Atklāti urīnpūšļa ievainojumi un traumas

Informācija par atvērto (iekļūstošo brūču) urīnpūšļa traumu biežumu ir diezgan pretrunīga. Pēc dažādu autoru domām, atvērti urīnpūšļa ievainojumi un traumas rodas 0,3–26 % ievainoto un ievainoto. Lielā Tēvijas kara laikā atvērti urīnpūšļa ievainojumi (brūces) radās 6,4 % iegurņa rajonā ievainoto, 24,1 % vēderā un 19,3 % karavīru ar uroģenitālā trakta ievainojumiem.

Intraperitoneālas brūces veidoja 27,2% no visām urīnpūšļa brūcēm, no kurām tikai 13,8% bija izolētas. Visbiežāk intraperitoneālas brūces tika kombinētas ar zarnu traumām. Ekstraperitoneālas brūces tika reģistrētas 72,8% gadījumu, no kuriem 32,8% bija izolētas.

Nav precīzu datu par kombinēto šāvienu brūču skaitu urīnpūslī kaujas operāciju laikā mūsdienu vietējos militāros konfliktos, jo statistikas pārskatos tās galvenokārt tiek ņemtas vērā vēdera brūču grupā, un tās bieži netiek diagnosticētas. Tomēr, pēc dažu autoru domām, šī rādītāja pieaugums ir skaidri redzams, attīstoties militārajam aprīkojumam, ieročiem un medicīniskās evakuācijas pasākumu līmenim. Urīnpūšļa brūces tiek klasificētas kā smagas traumas.

Faktori, kas nosaka kombinēto urīnpūšļa traumu smagumu:

• traumas veids (lode, šrapnelis, mīnas sprādzienbīstama brūce);
• uroģenitālā orgāna funkcionālais stāvoklis traumas brīdī (piemēram, urīnpūšļa piepildīšanas pakāpe ar urīnu);
• traumas raksturs (intraperitoneāli vai ekstraperitoneāli);
• ievainojošas šāviņa caurbraukšanas secība caur audiem un orgāniem;
• saistītās traumas un slimības.

Pēc būtības kombinētie urīnpūšļa ievainojumi var būt vienreizēji vai vairāki.

Galvenās grupas ar dažādiem uroģenitālā orgānu traumu veidiem.

• prostata;
• aizmugurējā urīnizvadkanāla;
• urīnvadi;
• dzimumorgāni;
• citu vēdera dobuma un iegurņa orgānu (tievās zarnas, taisnās zarnas) traumas
• citu anatomisko apgabalu orgāni (galva, mugurkauls, kakls, krūtis, vēders, ekstremitātes).

Taisnās zarnas un urīnpūšļa šāvienu brūces attiecībā pret vēderplēvi tiek iedalītas intraperitoneālās un ekstraperitoneālās traumās vai abu kombinācijā (jauktās).

Šāvienu brūču veidi urīnpūslī pēc smaguma pakāpes:

• ārkārtīgi smags:
• smags;
• mērens;
• plaušas.

Bojājumu veidi atkarībā no brūces kanāla atrašanās vietas:

• pieskares;
• cauri;
• akls.

Urīnpūšļa traumu lokalizācija:

• priekšējā siena;
• aizmugurējā siena;
• sānu siena;
• veržuška;
• apakšā;
• urīnpūšļa kakls;
• urīnpūšļa trīsstūris.

Komplikāciju klātbūtnē:

• Sarežģīts:
  • šoks;
  • asins zudums;
  • peritonīts;
  • urīnceļu infiltrācija;
  • urīnceļu flegmona;
  • urosepsi.
• Vienkārši.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kas izraisa atvērta urīnpūšļa traumas un ievainojumus?

Atvērtu traumu un urīnpūšļa traumu mehānisms

Miera laikā biežāk sastopamas dūriena un griezuma traumas, tostarp tādas, kas radušās no urīnpūšļa brūcēm no iegurņa kaulu lūzumu fragmentiem, un netīšas traumas ķirurģisku iejaukšanos laikā (herniotomija, īpaši ar slīdošu trūci, kas satur urīnpūšļa sienu, dzemdniecības un ginekoloģiskās operācijas, taisnās zarnas ekstirpācija). Kara laikā urīnpūšļa atklātas traumas galvenokārt ir šāvieni - lodes vai šrapneļa.

