Goodpasture sindroms un nieru bojājumi

Gudpāstūra sindroms, ko izraisa specifisku antivielu klātbūtne pret glomerulu kapilāru un/vai alveolu bazālo membrānu, izpaužas kā plaušu asiņošana un strauji progresējošs glomerulonefrīts.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloģija

Gudpāstera sindromu pirmo reizi aprakstīja E. V. Gudpāsters 1919. gadā, kad zēns nomira gripas epidēmijas laikā, un zēns cieta no smagas plaušu asiņošanas un akūtas nieru mazspējas.

Gudpāsture sindroma sastopamība Eiropā nepārsniedz 1 gadījumu uz 2 000 000 iedzīvotāju. Gudpāsture sindroma īpatsvars starp visiem glomerulonefrīta veidiem ir 1–5%, un ekstrakapilārā glomerulonefrīta ar pusmēnešiem cēloņu struktūrā — 10–20%. Lai gan slimība ir plaši izplatīta, tā visbiežāk attīstās baltās rases pārstāvjiem. Gudpāsture sindroms var rasties jebkura vecuma cilvēkiem. Pirmais slimības maksimums ir vērojams 20–30 gadu vecumā, un galvenokārt no tā cieš vīrieši, kuriem ir gan nieru, gan plaušu bojājumu pazīmes. Otrais slimības vilnis rodas vecumā virs 50–60 gadiem, un vīrieši un sievietes saslimst ar vienādu biežumu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cēloņi Goodpasture sindroms

Gudpāstera sindroma cēloņi nav zināmi.

• Gudpāstera sindroma attīstība ir saistīta ar vīrusu infekciju, jo īpaši ar A2 gripas vīrusu.
• Vides faktori, iespējams, spēlē lomu kā slimības attīstības ierosinātāji: ir ziņojumi par Gudpāsture sindroma rašanos pēc saskares ar benzīnu, organiskajiem šķīdinātājiem un noteiktu zāļu (penicilamīna) lietošanas. Neatkarīgi no vides faktoru lomas autoimūnā procesa attīstībā, tiem ir nozīme plaušu bojājumu rašanās procesā: ir zināms, ka plaušu asiņošana attīstās galvenokārt smēķētājiem.
• Pēdējo 10 gadu laikā ir bijuši apraksti par Gudpāstera sindroma attīstību pēc triecienviļņu litotripsijas un urīnvada obstrukcijas.
• Antivielu veidošanās mehānismi pret glomerulu kapilāru bazālo membrānu nav zināmi, taču ģenētiska predispozīcija varētu veicināt to veidošanos. Ir konstatēta saikne starp Gudpāsture sindroma attīstību un HLA DR klases antigēniem (HLA-DR15 un HLA-DR4).

Gudpāstūra sindroms ir klasisks autoimūnas slimības piemērs ar antivielu attīstības mehānismu. Antivielām pret glomerulu kapilāru bazālo membrānu ir galvenā loma patoģenēzē.

• Šo antivielu mērķis ir glomerulu bazālās membrānas IV tipa kolagēna 3. ķēdes nekolagēnais domēns (Goodpasture antigēns, NCI 3IV).
  • IV tipa kolagēns ir atrodams tikai bazālajās membrānās. Ir zināms, ka tas sastāv no 6 veidu ķēdēm: a1-a6. Vairumā dažādu orgānu bazālajās membrānās dominē a1 un a2 ķēdes, savukārt glomerulu bazālajā membrānā _{ir ķēdes a3,} a4 _un a5. Katra IV tipa kolagēna ķēde sastāv no centrālā kolagēna domēna, N-termināla kolagēna reģiona (7S domēns) un nekolagēna C-termināla domēna (NCI domēns). Trīs IV tipa kolagēna α ķēdes veido monomēru struktūru, kas saistās ar saviem NC1 domēniem ar disulfīda saitēm.
  • Gudpāstūra sindroma gadījumā AT antigēni, kas iedarbojas uz glomerulu kapilāru bazālo membrānu, ir vērsti pret IV tipa kolagēna _α3 ķēdes NC1 domēnu (NCI 3IV-AT). Papildus nieru un plaušu bazālajām membrānām šis antigēns ir atrodams arī citās bazālajās membrānās: tīklenes kapilāros, gliemežnīcā un smadzeņu horoidālajā pinumā.
• Antivielu saistīšanās ar glomerulu kapilāru bazālo membrānu ar to mērķiem glomerulu un alveolu membrānās notiek kopā ar komplementa aktivāciju un izraisa smagus audu bojājumus.
• Nesen nefrīta patogenezē, kas saistīts ar antivielām pret glomerulu kapilāru bazālo membrānu, nozīmīga loma tiek piedēvēta arī šūnu imūnmehānismu aktivācijai.

