcinomas attīstības risks.
7. Resnās zarnas perforācija, zarnu asiņošanas attīstība.
8. Resnās zarnas paplašināšanās.
9. Nepietiekama barības vielu uzsūkšanās tievajās zarnās.

Krona slimības diagnoze

Krona slimība jāparedz pacientiem ar iekaisuma vai obstrukcijas simptomiem, pacientiem bez acīmredzamiem kuņģa-zarnu trakta simptomiem, bet ar perianāliem abscesiem, kā arī pacientiem ar neizskaidrojamu artrītu, mezglaino eritēmu, drudzi, anēmiju vai (bērnam) vāju augšanu. Ģimenes anamnēze arī palielina aizdomas par Krona slimību. Līdzīgi Krona slimības simptomi un pazīmes (piemēram, sāpes vēderā, caureja) var rasties arī citu kuņģa-zarnu trakta slimību dēļ. Krona slimību var diferencēt no čūlainā kolīta; diagnoze var būt sarežģīta 20% gadījumu, kad Krona slimība ir sastopama tikai resnajā zarnā. Tomēr, tā kā šo slimību ārstēšana ir līdzīga, šī atšķirība ir svarīga tikai tad, ja tiek apsvērtas ķirurģiskas ārstēšanas vai empīriskas terapijas indikācijas.

Pacientiem ar akūta vēdera simptomiem (gan jauniem, gan atkārtotiem) nepieciešama AP un sānu vēdera dobuma rentgenogrāfija un vēdera dobuma datortomogrāfija. Šie pētījumi var identificēt obstrukciju vai citus iespējamus akūta vēdera dobuma cēloņus (piemēram, apendicītu). Ultraskaņa var labāk novērtēt ginekoloģisko patoloģiju sievietēm ar sāpēm vēdera lejasdaļā un iegurnī.

Ja slimības sākotnējās izpausmes nav akūtas, augšējās kuņģa-zarnu trakta un tievās zarnas izmeklēšana ar mērķtiecīgu ileuma terminālās daļas rentgenogrāfiju ir vēlamāka nekā datortomogrāfija. Kuņģa-zarnu trakta izmeklējumi ir diagnostiski, ja tie uzrāda izteiktu zarnu cilpu sašaurināšanos (radot "stīgas pazīmi") vai atdalīšanos. Ja šīs pazīmes ir neskaidras, enteroklima vai kapsulas enteroskopija var atklāt virspusējas aftozas un lineāras čūlas. Bārija klizmu var izmantot, ja dominē resnās zarnas simptomi (piemēram, caureja), kas var liecināt par bārija refluksu ileuma terminālajā daļā ar vārstuļu nepietiekamību, mezglainību, rigiditāti, sieniņu sabiezēšanu un lūmena sašaurināšanos. Līdzīgas radiogrāfiskas pazīmes novērojamas aklo zarnas vēža, ileuma karcinoīda, limfosarkomas, sistēmiska vaskulīta, staru enterīta, ileocekālās tuberkulozes un amēbas granulomas gadījumā.

Netipiskos gadījumos (piemēram, galvenokārt caureja ar minimālām sāpēm) Krona slimība tiek diagnosticēta līdzīgi kā aizdomas par čūlaino kolītu, veicot kolonoskopiju (ieskaitot biopsiju, patogēnās zarnu floras pētījumus un, ja iespējams, terminālās ileuma attēldiagnostiku). Augšējās kuņģa-zarnu trakta endoskopija var atklāt kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas iesaisti pat bez augšējās kuņģa-zarnu trakta simptomiem.

Lai diagnosticētu anēmiju, hipoalbuminēmiju un elektrolītu līdzsvara traucējumus, jāveic laboratoriskie izmeklējumi. Jāveic aknu funkcionālie testi; paaugstināts sārmainās fosfatāzes un γ-glutamiltranspeptidāzes līmenis liecina par iespējamu primāro sklerozējošo holangītu. Leikocitoze vai paaugstināti akūtās fāzes reaģenti (piemēram, ESR, CRP) nav specifiski, taču slimības aktivitātes uzraudzībai var izmantot periodisku uzraudzību.

Perinukleārās antineitrofilo citoplazmatiskās antivielas ir sastopamas 60–70 % pacientu ar čūlaino kolītu un tikai 5–20 % pacientu ar Krona slimību. Krona slimībai raksturīgas antineitrofilo Saccharomyces cerevisiae antivielas. Tomēr šie testi neļauj droši atšķirt abas slimības. Tiem ir zināma vērtība "nenoteikta kolīta" gadījumos, un tie nav ieteicami ikdienas diagnostikai.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Krona slimības diagnostikas algoritms