Ievainojot mūsdienīgus ātrgaitas ievainošanas elementus ar augstu kinētisko enerģiju, papildus tiešajam triecienam ir iespējami netieši bojājumi ievainojošas šāviņa sānu trieciena un pagaidu pulsējošās dobuma spiediena dēļ.

Atklātu ievainojumu un urīnpūšļa traumu patoloģiskā anatomija

Patoloģiskās izmaiņas ir atkarīgas no ievainojošas šāviņa kalibra, konstrukcijas, masas un ātruma, enerģijas pārneses rakstura (tieša un netieša darbība), urīnpūšļa piepildījuma pakāpes, audu attāluma no brūces kanāla un citiem faktoriem. Brūces kanāls mūsdienu traumās reti ir taisnstūrveida ievainojošas šāviņas nestabilā lidojuma dēļ audos: audu pārvietošanās, kanāla saspiešanas ar hematomu, tūskas, urīna infiltrācijas dēļ.

Brūces kanāla zonā dominē nekrotiskas un destruktīvas izmaiņas. Dažas stundas pēc traumas apkārtējos audos rodas traumatiska tūska, pasliktinot mikrocirkulāciju, kas kopā ar urīna infiltrāciju veicina sekundāras nekrozes un strutainu komplikāciju attīstību.

Patoloģiskas izmaiņas atklātu traumu gadījumā (atšķirībā no slēgtām) ir vēl smagākas plašu kaulu un mīksto audu bojājumu, urīnpūšļa un taisnās zarnas vai citu zarnu daļu brūču kombinācijas, audu infekcijas, tostarp anaerobās floras, dēļ no traumas brīža. Tas noved pie peritonīta, iegurņa flegmonas, osteomielīta agrīnas attīstības ar vāju tieksmi ierobežot iekaisuma procesu.

Šaujamieroču ar ātrdarbīgiem ievainojošiem šāviņiem lietošana ir radījusi dažas traumu īpatnības. Intraperitoneālas un jauktas brūces veido 50% no visām urīnpūšļa brūcēm. Ir palielinājies smaga šoka un masīva asins zuduma biežums. Vairāki plaši iegurņa orgānu bojājumi, spēcīgs asins zudums vairāk nekā 85% ievainoto izraisa traumatisku šoku.

Uzskaitītās mūsdienu urīnpūšļa traumu pazīmes ir ievērojami sarežģījušas diagnostiku, palielinājušas ķirurģisko iejaukšanos apjomu un darbietilpību, padarījušas tās vitāli svarīgas un vienlaikus aizkavējušas operācijas veikšanas iespēju reanimācijas un pretšoka pasākumu nepieciešamības dēļ.

Atklātu traumu un urīnpūšļa traumas simptomi

Atvērtu urīnpūšļa traumu galvenie simptomi ir līdzīgi slēgtu traumu simptomiem. Visuzticamākais simptoms, kas raksturīgs visu urīnceļu atvērtiem ievainojumiem, ir urīna izdalīšanās no brūces. Hematūrija tiek konstatēta gandrīz 95% gadījumu.

Urīnpūšļa traumas simptomi pirmajās stundās pēc traumas sastāv no vispārīgām pazīmēm, vēdera dobuma orgānu, iegurņa kaulu un urīnpūšļa bojājumu simptomiem. Visbiežāk sastopamās vispārīgās pazīmes ir kolapss un šoks. Gandrīz 40% cietušo nonāk kvalificētas palīdzības stadijā trešās pakāpes šoka vai termināla stāvokļa gadījumā.

Ar vēdera dobuma orgānu bojājumiem saistītie simptomi ir sāpes visā vēderā, priekšējās vēdera sienas muskuļu sasprindzinājums, asas sāpes palpācijas laikā, blāvums vēdera slīpajās zonās perkusijas laikā un taisnās zarnas priekšējās sienas pārkaršanās digitālās izmeklēšanas laikā.

Attīstoties vēdera dobuma simptomiem, priekšējās vēdera sienas sasprindzinājumu nomaina vēdera uzpūšanās, izkārnījumu un gāzu aizture, kā arī vemšana. Peritonīts kombinētu zarnu traumu gadījumā rodas agri un tam ir izteikti simptomi, tāpēc urīnpūšļa traumas simptomi bieži vien netiek pamanīti, un trauma tiek diagnosticēta tikai operācijas laikā. Kombinētu urīnpūšļa un taisnās zarnas traumu norāda gāzu un izkārnījumu izdalīšanās ar urīnu.