[ 6 ], [ 7 ]

Pathogenesis

Nieru bojājumus Gudpāstera sindromā morfoloģiski attēlo fokālā segmentālā nekrotizējošā glomerulonefrīta attēls.

• Jau agrīnā slimības stadijā glomerulos tiek konstatēta asinsvadu cilpu segmentāla nekroze, masīva leikocītu infiltrācija un glomerulu bazālās membrānas plīsumi.
• Pēc tam notiek intensīva pusmēnešu veidošanās, kas sastāv no kapsulas epitēlija šūnām un makrofāgiem. Svarīga nefrīta, kas saistīts ar antivielām pret glomerulu kapilāru bazālo membrānu Gudpāstera sindromā, atšķirīgā iezīme ir tā, ka visi pusmēneši vienlaikus atrodas vienā un tajā pašā evolūcijas stadijā (epitēlija), atšķirībā no citiem strauji progresējoša glomerulonefrīta variantiem, kuros epitēlija pusmēneši biopsijās ir apvienoti ar šķiedru pusmēnešiem.
• Slimībai progresējot, patoloģiskajā procesā (difūzā glomerulonefrītā) var iesaistīties visi glomeruli ar pilnīgu kapilāro cilpu nekrozi, kas ātri noved pie plaši izplatītas nefrosklerozes un terminālas nieru mazspējas.

Intersticiālas izmaiņas parasti tiek kombinētas ar glomerulārām izmaiņām un tās raksturo intersticija iekaisuma infiltrācija, kas var attīstīties antivielu kaitīgās ietekmes rezultātā uz tubulāro bazālo membrānu rezultātā. Pēc tam attīstās intersticiāla fibroze. Imunofluorescences mikroskopija 60–70% pacientu atklāj lineāra tipa IgG luminiscenci uz glomerulu bazālās membrānas kombinācijā ar komplementa komponenta C3 lineāru luminiscenci. Nefrīts, kas saistīts ar antivielām pret glomerulu kapilāru bazālo membrānu Gudpāstera sindroma gadījumā, saskaņā ar R. Glassock (1997) klasifikāciju tiek klasificēts kā I tipa strauji progresējošs glomerulonefrīts.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi Goodpasture sindroms

Gudpāstures sindroms var sākties ar nespecifisku simptomu parādīšanos (vispārēju vājumu, nespēku, drudzi, artralģiju, svara zudumu), kas ir mazāk izteikti salīdzinājumā ar līdzīgiem simptomiem sistēmiskā vaskulīta gadījumā. Jau slimības sākumā anēmijas pazīmes ir iespējamas pat bez hemoptīzes. Tomēr galvenie Gudpāstures sindroma simptomi ir progresējoša nieru mazspēja strauji progresējoša glomerulonefrīta un plaušu asiņošanas dēļ.

