Apendicīts

Apendicīts ir akūts apendiksa iekaisums, kam parasti raksturīgas sāpes vēderā, anoreksija un jutīgums vēderā.

Diagnoze tiek noteikta klīniski, bieži vien to papildina datortomogrāfija vai ultraskaņa. [ 1 ]

Apendicīta ārstēšana ietver apendicīta ķirurģisku izņemšanu. [ 2 ], [ 3 ]

Aklās zarnas anatomija

Aklās zarnas oficiālais nosaukums ir "Appendix Vermiformis". Aklā zarna ir īsts divertikuls, kas rodas no aklās zarnas posteromediālās malas un atrodas tuvu ileocekālajam vārstam. Aklās zarnas pamatni var droši noteikt netālu no taeniae coli saplūšanas vietas aklās zarnas virsotnē. Termins "vermiformis" latīņu valodā nozīmē "tārpa formas" [ 4 ], un to izskaidro tā garā cauruļveida arhitektūra. Atšķirībā no iegūtā divertikula, tas ir īsts resnās zarnas divertikuls, kas satur visus resnās zarnas slāņus: gļotādu, zemgļotādu, garenisko un apļveida muskuļu apvalku un serozo slāni. Histoloģiskā atšķirība starp resno zarnu un aklo zarnu ir atkarīga no B un T limfoīdo šūnu klātbūtnes aklās zarnas gļotādā un zemgļotādā. [ 5 ]

Struktūra un funkcijas

Apendiksam var būt mainīgs garums no 5 līdz 35 cm, vidēji 9 cm. [ 6 ] Apendiksa funkcija tradicionāli ir bijusi diskusiju objekts. Gļotādas neiroendokrīnās šūnas ražo amīnus un hormonus, kas palīdz īstenot dažādus bioloģiskās kontroles mehānismus, savukārt limfoīdie audi ir iesaistīti B limfocītu nobriešanā un IgA antivielu ražošanā. Nav skaidru pierādījumu par tā funkciju cilvēkiem. Ar zarnām saistīto limfoīdo audu klātbūtne lamina propria ir radījusi uzskatu, ka tam ir imūnfunkcija, lai gan šīs funkcijas precīza būtība nekad nav noskaidrota. Tā rezultātā orgāns lielā mērā ir saglabājis savu reputāciju kā rudimentārs orgāns. Tomēr, tā kā pēdējos gados ir uzlabojusies izpratne par zarnu imunitāti, ir parādījusies teorija, ka apendikss ir "patvērums" simbiotiskiem zarnu mikrobiem. [ 7 ] Smagas caurejas lēkmes, kas var attīrīt zarnas no komensālajām baktērijām, var aizstāt ar apendiksā esošajām zālēm. Tas liecina par evolūcijas priekšrocību apendiksa saglabāšanā un vājina teoriju, ka orgāns ir rudimentārs. [ 8 ]

Fizioloģiskie varianti

Lai gan apendicīta atveres atrašanās vieta aklajā zarnā ir stabila anatomiska iezīme, tās gala pozīcija tāda nav. Pozīcijas variācijas ietver retrocekālu (bet intraperitoneālu), subcekālu, pre- un postileālu, iegurņa un līdz hepatorenālajam maisiņam. Turklāt tādi faktori kā stāja, elpošana un blakus esošo zarnu izplešanās var ietekmēt apendicīta pozīciju. Retrocekālā pozīcija ir visizplatītākā. Tas var radīt klīnisku neskaidrību apendicīta diagnostikā, jo pozīcijas izmaiņas var izraisīt dažādus simptomus. Apendicīta ageneze, kā arī dublēšanās vai triplikācija literatūrā ir aprakstīta reti. Grūtniecībai progresējot, palielinātā dzemde izspiež apendicītu kraniāli, tāpēc līdz trešā trimestra beigām labajā augšējā kvadrantā var būt jūtamas sāpes apendicīta gadījumā.

Klīniskā nozīme

Akūta apendicīta patoģenēze ir līdzīga citu dobu viskozu orgānu patoģenēzei, un tiek uzskatīts, ka to visbiežāk izraisa obstrukcija. Žultsakmens, vai dažreiz žultsakmens, audzējs vai tārps, aizsprosto apendiksa atveri, izraisot paaugstinātu intraluminālo spiedienu un traucētu venozo atteci. Jauniešiem obstrukciju biežāk izraisa limfoīdo hiperplāziju. Apendikss saņem asins piegādi no apendiksa artērijas, kas ir terminālā artērija. Tā kā intraluminālais spiediens pārsniedz perfūzijas spiedienu, rodas išēmisks bojājums, kas veicina baktēriju savairošanos un izraisa iekaisuma reakciju. Tas prasa neatliekamu ķirurģisku palīdzību, jo iekaisušā apendiksa perforācija var izraisīt baktēriju satura noplūdi vēdera dobumā.[ 9 ]