Urīnpūšļa traumas simptomi ir urīna aizture, bieža, sāpīga vēlme urinēt ar neliela daudzuma vai dažu pilienu asiņaina urīna izdalīšanos, ja pēc ilga pārtraukuma starp urinācijām nav noteiktu urīnpūšļa kontūru: hematūrija ar nepārtrauktu urinēšanu un urīna noplūdi no brūces. Uzskaitītās urīnpūšļa traumas klīniskās pazīmes dažiem ievainotajiem netiek atklātas pirmajās stundās vai arī tās izlīdzinās šoka un asins zuduma izpausmēs.

Kombinētās urīnpūšļa un zarnu intraperitoneālās brūcēs sāpes, kas izplatās pa visu vēderu, un peritoneālā kairinājuma simptomi tiek konstatēti tikai 65% ievainoto. Peritoneālie simptomi tiek konstatēti ar tādu pašu biežumu ekstraperitoneālās brūcēs, kas apvienotas ar iegurņa kaulu bojājumiem, tāpēc ekstraperitoneālu un intraperitoneālu brūču diferenciāldiagnostika praktiski nav iespējama bez īpašām pētījumu metodēm.

Hematūrija, urīnceļu disfunkcija un urīna noplūde no brūces tiek konstatēta atsevišķi vai dažādās kombinācijās 75% ievainoto, tostarp gandrīz visiem ar ekstraperitoneālām vai jauktām brūcēm, 60% ar intraperitoneālām brūcēm un 50% ar urīnpūšļa sasitumiem.

Smagos kombinētos ievainojumos klīniskajā attēlā dominēja traumatiska vai hemorāģiska šoka pazīmes, iekšējas asiņošanas simptomi un vēdera dobuma orgānu, iegurņa kaulu un citu orgānu bojājumi, maskējot urīnpūšļa bojājumu klīniskās izpausmes.

Atklātu traumu un urīnpūšļa traumu komplikācijas

Pēc kvalificētas ārstēšanas komplikācijas rodas reti. Tās ir urīnceļu infekcijas, abscesi, peritonīts. Urīnpūšļa kakla traumu gadījumā ir iespējama urīna nesaturēšana.

[ 4 ], [ 5 ]

Atklātu traumu un urīnpūšļa traumu diagnostika

Urpūšļa dūrienu un grieztu brūču diagnostika būtiski neatšķiras no slēgtu traumu diagnostikas. Šautu brūču gadījumā instrumentālo un radioloģisko diagnostikas metožu izmantošanu ierobežo ķirurģiskās aprūpes sniegšanas apstākļi kaujas laukā, stāvokļa smagums un nepieciešamība diezgan bieži veikt ķirurģiskas operācijas svarīgu indikāciju (iekšējas asiņošanas u. c.) gadījumā.

Šajā sakarā galvenā diagnostikas metode Lielā Tēvijas kara laikā bija urīnpūšļa kateterizācija, kas tika veikta 30,5% ievainoto ar intraperitoneālām un 43,9% - ekstraperitoneālām urīnpūšļa brūcēm. Šī metode nedaudz biežāk (55% upuru) tiek izmantota mūsdienu lokālajos karos. Kateterizācija ir informatīva 75% novērojumu par tās lietošanu.

Ja caur katetru nav iespējams iegūt urīnu (kad katetra knābis iekļūst vēdera dobumā), nedrīkst mēģināt skalot katetru un urīnpūsli: skalošanas šķidrums palielinās vēdera dobuma piesārņojumu kombinācijā ar zarnu bojājumiem, neieviešot būtisku skaidrību diagnozē.

Brūces atrašanās vieta, brūces kanāla gaita, brūces izdalījumu raksturs un makrohematūrija ļauj mums jau sākotnējās izmeklēšanas laikā aizdomām par urīnpūšļa bojājumu. Indigo karmīna intravenoza ievadīšana, kas iekrāso urīnu zilā krāsā, ļauj mums apstiprināt urīna izdalīšanos no brūces.

Atvērta urīnpūšļa traumu diagnostikas metodes būtiski neatšķiras no metodēm, ko izmanto slēgta urīnpūšļa traumu diagnosticēšanai.

Vadošā loma pieder staru diagnostikas metodēm, kas ļauj pārbaudīt urīnpūšļa bojājumus un noteikt to raksturu. Galvenā metode, kas ļauj apstiprināt urīnpūšļa bojājumus, ir augšupejošā (retrogrāda) cistogrāfija. Tās veikšanas indikācijas un veikšanas tehnika ir aprakstīta sadaļā, kas veltīta slēgtiem urīnpūšļa bojājumiem.