Plaušu bojājumi

Hemoptīze ir pirmais Gudpāsture sindroma simptoms gandrīz 70% pacientu, parasti parādās vairākus mēnešus pirms nieru bojājumu pazīmēm. Pašlaik ir nedaudz samazinājies plaušu asiņošanas biežums, kas, domājams, ir smēķēšanas izplatības samazināšanās sekas. Līdz ar hemoptīzi pacientus traucē elpas trūkums un klepus.

Gudpāstera sindroma gadījumā hemoptīzes smagums nekorelē ar plaušu asiņošanas intensitāti, kas var attīstīties pēkšņi un izraisīt pacienta nāvi dažu stundu laikā. Plaušu asiņošanas gadījumā tiek novērota strauja elpošanas mazspējas attīstība ar pieaugošu aizdusu un cianozi. Plaušu auskultācijas laikā dzirdamas krepitācijas bazālajās daļās, dažreiz bronhiālā elpošana. Gan pastāvīga hemoptēze, gan plaušu asiņošana noved pie posthemorāģiskas dzelzs deficīta anēmijas attīstības. Strauja hemoglobīna satura samazināšanās asinīs pat ar nelielu hemoptēzi ļauj diagnosticēt plaušu asiņošanu. Rentgena izmeklēšanā atklājas fokāli vai difūzi infiltrāti abu plaušu bazālajā un centrālajā daļā, kas parasti atrodas simetriski. Infiltrāti parasti izzūd 48 stundu laikā, bet plaušu bojājumus bieži sarežģī plaušu tūskas vai sekundāras infekcijas attīstība, kas atspoguļojas radiogrāfiskajā attēlā. Pēc akūtas epizodes pārtraukšanas intersticiāla plaušu fibroze parasti neattīstās.

[ 11 ]

Nieru bojājumi

Nieru bojājumi Gudpāstures sindroma gadījumā var būt atsevišķi, bet biežāk tie tiek kombinēti ar plaušu asiņošanu. Pēdējā gadījumā glomerulonefrīta simptomi parādās vairākas nedēļas pēc slimības plaušu debijas. Glomerulonefrīts izpaužas vai nu kā mikrohematūrija ar mērenu proteinūriju, kas nepārsniedz 2-3 g/dienā, vai kā akūts nefrītiskais sindroms. Nefrotiskais sindroms un arteriāla hipertensija Gudpāstures sindroma gadījumā attīstās reti. Vairumā gadījumu slimība nekavējoties iegūst strauji progresējošu gaitu ar oligūriski attīstītu nieru mazspēju nākamo nedēļu laikā pēc pirmo glomerulonefrīta simptomu parādīšanās. Oligūrija Gudpāstures sindroma gadījumā ir nelabvēlīga prognostiska pazīme. Nieru mazspējas progresēšanu šādiem pacientiem izraisa arī plaušu asiņošana ar hipoksiju, anēmiju, hiperhidratāciju un sekundāras infekcijas pievienošanos.

Diagnostika Goodpasture sindroms

Gudpāstera sindroma laboratoriskā diagnostika

Gudpāstera sindroma raksturīgākie laboratoriskie simptomi ir dzelzs deficīta anēmija un siderofāgu klātbūtne krēpās. Laboratoriskie izmeklējumi atklāj arī leikocitozi un ESR palielināšanos.

Gudpāstera sindroma diagnostiskā pazīme ir antivielu noteikšana pret glomerulu kapilāru bazālo membrānu asinīs, izmantojot enzīmu imūnanalīzi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diferenciālā diagnoze

Gudpāstures sindroms galvenokārt jāaizdomājas klīniski: plaušu un nieru iesaistīšanās kombinācija jaunam cilvēkam bez sistēmiskas slimības pazīmēm padara šo diagnozi ļoti ticamu. Grūtības noteikt "Gudpāstures sindroma" diagnozi var rasties, ja nieru iesaistīšanās notiek pirms plaušu iesaistīšanās. Tomēr pat bez plaušu asiņošanas simptomiem strauji progresējoša glomerulonefrīta klātbūtne bez jebkādām sistēmiskas slimības pazīmēm, visticamāk, norāda uz Gudpāstures sindromu. Šo diagnozi apstiprina antivielas pret glomerulu kapilāru bazālo membrānu asinīs un IgG lineāra fluorescence, bieži kombinācijā ar komplementa C3 komponentu uz glomerulu bazālās membrānas nieru biopsijā.