Kad apendiksa siena iekaist, tiek stimulētas viscerālās aferentās šķiedras. Šīs šķiedras nonāk muguras smadzenēs T8-T10, izraisot klasiskās difūzās periumbiliālās sāpes un sliktu dūšu, kas raksturīga agrīna apendicīta gadījumā. Iekaisumam progresējot, parietālais vēderplēves apvalks kļūst kairināts, stimulējot somatiskās nervu šķiedras un izraisot lokalizētākas sāpes. Atrašanās vieta ir atkarīga no apendiksa virsotnes stāvokļa. Piemēram, retrocekāls apendikss var izraisīt sāpes labajā sānā. Šīs sāpes var izraisīt pacienta labā gūžas izstiepšana. Sāpes, kas rodas, izstiepjot gūžu kreisajā sānu guļus stāvoklī, tiek sauktas par "psoas pazīmi". Vēl viena klasiska akūta apendicīta pazīme ir Makbērnija pazīme. To izraisa vēdera sienas palpācija Makbērnija punktā (divas trešdaļas no attāluma no nabas līdz labajam priekšējam augšējam iegurņa kaula mugurkaulam), kad rodas sāpes. Diemžēl šīs pazīmes un simptomi ne vienmēr ir klātesoši, apgrūtinot klīnisko diagnozi. Klīniskajā ainā bieži ir slikta dūša, vemšana, neliels drudzis un nedaudz paaugstināts leikocītu skaits.

Epidemioloģija

Akūtas sāpes vēderā veido 7–10 % no visiem neatliekamās palīdzības nodaļu apmeklējumiem.[ 10 ] Akūts apendicīts ir viens no biežākajiem sāpju vēdera lejasdaļā cēloņiem, ar ko pacienti vēršas neatliekamās palīdzības nodaļā, un tā ir visbiežāk noteiktā diagnoze jauniem pacientiem, kas ievietoti slimnīcā ar akūtu vēdera sāpēm.

Akūta apendicīta sastopamība kopš 20. gs. četrdesmito gadu beigām ir pastāvīgi samazinājusies. Attīstītajās valstīs akūts apendicīts rodas 5,7–50 pacientu uz 100 000 iedzīvotāju gadā, un saslimstības maksimums ir vecumā no 10 līdz 30 gadiem.[ 11 ],[ 12 ]

Ir ziņots par ģeogrāfiskām atšķirībām, un akūta apendicīta attīstības risks dzīves laikā ir 9% Amerikas Savienotajās Valstīs, 8% Eiropā un 2% Āfrikā.[ 13 ] Turklāt pastāv lielas atšķirības akūta apendicīta pacientu izpausmēs, slimības smagumā, radioloģiskajā izmeklēšanā un ķirurģiskajā ārstēšanā, kas ir saistīta ar valsts ienākumiem.[ 14 ]

Perforāciju sastopamība svārstās no 16% līdz 40%, un lielāka sastopamība ir jaunākām vecuma grupām (40–57%) un pacientiem, kas vecāki par 50 gadiem (55–70%).[ 15 ]

Daži autori ziņo par dzimuma predispozīciju visos vecumos, nedaudz augstāku vīriešu vidū, ar 8,6 % dzīves laikā vīriešiem un 6,7 % sievietēm.[ 16 ] Tomēr sievietēm ir tendence uz lielāku apendektomijas biežumu dažādu ginekoloģisku slimību dēļ, kas atdarina apendicītu.[ 17 ]

Saskaņā ar iedzīvotāju etniskās piederības statistiku, apendicīts biežāk sastopams baltās rases, nelatīņamerikāņu un latīņamerikāņu izcelsmes cilvēkiem un retāk melnādainajiem un citām rasu un etniskajām grupām.[ 18 ] Tomēr dati liecina, ka minoritāšu grupām ir lielāks perforācijas un komplikāciju risks.[ 19 ],[ 20 ]

Cēloņi apendicīts

Tiek uzskatīts, ka apendicīts attīstās apendiksa lūmena nosprostojuma dēļ, parasti limfoīdo audu hiperplāzijas rezultātā, bet dažreiz fekāliju akmeņu, svešķermeņu vai pat helminti dēļ. Nosprostojums noved pie apendiksa paplašināšanās, straujas infekcijas attīstības, išēmijas un iekaisuma.

Ja neārstē, rodas nekroze, gangrēna un perforācija. Ja perforāciju nosedz taukplēve, veidojas apendikulārs abscess.

Amerikas Savienotajās Valstīs akūts apendicīts ir visizplatītākais akūtu vēdera sāpju cēlonis, kam nepieciešama ķirurģiska ārstēšana.

Apendiksa audzēji, piemēram, karcinoīdie audzēji, apendiksa adenokarcinoma, zarnu parazīti un hipertrofiski limfātiskie audi, ir zināmi apendiksa obstrukcijas un apendicīta cēloņi. Apendiksu var skart arī Krona slimība vai čūlainais kolīts ar pankolītu.

Viens no populārākajiem maldīgajiem priekšstatiem ir stāsts par Harija Hudīni nāvi. Pēc negaidīta trieciena vēderam klīst baumas, ka viņam plīsis apendikss, kas izraisījis tūlītēju sepsi un nāvi. Fakti ir tādi, ka Hudīni tiešām nomira no sepses un peritonīta plīsuša apendiksa dēļ, taču tam nebija nekāda sakara ar triecienu vēderam. Tam drīzāk bija sakars ar plaši izplatītu peritonītu un ierobežotu efektīvu antibiotiku pieejamību. [ 21 ], [ 22 ] Apendiksā ir aerobās un anaerobās baktērijas, tostarp Escherichia coli un Bacteroides spp. Tomēr nesenajos pētījumos, izmantojot nākamās paaudzes sekvencēšanu, ir identificēts ievērojami vairāk baktēriju veidu pacientiem ar sarežģītu perforētu apendicītu.

