Olnīcu audzēja pedikļa vērpes

Kājiņas vērpei var būt pakļauti dažādu histoloģisku struktūru (epitēlija, dzimumvadu stromas, teratomas) audzēji, kas nav saplūduši ar blakus esošajiem orgāniem un kuriem ir izteikts kājiņš. Parasti tie ir labdabīgi un robežstāvokļa audzēji, bet var rasties arī ļaundabīgi audzēji.

Olnīcu audzēja anatomiskā un/vai ķirurģiskā kājiņas vērpe (vērpes gadījumā šajos veidojumos ietilpst olvadu, retāk taukplēve, zarnu cilpas) ir saistīta ar akūtu audzēja uztura traucējumu attīstību un strauju nekrotisko procesu attīstību.

Epidemioloģija

Ginekoloģiskajā praksē "akūts" vēders var būt patoloģiski izmainītas vai neizmainītas olvada un olnīcas mezentērijas sagriešanās sekas. Taču daudz biežāk rodas audzēja kātiņa sagriešanās (cistoma) vai audzējam līdzīga, bieži aizturoša olnīcas veidošanās (cista). Šī komplikācija novērojama 10-20% pacientu ar šo patoloģiju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cēloņi olnīcu audzēja stumbra torzija

Olnīcu audzēja vai cistas kātiņa sagriešanās var būt saistīta ar ķermeņa stāvokļa maiņu, fizisku stresu, pastiprinātu zarnu peristaltiku, urīnpūšļa pārplūdi, cistas pāreju no iegurņa uz vēdera dobumu vai garu, kustīgu cistas kātiņu. Šīs komplikācijas rašanās gadījumā zināma loma var būt paaugstinātam asinsspiedienam cistas kātiņa un cistas vēnās vai pašā audzējā. Ir zināms, ka, salīdzinot ar veselām sievietēm, kurām diagnosticētas olnīcu cistas un cistomas, uz samazināta asinsvadu tonusa fona skartajā pusē tiek konstatēta paaugstināta asins piepildīšanās intensitāte, lēnāka asins plūsma un venoza sastrēgums.

Šīs komplikācijas biežāk sastopamas meitenēm, jaunām sievietēm un jaunām sievietēm. Cistas kājiņas vērpes relatīvais biežums ir raksturīgs bērniem un pat jaundzimušajiem.

Bieži vien olnīcu audzēja kātiņa vērpe notiek grūtniecības laikā un pēcdzemdību periodā.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Audzēja anatomiskais kājiņš sastāv no izstieptas saites, kas aptur olnīcu, olnīcas pareizās saites un mezovārija. Kājiņā ir asinsvadi, kas apgādā audzēju (olnīcas artērija, tās anastomoze ar dzemdes artēriju), kā arī limfvadi un nervi. Ķirurģiskais kājiņš ir veidojums, kas operācijas laikā jāpārgriež, lai izņemtu audzēju. Visbiežāk papildus anatomiskajam kājiņam ķirurģiskais kājiņš ietver arī pārstieptu olvadu.

Vairāki autori par vērpi uzskata cistas 90° rotāciju ap kātiņu, bet citi par 120°–180° rotāciju. Tomēr šādai mehāniskai pieejai ir grūti piekrist, jo vērpes pakāpe vēl nenosaka slimības klīnisko izpausmju smagumu. Dažreiz pat ar relatīvi nelielu cistas kātiņa vērpi (par 90–120°) rodas izteikti slimības simptomi, savukārt ar ievērojamāku vērpes pakāpi (dažreiz pat līdz 360°) slimības pazīmes var nebūt vai palikt neizteiktas.

Olnīcu audzēja kājiņas vērpe var notikt pēkšņi (akūti) vai pakāpeniski, un tā var būt pilnīga vai daļēja. Patoloģiskas izmaiņas audzējā kājiņas vērpes laikā ir atkarīgas no ātruma, ar kādu audzējs rotē pa asi, un no vērpes pakāpes. Ja vērpe notiek lēni un nav pilnīga, tad izmaiņas galvenokārt novērojamas kājiņas plānsienu, nestabilajās vēnās to saspiešanas un asinsrites pārtraukšanas dēļ, kamēr elastīgās artērijas turpina apgādāt audzēju ar arteriālajām asinīm. Rezultātā rodas izteikta venozā sastrēguma forma: audzējs strauji palielinās, un bieži rodas asiņošana tā parenhīmā. Audzējs pēkšņi maina krāsu, tā spīdīgā, pērļainā virsma kļūst dzeltenbrūna, vara sarkana vai zili violeta. Dažreiz audzēja sieniņa plīst, kā rezultātā rodas asiņošana vēdera dobumā. Audzēja kātiņa vērpe, ko pavada artēriju saspiešana, noved pie nekrotiskām izmaiņām audzēja audos un pat peritonīta.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomi olnīcu audzēja stumbra torzija