Krona slimību diagnosticē, izmantojot rentgenu un endoskopiju, kas ļauj novērtēt kuņģa-zarnu trakta stāvokli. Analizējot fekālijas, tiek noteikta leikocītu klātbūtne. Leikocītu klātbūtne fekālijās norāda uz iekaisuma procesu zarnu sienās. Ja slimība izraisa šķidru vēdera izeju, tās tiek pārbaudītas, lai noteiktu infekcijas izraisītāju, helmintu olu un klostridiju klātbūtni. Krona slimības diagnosticēšanā tiek izmantota irrigoskopijas metode - resnās zarnas rentgenogrāfija, ievadot kontrastvielu (bārija sulfāta ūdens šķīdumu ar tanīnu). Divas līdz trīs dienas pirms izmeklēšanas pacientam ieteicams ievērot īpašu diētu, bet dienu pirms izmeklēšanas - iekšķīgi lietot rīcineļļu (apmēram trīsdesmit gramus). Vakarā tiek ievadīta klizma, un līdz procedūras beigām ēdienu neēd. Lai novērtētu resnās zarnas evakuācijas spēju un tās mijiedarbību ar citiem orgāniem, tiek veikta bārija ejas rentgenogrāfija. Intubācijas enterogrāfijas metode ļauj pārbaudīt tievo zarnu, ievadot tajā bāriju, izmantojot nazogastrisko zondi. Pēc rentgena var veikt scintigrāfiju, lai atšķirtu iekaisuma un neiekaisuma procesus. Šī metode ļauj pārbaudīt kuņģa-zarnu trakta darbību un balstās uz to, ka pacients uzņem ar radioaktīvu izotopu iezīmētu pārtiku, pēc kuras, izmantojot speciālu aprīkojumu, tiek uzraudzīts tās kustības process caur gremošanas traktu. Kompleksās diagnostikas ietvaros tiek veiktas arī asins un fēču analīzes, kā arī imunogramma.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Krona slimības testi

Krona slimības asins analīzes uzrāda paaugstinātu eritrocītu grimšanas ātrumu, ūdens un sāļu līdzsvara traucējumus, zemu plazmas olbaltumvielu līmeni un folskābes, B12 un D vitamīnu deficītu. Koproskopiskā izmeklēšana atklāj paaugstinātu taukskābju un sāļu līmeni, lielu daudzumu nesagremotas cietes fekālijās un paaugstinātu slāpekļa līmeni fekālijās. Fibrogastroskopija atklāj skartās zonas augšējā kuņģa-zarnu traktā. Rektosigmoidoskopija atklāj patoloģiskas izmaiņas taisnajā zarnā. Endoskopija slimības sākumposmā atklāj aftozus erozīvus bojājumus, un zarnu sieniņās ir gļotas, kas satur strutas.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Rentgens

Krona slimības diagnosticēšanā rentgena uzņēmumi ir diezgan svarīgi, jo ar to palīdzību var precīzi noteikt iekaisuma procesa atrašanās vietu. Īpaši svarīgi rentgena uzņēmumi ir tievās zarnas izmeklēšanā, jo tie ir vienīgais veids, kā to pārbaudīt. Pirms procedūras uzsākšanas pacients iekšķīgi lieto bāriju saturošu šķidrumu, ko var ievadīt arī caur taisno zarnu (bārija klizma). Rentgenā šķidrumu atpazīst pēc tā baltās krāsas, kas ļauj redzēt čūlas, zarnu stenozi utt. Ja šāds pētījums ir neefektīvs, papildus tiek nozīmēti cita veida rentgena uzņēmumi.

Kolonoskopija

Kolonoskopija ir diezgan svarīga Krona slimības diagnosticēšanā. Krona slimības kolonoskopija ļauj iegūt vispilnīgāko priekšstatu par resnās zarnas stāvokli. Tā palīdz noteikt čūlaino veidojumu, iekaisuma un asiņošanas klātbūtni. Resnās zarnas zondēšana ļauj to pilnībā pārbaudīt - no aklās zarnas līdz taisnajai zarnai. Parasti procedūra tiek veikta bez iepriekšējas anestēzijas. Vietējā anestēzija tiek veikta gadījumos, kad stipras sāpes lokalizējas anālajā atverē, kā arī smagos procesos, kas traucē tievās zarnas darbību, saaugumu veidošanās vēdera dobumā. Procedūra tiek veikta guļus stāvoklī, ievadot speciālu ierīci (kolonoskopu) caur anālo atveri taisnajā zarnā. Divas dienas pirms kolonoskopijas pacientam tiek parādīta diēta ar zemu atliekvielu saturu, dienu pirms un procedūras dienā uzturam jāsastāv tikai no šķidrumiem (buljoniem, tējām). Ieteicams arī dienu pirms pētījuma lietot rīcineļļu. Divas ēdamkarotes eļļas izšķīdina apmēram pusglāzē kefīra un lieto iekšķīgi, kas palīdz pilnībā attīrīt resno zarnu. No rīta, pirms procedūras, tiek ievadīta vēl viena vai divas klizmas - līdz zarnas ir pilnībā attīrītas un no tām izdalās ūdens.

Krona slimības diagnoze

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Krona slimības prognoze

Krona slimība reti tiek izārstēta, un tai raksturīgas periodiskas recidīvu un remisiju lēkmes. Dažiem pacientiem ir smaga gaita ar biežiem, novājinošiem sāpju periodiem. Tomēr ar atbilstošu konservatīvu terapiju un, ja nepieciešams, ķirurģisku ārstēšanu lielākā daļa pacientu sasniedz labu iznākumu un adaptāciju. Ar slimību saistītā mirstība ir ļoti zema. Kuņģa-zarnu trakta vēzis, tostarp resnās zarnas un tievās zarnas vēzis, ir galvenais ar slimību saistītās nāves cēlonis.