Citi cēloņi ir akmeņi, sēklas, parazīti, piemēram, Enterobius vermcularis (spalītes), un daži reti audzēji, gan labdabīgi (gļotaini audzēji), gan ļaundabīgi (adenokarcinoma, neiroendokrīnie audzēji).[ 23 ]

Riska faktori

Pētījumi par ar akūtu apendicītu saistītajiem riska faktoriem ir ierobežoti. Tomēr daži faktori, kas varētu ietekmēt šīs slimības attīstības iespējamību, ir demogrāfiskie faktori, piemēram, vecums, dzimums, ģimenes anamnēze, kā arī vides un uztura faktori. Pētījumi liecina, ka akūts apendicīts var skart visu vecumu cilvēkus, lai gan tas, šķiet, ir biežāk sastopams pusaudžu un jaunu pieaugušo vidū, un lielāka sastopamība ir novērojama vīriešiem.[ 24 ],[ 25 ] Tāpat kā daudzu citu slimību gadījumā, ģimenes anamnēzei ir būtiska loma akūta apendicīta gadījumā; pierādījumi liecina, ka cilvēkiem ar pozitīvu akūta apendicīta ģimenes anamnēzi ir paaugstināts slimības attīstības risks.[ 26 ] Ar apendicītu ir saistīti vairāki uztura riska faktori, piemēram, diēta ar zemu šķiedrvielu saturu, palielināts cukura patēriņš un samazināta ūdens uzņemšana.[ 27 ] Vides faktori, kas ietekmē apendicīta attīstību, ir gaisa piesārņojuma iedarbība, alergēni, cigarešu dūmi un kuņģa-zarnu trakta infekcijas.[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Jauni pierādījumi liecina par iespējamu korelāciju starp paaugstinātu temperatūru un akūtu apendicītu, kas liek domāt, ka augsta temperatūra var palielināt šī stāvokļa attīstības iespējamību dehidratācijas dēļ.[ 31 ]

Pētījumi arī liecina, ka pacientiem ar garīgās veselības traucējumiem, kuriem katru dienu tiek izrakstītas lielas antipsihotisko zāļu devas, ir paaugstināts komplicēta apendicīta attīstības risks.[ 32 ]

Simptomi apendicīts

Klasiski akūta apendicīta simptomi ir sāpes epigastrālajā vai periumbiliskajā rajonā, ko pavada īslaicīga slikta dūša, vemšana un anoreksija; pēc dažām stundām sāpes pārvietojas uz vēdera labo apakšējo kvadrantu. Sāpes pastiprina klepus un kustības. [ 33 ]

Klasiskās apendicīta pazīmes lokalizējas tieši vēdera labajā apakšējā kvadrantā un Makbērnija punktā (punkts, kas atrodas uz āru uz 1/3 no līnijas, kas savieno nabu un priekšējo augšējo gūžas kaula mugurkaulu), kur sāpes tiek konstatētas, pēkšņi samazinoties spiedienam palpācijas laikā (piemēram, Ščetkina-Blumberga simptoms). [ 34 ]

Papildu pazīmes ir sāpes, kas rodas labajā apakšējā kvadrantā, palpējot kreiso apakšējo kvadrantu (Rovsinga pazīme), pastiprinātas sāpes, pasīvi saliecot labo gūžas locītavu, kas sarauj gūžas-jostas muskuli (psoas pazīme), vai sāpes, kas rodas pasīvi rotējot saliektu gūžu uz iekšu (obturatora pazīme). Bieži ir neliels drudzis [taisnās zarnas temperatūra 37,7–38,3°C (100–101°F)]. [ 35 ]

Diemžēl šīs klasiskās pazīmes novēro nedaudz vairāk kā 50% pacientu. Simptomiem un pazīmēm ir dažādas variācijas.

Apendicīta sāpes var nebūt lokalizētas, īpaši zīdaiņiem un bērniem. Jūtīgums var būt izkliedēts vai reti kad tā var nebūt. Fēces parasti ir retas vai to vispār nav; ja rodas caureja, jāaizdomājas par apendiksa retrocekālo lokalizāciju. Urīnā var būt eritrocīti vai leikocīti. Netipiski simptomi bieži ir sastopami gados vecākiem pacientiem un grūtniecēm; jo īpaši sāpes un lokāls jutīgums var būt viegls.[ 36 ]

Akūta apendicīta izpausmes anatomiskie aspekti

Apendikss ir cauruļveida struktūra, kas piestiprinās pie aklo zarnas pamatnes vietā, kur iekļūst taeniae coli sēkliniece. Pieaugušajiem tas ir aptuveni 8–10 cm garš un attēlo neattīstītu lielās aklo zarnas distālo galu, kas novērojams arī citiem dzīvniekiem. Cilvēkiem tas tiek uzskatīts par rudimentāru orgānu, un šīs struktūras akūtu iekaisumu sauc par akūtu apendicītu.