Cistas kātiņa vai cistomas vērpes simptomi praktiski nav atkarīgi no olnīcu audzēja rakstura un ir diezgan raksturīgi. Slimība parasti sākas ar stiprām sāpēm vēdera lejasdaļā, ko pavada slikta dūša un vemšana. Sāpju rašanās dažreiz sakrīt ar fizisku piepūli, pēkšņām kustībām. Ķermeņa temperatūra slimības pirmajās stundās saglabājas normāla, leikocītu reakcija nav izteikta.

Kājiņas daļējas sagriešanās gadījumā visi simptomi ir daudz mazāk izteikti un var izzust pat bez ārstēšanas. Vēlāk cistas kājiņas sagriešanās var būt negaidīta atradne olnīcu cistas vai kādas citas vēdera dobuma slimības operācijas laikā.

Pilnīgas cistomas kātiņa sagriešanās gadījumā audzēja asinsapgāde un barošana ir stipri traucēta. Klīniski tas izpaužas kā "akūta" vēdera attēls. Pacients ieņem piespiedu pozu gultā radušos aso sāpju dēļ. Palpējot atklājas sasprindzinājums vēdera priekšējā sienā, pozitīvs Ščetkina-Blumberga simptoms, zarnu parēze, izkārnījumu aizture un retāk caureja. Var paaugstināties ķermeņa temperatūra, paātrinās pulss, āda un gļotādas kļūst bālas, parādās auksti sviedri. Maksts izmeklēšana atklāj audzēju dzemdes piedēkļu rajonā; mēģinājumi to izspiest izraisa asas sāpes. Svarīga cistomas sagriešanās diagnostiska pazīme ir tā izmēra palielināšanās, kam ir liela nozīme. Tomēr to var atklāt tikai gadījumos, kad pacients atrodas ārsta dinamiskā uzraudzībā. Šādiem pacientiem nepieciešama steidzama operācija - audzēja izņemšana.

Retāk sastopama dzemdes piedēkļu sagriešanās izpaužas arī kā "akūts" vēders. Vienmēr ir sāpes vēderā un/vai mugurā, kas pakāpeniski pastiprinās, bet var būt arī pēkšņas. 50% sieviešu sāpes ir akūtas; dažreiz tās kļūst blāvas un pastāvīgas, bieži lokalizējas vēdera labajā vai kreisajā apakšējā kvadrantā. Slikta dūša un vemšana novērojama 2/3 pacientu, retāk sastopamas urīnceļu disfunkcijas un smaguma sajūta vēdera lejasdaļā.

Objektīvā pārbaudē atklājas mērenas intoksikācijas pazīmes: ķermeņa temperatūra nepārsniedz 38 °C; tahikardija 100 sitienu minūtē robežās.

Palpējot vēderu, var konstatēt zināmu sasprindzinājumu vēdera priekšējās sienas muskuļos un sāpes apakšējās daļās. Bieži novērojami vēderplēves kairinājuma simptomi. Labi dzirdamas zarnu peristaltiskās skaņas.

Aptuveni 1/3 pacientu var palpēt palielinātus piedēkļus, un 70% pacientu izjūt sāpes dzemdes piedēkļu rajonā. Sāpes aizmugurējā maksts forniksā nav tipiskas, atšķirībā no endometriozes vai ārpusdzemdes grūtniecības. Ar dzemdes kakla nobīdi var novērot divpusējas sāpes piedēkļu rajonā.