Vēl viena pieejama un ļoti uzticama metode vēdera dobuma orgānu traumu, tostarp intraperitoneālu urīnpūšļa brūču, diagnosticēšanai ir ultraskaņa un laparocentēze, pārbaudot izvadīto šķidrumu uz asinīm, urīnu, žulti un zarnu saturu. Urīnpūšļa traumu diagnostiku atvieglo metilēnzilā vai indigokarmīna šķīduma ievadīšana tā dobumā un laparocentēzes laikā izvadītā šķidruma iekrāsošana ar tiem.

Laparocentēze ievērojamā skaitā gadījumu ļauj izvairīties no kļūdainām laparotomijām, kas 12% gadījumu Lielā Tēvijas kara laikā militārajos apstākļos noved pie letāliem iznākumiem. Retrogrāda cistogrāfija, ja to veic pareizi, vairumā gadījumu ļauj identificēt urīnpūšļa traumu, novērtēt tās atrašanās vietu un lielumu, noteikt brūces saistību ar vēdera dobumu un urīna noplūdes virzienu. Tajā pašā laikā urīnpūšļa traumu cistogrāfija tiek izmantota tikai 10–16% cietušo. Ekskrēcijas urogrāfija tiek izmantota vēl retāk tās zemā informācijas satura dēļ šoka stāvoklī. Šī metode, tāpat kā cistoskopija, galvenokārt tiek izmantota specializētas uroloģiskās aprūpes stadijā komplikāciju diagnosticēšanai, savukārt kvalificētas ķirurģiskas aprūpes stadijā vairāk nekā 50% urīnpūšļa traumu tiek diagnosticētas laparotomijas laikā.

Savlaicīga iegurņa audu urīna infiltrācijas atpazīšana rada ievērojamas grūtības, jo lokālu reakciju ne vienmēr var noteikt, un vispārēja reakcija nav sastopama vai ir vāji izteikta.

Īpaši grūti ir diagnosticēt urīna noplūdi cietušajiem ar šoku un asins zudumu, tāpēc iegurņa flegmoni attīstās biežāk un ir smagākas.

Tipiski šoka simptomi: pazemināta ķermeņa temperatūra, paātrināts pulss, zems asinsspiediens, vienaldzība pret savu un apkārtējo stāvokli - apvienojumā ar urīna infiltrācijas simptomiem. Pacienti ir nemierīgi, dažreiz eiforiski, sūdzas par sāpēm un smaguma sajūtu iegurņa dziļumos, slāpēm. Tālāka stāvokļa pasliktināšanās, kas notiek 3-5 dienas pēc traumas, izpaužas kā septiska stāvokļa pazīmes un to izraisa urīnceļu flegmona attīstība - galvenā urīnpūšļa ekstraperitoneāla bojājuma komplikācija. Āda ir bāla, pelnu krāsas vai dzelte; nav apetītes; mēle ir sausa, pārklāta ar brūnu aplikumu, ar plaisām.

Audu pastozitāte parādās cirkšņa apvidū, starpenē, augšstilba iekšpusē; šo zonu āda vēlāk iegūst zili violetu vai dzeltenīgu krāsu. Mērķtiecīga izmeklēšana atklāj infiltrātu vai strutainas svītras. Brūces malas ir sausas, granulācija ir ļengana, brūces apakša ir pārklāta ar pelēku pārklājumu. Pulss ir biežs, vājš. Ķermeņa temperatūra ir augsta, ar drebuļiem un spēcīgu svīšanu, kas vēlāk pazeminās līdz normai, attīstoties sepsim organisma nereaģēšanas dēļ. Strutainu komplikāciju rašanos pavada augsta neitrofilo leikocitoze ar nobīdi pa kreisi un toksisku granulāciju, augsts ESR, pieaugoša hipohromā anēmija un hipoproteinēmija.

Iegurņa abscesiem un iegurņa kaulu osteomielītam raksturīga pakāpeniska vispārējā stāvokļa pasliktināšanās, vājums, periodiska temperatūras paaugstināšanās, intoksikācijas pazīmes, progresējoša svara zudums un skeleta muskuļu atrofija, kā arī distrofiskas izmaiņas iekšējos orgānos.

Atvērta urīnpūšļa traumu diagnoze bieži tiek pabeigta tās intraoperatīvās pārskatīšanas laikā.

[ 6 ], [ 7 ]