Gudpāsture sindroma diferenciāldiagnoze galvenokārt tiek veikta ar sistēmiskiem vaskulītiem, kuru klīniskajā ainā plaušu-nieru sindroms ieņem centrālo vietu. Plaušu asiņošanas smagums strauji progresējoša glomerulonefrīta gadījumā īpaši satuvina Gudpāsture sindroma un mikroskopiskā poliangiīta klīnisko ainu. Diferenciāldiagnozes grūtības šajās situācijās saasina fakts, ka gandrīz 10% pacientu ar ANCA saistītiem vaskulītiem, no kuriem lielākajai daļai ir beta-ANCA (antivielas pret mieloperoksidāzi), asins serumā cirkulē arī antivielas pret glomerulu kapilāru bazālo membrānu. Šādiem pacientiem slimības gaita vairāk atgādina vaskulītu nekā slimību, kas saistīta ar antivielu klātbūtni pret glomerulu kapilāru bazālo membrānu, ar labāku reakciju uz ārstēšanu.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Prognoze

Ja Gudpāsture sindroms netiek savlaicīgi diagnosticēts, kā rezultātā ārstēšana tiek aizkavēta, pacientu ar Gudpāsture sindromu prognoze ir nelabvēlīga. Šādos gadījumos pacienti mirst no fulminantas plaušu asiņošanas vai strauji attīstošas urēmijas.

Gudpāsture sindroma agrīna ārstēšana, kuras mērķis ir izvadīt no asinīm antivielas pret glomerulu kapilāru bazālo membrānu un nomākt to veidošanos (izmantojot plazmaferēzi kombinācijā ar glikokortikoīdiem un citostatiskiem līdzekļiem), var atvieglot slimības akūto epizodi. Tomēr kreatinīna koncentrācija asinīs, kas diagnozes noteikšanas laikā pārsniedz 600 μmol/l, ir nelabvēlīgs faktors nieru prognozes ziņā pat bez plaušu asiņošanas. Šādiem pacientiem, kā likums, attīstās neatgriezeniska hroniska nieru mazspēja, neskatoties uz aktīvu imūnsupresīvu terapiju.

Gudpāsture sindroma gadījumā ir iespējami agrīni nieru-plaušu sindroma recidīvi, kas attīstās gadījumos, kad galvenās slimības klīniskās pazīmes jau ir nomāktas ar glikokortikoīdiem un imūnsupresīviem līdzekļiem, un antivielu titrs pret glomerulu kapilāru bazālo membrānu asinīs vēl nav normalizējies. Šādiem pacientiem plazmaferēzes sesiju pārtraukšana vai, biežāk, interkurentas infekcijas pievienošana var izraisīt jaunu antivielu titra palielināšanos pret glomerulu kapilāru bazālo membrānu un klīnisko simptomu attīstību. Ir aprakstīti Gudpāsture sindroma paasinājumi pēc atbilstošas pirmās epizodes ārstēšanas, taču tie attīstās ārkārtīgi reti un rodas daudzus gadus pēc slimības sākuma spontāni vai pēc infekcijas. Tā kā šajos gadījumos "Gudpāsture sindroma" diagnoze nerada grūtības, ārstēšana tiek uzsākta agrāk, un iznākums ir labāks nekā slimības pirmajā epizodē.

Neskatoties uz pašreizējo agresīvas imūnsupresīvas terapijas lietošanu, mirstība Gudpāstera sindroma akūtā fāzē svārstās no 10 līdz 40%.

[ 22 ], [ 23 ]