Retrocekāls/retrokolisks (75%) – bieži izpaužas ar sāpēm labajā jostasvietā, jutīgumu izmeklējumā. Muskuļu rigiditāte un jutīgums dziļas palpācijas laikā bieži vien nav novērojams, jo tie ir aizsargāti no virsējā aklās zarnas. Šajā pozīcijā jostas muskuļa (psoas) sastiepums var būt kairināts, izraisot gūžas saliekšanos un pastiprinātas sāpes gūžas izstiepšanas laikā (jostas muskuļa sastiepuma pazīme).

Subcecum un iegurņa reģions (20%) - var dominēt sāpes virs kaunuma zonas un bieža urinēšana. Caureja var rasties taisnās zarnas kairinājuma dēļ. Vēdera jutīgums var nebūt, bet labajā pusē var būt rektāls vai maksts jutīgums. Urīna analīzē var būt mikroskopiska hematūrija un leikocīti.

Preileālā un postileālā (5%) - pazīmes un simptomi var nebūt. Vemšana var būt spēcīgāka, un caureja var rasties distālās ileuma kairinājuma dēļ.

Apendicīta simptomi bērniem

Bērniem apendicīta izpausmes atšķiras atkarībā no vecuma grupām. [ 37 ] Jaundzimušajiem un zīdaiņiem tas ir reti sastopams un grūti diagnosticējams. [ 38 ] Tas parasti izpaužas ar vēdera uzpūšanos, vemšanu, caureju, palpējamu vēdera masu un aizkaitināmību. [ 39 ] Fiziskās apskates laikā bieži tiek atklāta dehidratācija, hipotermija un elpošanas distress, tāpēc ārstam apendicīta diagnoze ir maz ticama. Pirmsskolas vecuma bērniem līdz 3 gadu vecumam parasti ir vemšana, sāpes vēderā, pārsvarā difūzs drudzis, caureja, apgrūtināta staigāšana un labās cirkšņa stīvums. [ 40 ] Taisnās zarnas izmeklējumā var atklāt vēdera uzpūšanos, rigiditāti vai masu. [ 41 ] Bērniem no 5 gadu vecuma biežāk ir klasiski simptomi, tostarp migrējošas sāpes vēderā, anoreksija, slikta dūša un vemšana. Klīniskajā izmeklēšanā tiek atklāts drudzis un tahikardija, pavājinātas zarnu skaņas un jutīgums labajā apakšējā kvadrantā, kas palielina diagnozes iespējamību šajā vecuma grupā.[ 42 ] Akūta apendicīta izpausmes maziem bērniem parasti ir netipiskas, ar pārklājošiem simptomiem, kas atdarina citas sistēmiskas slimības, bieži novedot pie nepareizas diagnozes un komplikācijām, kas savukārt izraisa saslimstību. Turklāt jaunāks vecums ir labi zināms riska faktors nelabvēlīgiem iznākumiem sarežģīta apendicīta dēļ.[ 43 ]

Tipiskas apendicīta izpausmes pieaugušajiem ir migrējošas sāpes labajā gūžas kaula bedrītē, anoreksija, slikta dūša ar vai bez vemšanas, drudzis un lokalizēts rigiditāte/vispārēja rigiditāte.[ 44 ],[ 45 ] Klasiskā simptomu secība ietver neskaidras nabas sāpes, anoreksiju/sliktu dūšu/pārejošu vemšanu, migrējošas sāpes labajā apakšējā kvadrantā un nedaudz paaugstinātu temperatūru.

Netipiskas apendicīta pazīmes un simptomi

Papildus tipiskajai apendicīta izpausmei var novērot arī netipiskas pazīmes un simptomus. Tie var būt sāpes vēderā kreisajā pusē, kas lokalizējas kreisajā augšējā kvadrantā. Lai gan kreisās puses apendicīts ir relatīvi reti sastopams, sastopams aptuveni 0,02% pieaugušo populācijas, tas biežāk sastopams cilvēkiem ar zarnu malrotāciju vai apgrieztu zarnu.[ 46 ] Apendicīts ir saistīts arī ar caureju kā netipisku izplatīta apendicīta simptomu, īpaši pacientiem ar starpzarnu abscesiem.[ 47 ]

Bērniem simptomi parasti ir neskaidri, apgrūtinot diagnozes noteikšanu, pamatojoties uz anamnēzi un izmeklējumiem. Netipiskas apendicīta izpausmes bērniem var ietvert sāpes un jutīgumu visā labajā sānā, kas stiepjas no labā augšējā kvadranta līdz labajai iegurņa bedrei. Tas var būt saistīts ar aklo zarnu nolaišanās apstāšanos, kad aklo zarna atrodas subhepatiskā stāvoklī.[ 48 ] Pieaugušiem vīriešiem var būt netipiski apendicīta simptomi, piemēram, stipras sāpes labajā pusē, kas vēlāk pārvēršas par vieglām, difūzām sāpēm vēderā. Turpretī sievietēm var būt uroģenitālās sistēmas sūdzības, piemēram, jutīgums augšstilbā ar veidojumu un caureju.[ 49 ],[ 50 ] Gados vecākiem cilvēkiem apendicīts var izpausties netipiski kā iesprostota cirkšņa trūce ar nespecifiskiem simptomiem.[ 51 ]

