Difūzās toksiskās goitras cēloņi

Pašlaik difūzais toksiskais goiters (DTG) tiek uzskatīts par orgānu specifisku autoimūnu slimību. Tā iedzimto raksturu apstiprina fakts, ka ir ģimenes goitera gadījumi, pacientu radinieku asinīs tiek konstatētas vairogdziedzera antivielas, augsta citu autoimūnu slimību biežums ģimenes locekļu vidū ( I tipa cukura diabēts, Adisona slimība, pernicioza anēmija, miastēnija gravis ) un specifisku HLA antigēnu (HLA B8, DR3) klātbūtne. Slimības attīstību bieži provocē emocionāls stress.

Difūzā toksiskā goitera (Greivsa slimības) patoģenēzi izraisa iedzimts defekts, acīmredzot T-limfocītu supresoru deficīts, kas noved pie aizliegto T-limfocītu palīgu klonu mutācijas. Imūnkompetentie T-limfocīti, reaģējot ar vairogdziedzera autoantigēniem, stimulē autoantivielu veidošanos. Imūnprocesu īpatnība difūzā toksiskā goitera gadījumā ir tā, ka autoantivielām ir stimulējoša iedarbība uz šūnām, izraisot dziedzera hiperfunkciju un hipertrofiju, savukārt citās autoimūnās slimībās autoantivielām ir bloķējoša iedarbība vai tās saistās ar antigēnu.

Sensibilizēti B limfocīti atbilstošu antigēnu ietekmē veido specifiskus imūnglobulīnus, kas stimulē vairogdziedzeri un imitē TSH darbību. Tie ir apvienoti ar vispārīgo nosaukumu TSI. Pieņemtais imūnglobulīnu sekrēcijas iemesls ir T-supresoru deficīts vai funkcionālās aktivitātes samazināšanās. TSI nav stingri specifiska difūza toksiska goitera pazīme. Šīs antivielas ir atrodamas pacientiem ar subakūtu tireoidītu, Hašimoto tireoidītu.

Līdztekus TSI antivielām pret tireocītu citoplazmas membrānu receptoru (iespējams, TSH receptoru) pacientiem ar difūzu toksisku goiteru bieži tiek atklātas antivielas pret citiem vairogdziedzera antigēniem (tireoglobulīnu, otro koloīdo komponentu, mikrosomu frakciju, kodola komponentu). Biežāk antivielas pret mikrosomu frakciju tiek atklātas pacientiem, kuri saņēma joda preparātus. Ņemot vērā to, ka tām ir kaitīga ietekme uz vairogdziedzera folikulāro epitēliju, Joda-Basedova sindroma (uz joda bāzes) attīstību var izskaidrot ar ilgstošu joda preparātu lietošanu pacientiem ar difūzu toksisku goiteru vai endēmisku goiteru. Folikulārā epitēlija bojājumi izraisa masīvu vairogdziedzera hormonu pieplūdumu asinsritē un tireotoksikozes klīnisko ainu vai tās saasināšanos pēc iepriekšējas remisijas, lietojot joda preparātus. Joda basedovisms klīniskajā ainā neatšķiras no patiesas Basedova slimības. Joda uzņemšanas izraisīta hipertireoīdisma atšķirīga iezīme ir joda izotopu neesamība vai zema absorbcija vairogdziedzerī.

Iepriekš tika uzskatīts, ka hipertireoze attīstās, palielinoties tireotropīna (TIH) ražošanai. Izrādījās, ka TSH līmenis šajā slimībā nemainās vai biežāk samazinās hipofīzes funkcijas nomākšanas dēļ ar augstu vairogdziedzera hormonu koncentrāciju. Retos gadījumos ir pacienti ar TSH producējošu hipofīzes adenomu, un, lai gan TSH saturs plazmā ir ievērojami paaugstināts, TSH reakcijas uz TRH nav. Dažās slimības formās vienlaikus tiek konstatēts paaugstināts TSH un vairogdziedzera hormonu saturs asinīs. Tiek uzskatīts, ka pastāv tireotrofu daļēja rezistence pret vairogdziedzera hormoniem, kā rezultātā attīstās tireotoksikozes simptomi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patoloģiskā anatomija