Diagnostika olnīcu audzēja stumbra torzija

Dzemdes piedēkļa sagriešanās diagnoze pirms operācijas tiek reti noteikta. Vairāki pētījumi liecina, ka tikai 18% gadījumu diagnoze tika noteikta pareizi un savlaicīgi. Laboratoriskie un instrumentālie izmeklējumi maz ko sniedz diagnozes precizēšanai. Leikocitoze bieži sasniedz 16–106 ^/ l un pārsniedz šīs vērtības – aptuveni 20% pacientu. Ultraskaņa nesniedz papildu diagnostisku informāciju, ja piedēkļi ir palpējami, bet palīdz tos identificēt 80% pacientu, kuriem tie netika noteikti vaginālās izmeklēšanas laikā. Ekskrēcijas pielogrāfija var liecināt par urīnpūšļa saspiešanu vai urīnvada dislokāciju, un to izmanto arī, lai izslēgtu urolitiāzi. Irrigoskopiju var izmantot audzējam līdzīgos veidojumos, lai izslēgtu resnās zarnas primāro patoloģiju. Serozi asiņaina šķidruma klātbūtne vaginālā forniksa aizmugurējā gala punkcijas laikā parasti nesniedz papildu informāciju. Tādējādi mēs uzskatām, ka, ievietojot sievietes slimnīcā ar akūtu vēderu un audzējam līdzīgu veidojumu iegurnī, ultraskaņas, rentgena izmeklējumi un maksts aizmugurējā forniksa punkcija, kas aizkavē ķirurģiskas ārstēšanas sākumu, diez vai ir ieteicamas.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferenciālā diagnoze

Olnīcu cistas kājiņas vērpes vai olnīcu cistomas diferenciāldiagnoze tiek veikta ar traucētu olvadu grūtniecību, piedēkļu iekaisumu, olnīcu apopleksiju, nieru kolikām, apendicītu un akūtu zarnu nosprostojumu.

Ārpusdzemdes grūtniecībai raksturīgas aizkavētas menstruācijas, tumši asiņaini izdalījumi no dzimumceļiem; dominē iekšējas asiņošanas un kolapsa simptomi, nevis vēderplēves kairinājums. Diferenciāldiagnostikā liela vērtība ir sāpju raksturam un lokalizācijai. Plīsušas olvadu sāpes parasti ir asas un spēcīgas, bet olvadu aborta gadījumā tās ir krampjveida. Sāpes gandrīz vienmēr izstaro uz taisno zarnu un ārējiem dzimumorgāniem, retāk uz plecu un atslēgas kaulu (frenikas simptoms). Šajā gadījumā bieži vien noderīgs ir grūtniecības tests.

Tuboovārijas abscesiem jeb salpingītam parasti raksturīgs smagāks drudzis un leikocitoze, divpusējs dzemdes piedēkļu jutīgums un strutaini izdalījumi no dzimumorgānu trakta. Vēdera dobuma punktveida izdalījumos atrodamas strutas vai serozs šķidrums.

Olnīcu apopleksija visbiežāk tiek novērota menstruālā cikla vidū (ovulācijas laikā) vai cikla otrajā fāzē. Klīniskā aina daudz neatšķiras no ārpusdzemdes grūtniecības simptomiem.

Urolitiāzes gadījumā iegurņa rajonā audzējam līdzīgas masas netiek konstatētas, un, pārbaudot urīnu, var atrast eritrocītus. Nieru kolikās sāpes parasti izstaro uz leju, tiek atzīmēti dizūriski traucējumi un sāpes, piesitot jostasvietai. Ekskrēcijas pielogrāfija šajā gadījumā ir efektīva diagnostikas procedūra.

Labās olnīcas cistas kātiņa vai cistomas vērpes un akūta apendicīta diferenciāldiagnostika var radīt zināmas grūtības. Jāņem vērā, ka akūta apendicīta gadījumā sāpes parasti sākas epigastrālajā rajonā; apendikulāri simptomi (Rovsinga, Sitkovska u.c.) ir pozitīvi, un vaginālā izmeklēšana neatklāj patoloģiskas izmaiņas dzemdē vai piedēkļos.

Akūtu zarnu nosprostojumu raksturo krampjveida sāpes vēderā, izkārnījumu un gāzu aizture, vēdera uzpūšanās, bieža pulsācija pirms temperatūras paaugstināšanās un sausa mēle. Klīnisko diagnozi apstiprina pacienta rentgena izmeklēšana (horizontāls šķidruma līmenis izplestajās zarnu cilpās).

Kļūdas dzemdes piedēkļu vērpes diagnostikā var izskaidrot ar šīs patoloģijas relatīvo reto sastopamību, kā arī ar to, ka daudzām citām slimībām ir līdzīga klīniskā aina. Lai izslēgtu citus patoloģiskus stāvokļus pacientiem ar viegliem simptomiem, jāizmanto ultraskaņas izmeklēšana un aizmugurējā maksts forniksa punkcija. Tomēr, ja dzemdes piedēkļu apvidū ir audzējam līdzīgi veidojumi, ko pavada sāpes, akūta vēdera simptomi, vai neskaidras diagnozes gadījumā, slimības rakstura precizēšanai nepieciešama laparoskopija vai laparotomija.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]