Grūtniecēm biežāk rodas netipiskas sūdzības, piemēram, gastroezofageāls reflukss, nespēks, sāpes iegurnī, diskomforts epigastrijā, gremošanas traucējumi, vēdera uzpūšanās, dizūrija un izmaiņas zarnu darbībā.[ 52 ] Turklāt fiziskās apskates rezultāti ir sarežģīti un patoloģiski, jo vēders ir izpleties, palielinot attālumu starp iekaisušo apendiksu un vēderplēvi, kā rezultātā tiek maskēts stingrums un samazināts jutīgums. Grūtniecības beigās apendikss var kraniāli pārvietoties vēdera augšdaļā palielinātas dzemdes dēļ, kā rezultātā rodas reversās zarnas sāpes.[ 53 ] Tomēr neatkarīgi no gestācijas vecuma reversās zarnas sāpes joprojām ir visbiežākā akūta apendicīta klīniskā izpausme grūtniecības laikā. [ 54 ] Leikocitoze var nebūt uzticams akūta apendicīta indikators grūtniecēm fizioloģiskās leikocitozes dēļ grūtniecības laikā. Pētījumi liecina, ka grūtniecēm apendicīta sastopamība ir retāka nekā sievietēm, kas nav grūtnieces. Tomēr otrajā trimestrī pastāv lielāks akūta apendicīta attīstības risks. [ 55 ]

Komplikācijas un sekas

Ar akūtu apendicītu saistītā dominējošā mikrobu flora ir E. coli, Kleibciella, Proteus un Bacteroides (Altemeier 1938 [ 56 ]; Leigh 1974 [ 57 ]; Bennion 1990 [ 58 ]; Blewett 1995 [ 59 ]). Šie mikrobi var izraisīt pēcoperācijas infekciju atkarībā no apendicīta iekaisuma pakāpes, ķirurģiskās tehnikas un operācijas ilguma. [ 60 ]

Apendiksa perforācija

Apendicīta perforācija ir saistīta ar paaugstinātu saslimstību un mirstību, salīdzinot ar neperforējošu akūtu apendicītu. Mirstības risks akūta, bet negangrēna akūta apendicīta gadījumā ir mazāks par 0,1%, bet gangrēna akūta apendicīta gadījumā risks palielinās līdz 0,6%. No otras puses, perforēta akūta apendicīta gadījumā mirstības līmenis ir augstāks – aptuveni 5%. Tagad ir arvien vairāk pierādījumu, kas liecina, ka perforācija ne vienmēr ir neizbēgama apendicīta obstrukcijas sekas, un arvien vairāk pierādījumu liecina ne tikai par to, ka ne visiem pacientiem ar apendicītu progresēs līdz perforācijai, bet ka slimība pat var bieži izzust.[ 61 ]

Pēcoperācijas brūces infekcija

Pēcoperācijas brūču infekcijas biežumu nosaka intraoperatīvā brūču kontaminācija. Infekcijas biežums svārstās no < 5% vienkārša apendicīta gadījumā līdz 20% perforācijas un gangrēnas gadījumā. Ir pierādīts, ka perioperatīvo antibiotiku lietošana samazina pēcoperācijas brūču infekciju biežumu.

Intraabdominālie vai iegurņa abscesi

Pēcoperācijas periodā, ja vēdera dobums ir stipri piesārņots, var veidoties intraabdominālie vai iegurņa abscesi. Pacientam ir drudzis, un diagnozi var apstiprināt ar ultraskaņas vai datortomogrāfijas skenēšanu. Abscesus var ārstēt radiogrāfiski ar pigtail drenāžu, lai gan iegurņa abscesu gadījumā var būt nepieciešama atvērta vai rektāla drenāža. Ir pierādīts, ka perioperatīvo antibiotiku lietošana samazina abscesu sastopamību.

Peritonīts

Ja apendikss plīst, vēdera dobuma gļotāda (vēderplēve) inficējas ar baktērijām. Šo stāvokli sauc par peritonītu.

Peritonīta simptomi var būt:

• stipras, pastāvīgas sāpes vēderā;
• justies slikti vai būt slimam;
• augsta temperatūra;
• paaugstināts sirdsdarbības ātrums;
• elpas trūkums ar paātrinātu elpošanu;
• vēdera uzpūšanās.

Ja peritonīts netiek ārstēts nekavējoties, tas var izraisīt ilgtermiņa problēmas un pat izraisīt nāvi.