Difūzā toksiskā goitera forma tiek klasificēta kā primāra vairogdziedzera hiperplāzija un hipertrofija. Dziedzera virsma ir gluda, šķērsgriezumā tā viela ir blīva, viendabīga struktūra, pelēcīgi rozā krāsā, dažreiz spīdīga vai koloīda. Var būt sastopami sīki, punktveida, bālgani ieslēgumi (limfoīdi infiltrāti), perēkļi vai šķiedru audu slāņi. Histoloģiski izšķir trīs galvenos difūzā toksiskā goitera (Greivsa slimības) variantus:

1. hiperplastiskas izmaiņas apvienojumā ar limfoīdo infiltrāciju;
2. bez limfoīdo infiltrācijas;
3. koloīds proliferējošs goiters ar morfoloģiskām pazīmēm, kas liecina par palielinātu vairogdziedzera epitēlija funkciju.

Pirmais variants ir klasisks. To raksturo pastiprināta vairogdziedzera epitēlija proliferācija ar papilāru izaugumu veidošanos folikulā, kas piešķir tiem zvaigžņveida izskatu. Folikulārais epitēlijs parasti ir zems, cilindrisks vai kubisks. Stromas limfoīdā infiltrācija ir izteikta dažādās pakāpēs un ir fokāla. Ar vāju izpausmi limfoīdo šūnu perēkļi galvenokārt lokalizējas zem kapsulas. Pastāv tieša saistība starp limfoīdās infiltrācijas izpausmes pakāpi un antitireoīdo antivielu titru, kā arī onkocītu-šūnu reakcijas smagumu. Šādos dziedzeros dažreiz tiek novērota fokālā autoimūnā tireoidīta attīstība. Dažos gadījumos tiek novērota difūzā toksiskā goitera (Greivsa slimības) iznākums autoimūnā tireoidītā.

Otrais slimības variants galvenokārt rodas jauniešiem. Īpaši izteikta ir vairogdziedzera epitēlija hiperplāzija. Vairogdziedzera epitēlija proliferāciju pavada mazu folikulu veidošanās, kas izklāti ar cilindrisku un retāk kubisku epitēliju. Lielākā daļa šādu folikulu satur nelielu daudzumu šķidruma, intensīvi resorbētu koloīdu vai arī tā nav. Folikuli atrodas tuvu viens otram. Šī ir tā sauktā parenhimatozā dziedzera struktūras forma.

Koloīdproliferatīvajai strumai, atšķirībā no endēmiskā koloīdā struma, raksturīga pastiprināta folikulārā epitēlija proliferācija, veidojoties vai nu daudziem papilāriem izaugumiem, vai Sandersona spilventiņiem. Folikulārais epitēlijs pārsvarā ir kubisks, ar morfoloģiskām pazīmēm, kas liecina par paaugstinātu funkcionālo aktivitāti. Koloīds folikulu lielākajā daļā ir šķidrs, intensīvi resorbējas.

Difūzā toksiskā goitera (Greivsa slimības) recidīva gadījumā vairogdziedzera struktūra bieži atkārto pirmo reizi izņemto vairogdziedzera audu struktūru, taču tajā bieži novēro subkapsulāru un intersticiālu fibrozi un tieksmi uz mezgliņu veidošanos.

Pēdējos gados ir palielinājies primāro vairogdziedzera vēža gadījumu skaits, kas saistīti ar difūzu toksisku goiteru (Greivsa slimību). Tie parasti ir mikrovēži, pārsvarā ļoti diferencēti: papilāri, piemēram, Greiema adenokarcinoma, folikulāri vai jaukti, kuru izņemšana parasti noved pie atveseļošanās. Šajos gadījumos mēs neesam novērojuši recidīvus vai metastāzes.

Personām ar difūzu toksisku goiteru (Greivsa slimību), kuras mirušas no sirds mazspējas, sirds ir mēreni palielināta ar priekškambaru paplašināšanos un vieglu abu kambaru hipertrofiju un paplašināšanos. Kreisā kambara miokardā tiek konstatēti nekrozes un fibrozes perēkļi. Bieži tiek atzīmēta aizkrūtes dziedzera, kakla limfmezglu un pat mandeļu palielināšanās. Aknās attīstās taukainā distrofija. Kaulos dažreiz ir palielināta osteoklastu aktivitāte ar kaulu rezorbciju. Tireotoksiskai miopātijai raksturīga skeleta muskuļu atrofija ar tauku infiltrāciju.