Diagnostika apendicīts

Alvarado skalu var izmantot, lai stratificētu pacientus ar apendicīta simptomiem; skalas ticamība konkrētās pacientu grupās un dažādos punktos joprojām nav skaidra. Alvarado skala ir noderīgs diagnostisks "izslēgšanas" skalas rādītājs ar robežvērtību 5 visām pacientu grupām. Tā ir labi kalibrēta vīriešiem, nekonsekventa bērniem un pārspīlēti prognozē apendicīta iespējamību sievietēm visās riska grupās.[ 62 ]

Alvarado skala ļauj novērtēt risku pacientiem ar sāpēm vēderā, sasaistot apendicīta iespējamību ar ieteikumiem par izrakstīšanu, novērošanu vai operāciju.[ 63 ] Ja apendicīta iespējamība ir vidējā diapazonā, ieteicami papildu izmeklējumi, piemēram, ultraskaņa un datortomogrāfija (DT).[ 64 ] Tomēr attēlveidošanas procedūru laika nobīde, augstās izmaksas un mainīgā pieejamība nozīmē, ka Alvarado skala var būt vērtīgs diagnostikas palīglīdzeklis, ja ir aizdomas, ka apendicīts ir akūtas vēdera sāpes pamatcēlonis, īpaši apstākļos ar ierobežotiem resursiem, kur attēlveidošana nav pieejama.

Lai gan Alvarado skalai trūkst specifiskuma AA diagnozei, robežvērtība <5 ir pietiekami jutīga, lai izslēgtu akūtu apendicītu (99% jutīgums). Tādējādi Alvarado skalu var izmantot, lai samazinātu neatliekamās palīdzības nodaļas uzturēšanās ilgumu un starojuma iedarbību pacientiem ar aizdomām par akūtu apendicītu. To apstiprina plašs retrospektīvs kohortas pētījums, kurā atklājās, ka 100% vīriešu ar Alvarado skalas punktu skaitu 9 vai vairāk un 100% sieviešu ar Alvarado skalas punktu skaitu 10 akūts apendicīts tika apstiprināts ar ķirurģisku patoloģiju. Turpretī 5% vai mazāk sieviešu pacientu ar Alvarado skalas punktu skaitu 2 vai mazāk un 0% vīriešu pacientu ar Alvarado skalas punktu skaitu 1 vai mazāk operācijas laikā tika diagnosticēts akūts apendicīts.[ 65 ]

Tomēr Alvarado skala neatšķir sarežģītu akūtu apendicītu no nekomplicēta gados vecākiem pacientiem un, šķiet, ir mazāk jutīga HIV pozitīviem pacientiem.[ 66 ],[ 67 ]

RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleh apendicīta) skala uzrādīja labāku jutību un specifiskumu nekā Alvarado skala Āzijas un Tuvo Austrumu populācijās. Malik et al. nesen publicēja pirmo pētījumu, kurā tika novērtēta RIPASA skalas lietderība akūta apendicīta prognozēšanā Rietumu populācijā. Ar vērtību 7,5 (rādītājs, kas norāda uz akūtu apendicītu Austrumu populācijā) RIPASA uzrādīja pieņemamu jutību (85,39%), specifiskumu (69,86%), pozitīvu paredzamo vērtību (84,06%), negatīvu paredzamo vērtību (72,86%) un diagnostisko precizitāti (80%) Īrijas pacientiem ar aizdomām par AA un bija precīzāka nekā Alvarado skala.[ 68 ]

Pieaugušo apendicīta skala (AAS) pacientus iedala trīs grupās: augsts, vidējs un zems akūta apendicīta attīstības risks. Ir pierādīts, ka šis skalas rādītājs ir uzticams instruments pacientu stratifikācijai selektīvai attēldiagnostikai, kā rezultātā ir zems negatīvu apendektomiju līmenis. Prospektīvā pētījumā, kurā piedalījās 829 pieaugušie ar klīniskām aizdomām par akūtu apendicītu, 58% pacientu ar histoloģiski apstiprinātu akūtu apendicītu bija vismaz 16 punktu vērtējums, un viņi tika klasificēti kā augstas varbūtības grupa ar 93% specifiskumu. Pacienti ar punktu skaitu zem 11 tika klasificēti kā pacienti ar zemu akūta apendicīta varbūtību. Tikai 4% pacientu ar akūtu apendicītu bija punktu skaits zem 11, un nevienam no viņiem nebija akūta apendicīta komplikāciju. Turpretī 54% pacientu bez AA bija punktu skaits zem 11. Laukums zem ROC līknes bija ievērojami lielāks ar jauno punktu skaitu 0,882, salīdzinot ar Alvarado punktu skaita AUC 0,790 un AIR 0,810.[ 69 ]

Alvarado skalas rādītājs grūtniecēm var būt augstāks augstāku leikocītu vērtību un sliktas dūšas un vemšanas biežuma dēļ, īpaši pirmajā trimestrī, kā rezultātā precizitāte ir zemāka salīdzinājumā ar populāciju, kas nav grūtnieces. Pētījumi liecina, ka Alvarado skalas jutīgums (robežvērtība 7 punkti) grūtniecēm ir 78,9% un specifiskums 80,0%.[ 70 ],[ 71 ] RIPASA skalas specifiskums (robežvērtība 7,5 punkti) ir 96%, bet tas ir jāpārbauda lielākos pētījumos. Nav pētījumu par Alvarado skalas rādītāju, kas varētu atšķirt nesarežģītu un sarežģītu AA grūtniecības laikā.

Klasisku simptomu un pazīmju klātbūtnē diagnoze tiek noteikta klīniski. Šādiem pacientiem laparotomijas atlikšana papildu instrumentālo pētījumu dēļ tikai palielina perforācijas un sekojošu komplikāciju iespējamību. Pacientiem ar netipiskiem vai apšaubāmiem datiem instrumentālie pētījumi jāveic nekavējoties.

Ar kontrastu pastiprināta datortomogrāfija (DT) nodrošina pietiekamu precizitāti apendicīta diagnosticēšanā un var pārbaudīt arī citus akūta vēdera sāpju cēloņus. Pakāpenisku kompresijas ultraskaņu parasti var veikt ātrāk nekā DT, taču pētījumu dažreiz ierobežo gāzu klātbūtne zarnās, un tas ir mazāk informatīvs neapendiksālu sāpju cēloņu diferenciāldiagnozē. Šo pētījumu izmantošana ir samazinājusi negatīvu laparotomiju procentuālo daļu.

Diagnozei var izmantot laparoskopiju; pētījums ir īpaši noderīgs sievietēm ar neizskaidrojamām sāpēm vēdera lejasdaļā. Laboratoriskie izmeklējumi parasti uzrāda leikocitozi (12 000–15 000/μl), taču šīs atradnes ir ļoti mainīgas; leikocītu skaitu nevajadzētu izmantot kā kritēriju apendicīta izslēgšanai.

Neatliekamās palīdzības nodaļas ārstam jāatturas no jebkādu pretsāpju līdzekļu izrakstīšanas pacientam, kamēr pacientu nav apskatījis ķirurgs. Pretsāpju līdzekļi var maskēt vēderplēves simptomus un izraisīt diagnozes aizkavēšanos vai pat apendiksa plīsumu.

Laboratorijas testi

Laboratoriskie mērījumi, tostarp kopējais leikocītu (LEK) skaits, neitrofilu procentuālais daudzums un C-reaktīvā proteīna (CRP) koncentrācija, ir būtiski, lai turpinātu diagnostikas izmeklējumus pacientiem ar aizdomām par akūtu apendicītu.[ 72 ] Klasiski ir paaugstināts leikocītu (LEK) skaits ar vai bez nobīdes pa kreisi vai bandēmijas, bet līdz pat trešdaļai pacientu ar akūtu apendicītu ir normāls LEK skaits. Ketonvielas bieži tiek konstatētas urīnā, un C-reaktīvā proteīna līmenis var būt paaugstināts. Normālu LEK un CRP rezultātu kombinācijai ir 98% specifiskums akūta apendicīta izslēgšanai. Turklāt LEK un CRP rezultātiem ir pozitīva paredzamā vērtība, lai diferencētu neiekaisušu, nekomplicētu un sarežģītu apendicītu. Gan CRP, gan LEK līmeņa paaugstināšanās korelē ar ievērojami palielinātu sarežģīta apendicīta iespējamību. Apendicīta attīstības iespējamība pacientam ar normālām LEK un CRP vērtībām ir ārkārtīgi zema. [ 73 ] Leikocītu skaits 10 000 šūnu/mm^3 ir diezgan paredzams pacientiem ar akūtu apendicītu; tomēr pacientiem ar sarežģītu apendicītu šis līmenis būs paaugstināts. Attiecīgi leikocītu skaits, kas vienāds ar vai lielāks par 17 000 šūnām/mm^3, ir saistīts ar akūta apendicīta komplikācijām, tostarp perforētu un gangrenozu apendicītu.

Vizualizācija

Apendicīts tradicionāli ir klīniska diagnoze. Tomēr diagnostikas soļu vadīšanai tiek izmantotas vairākas attēlveidošanas metodes, tostarp vēdera dobuma datortomogrāfija, ultraskaņa un magnētiskās rezonanses attēlveidošana.

Datortomogrāfija

Vēdera dobuma datortomogrāfijas (DT) precizitāte apendicīta diagnostikā ir >95%, un tā tiek izmantota arvien vairāk. DT kritēriji apendicīta noteikšanai ietver palielinātu apendicītu (>6 mm diametrā), sabiezējušu apendicīta sienu (>2 mm), periapendikulāru tauku uzkrāšanos, apendicīta sienas pastiprināšanos un apendicīta klātbūtni (aptuveni 25% pacientu). Apendicīta gadījumā gaiss vai kontrastviela lūmenā ir neparasti redzama lūmena paplašināšanās un iespējamās obstrukcijas dēļ vairumā apendicīta gadījumu. Apendicīta vizualizācijas nespēja neizslēdz apendicītu. Ultraskaņa ir mazāk jutīga un specifiska nekā DT, taču tā var būt noderīga, lai izvairītos no jonizējošā starojuma bērniem un grūtniecēm. MRI var būt noderīga arī grūtniecēm ar aizdomām par apendicītu un neskaidru ultraskaņas rezultātu. Klasiski labākais veids, kā diagnosticēt akūtu apendicītu, ir laba anamnēze un rūpīga fiziskā apskate, ko veic pieredzējis ķirurgs; tomēr DT skenēšanu ir ļoti viegli veikt neatliekamās palīdzības nodaļā. Ir kļuvusi par ierastu praksi galvenokārt paļauties uz DT skenēšanu, lai diagnosticētu akūtu apendicītu. Reizēm apendikulīti tiek atklāti nejauši ikdienas rentgena vai datortomogrāfijas laikā.

Datortomogrāfijas skenēšanā redzama iekaisuma masa labajā gūžas kaula bedrē, ko izraisa akūts apendicīts.

Galvenā problēma, veicot vēdera dobuma un iegurņa datortomogrāfiju, ir starojuma iedarbība; tomēr vidējā starojuma iedarbība no tipiskas datortomogrāfijas nepārsniegs 4 mSv, kas ir nedaudz augstāka par fona starojumu, kas ir gandrīz 3 mSv. Neskatoties uz augstāku datortomogrāfijas attēlu izšķirtspēju, kas iegūti ar maksimālo starojuma devu 4 mSv, zemākas devas neietekmēs klīniskos rezultātus. Turklāt pacientiem ar aizdomām par akūtu apendicītu vēdera dobuma un iegurņa datortomogrāfija ar intravenozu kontrastvielu jāierobežo līdz pieņemamam glomerulārās filtrācijas ātrumam (GFĀ) 30 ml/min vai lielākam. Šiem pacientiem ir lielāks apendicīta attīstības risks nekā vispārējā populācijā. Šiem pacientiem jāapsver profilaktiska apendektomija. Pētījumi arī liecina, ka apendikulītu sastopamība apendektomijas paraugos, kas veikti akūta apendicīta gadījumā, svārstās no 10% līdz 30% [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ultraskaņas ehogrāfija

Vēdera dobuma ultraskaņa ir plaši izmantota un pieejama sākotnējā pacientu ar akūtām sāpēm vēderā novērtēšanas metode. Apendicīta izslēgšanai tiek izmantots specifisks saspiežamības indekss, kas mazāks par 5 mm. Turpretī noteiktas atradnes, tostarp anteroposterior diametrs, kas lielāks par 6 mm, apendikulīti un patoloģiski palielināta periapendiālo audu ehogenitāte, liecina par akūtu apendicītu. Galvenās bažas par vēdera dobuma ultraskaņas izmantošanu, lai novērtētu iespējamu akūta apendicīta diagnozi, ir sonogrāfijas raksturīgie ierobežojumi pacientiem ar aptaukošanos un operatora atkarība no pazīmēm. Turklāt pakāpeniska kompresija ir grūti panesama pacientiem ar peritonīta komplikācijām.[ 77 ]

MRI

Neskatoties uz MRI augsto jutību un specifiskumu akūta apendicīta noteikšanā, vēdera dobuma MRI veikšanai ir ievērojamas problēmas. Vēdera dobuma MRI veikšana ir ne tikai dārga, bet arī prasa augsta līmeņa zināšanas, lai interpretētu rezultātus. Tāpēc tās indikācijas lielā mērā aprobežojas ar īpašām pacientu grupām, tostarp grūtniecēm, kurām ir nepieņemami augsts starojuma iedarbības risks. [ 78 ]

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnoze ietver Krona ileītu, mezenteriālu adenītu, cekālā divertikula iekaisumu, Mittelschmerz sindromu, salpingītu, olnīcu cistas plīsumu, ārpusdzemdes grūtniecību, olvadu un olnīcu abscesu, muskuļu un skeleta sistēmas slimības, endometriozi, iegurņa iekaisuma slimību, gastroenterītu, labās puses kolītu, nieru koliku, nierakmeņus, kairinātu zarnu slimību, sēklinieku sagriešanos, olnīcu sagriešanos, apaļo saišu sindromu, epididimītu un citas neizteiksmīgas kuņģa-zarnu trakta problēmas. Lai izslēgtu diferenciāldiagnozes, ir nepieciešama detalizēta medicīniskā anamnēze un uz problēmu orientēta fiziskā apskate. Attiecīgi nesen pārciesta vīrusu infekcija parasti liecina par akūtu mezenteriālu adenītu un izteiktu jutīgumu, kas pastiprinās ar kakla kustībām transvaginālas izmeklēšanas laikā, kas bieži novērojams iegurņa iekaisuma slimības gadījumā. Viena no sarežģītākajām diferenciāldiagnozēm ir akūta Krona slimība. Lai gan pozitīva Krona slimības anamnēze pagātnē var novērst nevajadzīgas ķirurģiskas procedūras, Krona slimība pirmo reizi var izpausties akūti, atdarinot akūtu apendicītu. Iekaisuša ileuma klātbūtne operācijas laikā rada aizdomas par Krona slimību, kā arī citiem akūta ileīta bakteriāliem cēloņiem, tostarp Yersinia vai Campylobacter ileitis. Vēlamā pieeja ir apendektomija, pat ja nav akūta apendicīta pazīmju. Tomēr pacientiem ar ileīta pazīmēm kopā ar cekālo iekaisumu apendektomija ir kontrindicēta, jo tā vēl vairāk sarežģīs procedūru. [ 79 ]

Prognoze

Ar savlaicīgu ķirurģisku iejaukšanos mirstība ir mazāka par 1%, un atveseļošanās parasti ir ātra un pilnīga. Komplikāciju gadījumā (perforācija un abscesa vai peritonīta attīstība) prognoze ir sliktāka: iespējamas atkārtotas operācijas un ilgstoša atveseļošanās.